Abstract
Objective. A helyi érzéstelenítésben történő dupla J stent behelyezés biztonságosságának és megvalósíthatóságának megerősítése, valamint a részletes magyarázat és a dupla J stent behelyezésének megfigyelése hatásának felmérése a férfi betegek fájdalomélményére. Anyag és módszerek. Nyolcvan beleegyező férfit randomizáltak és prospektíven felosztottak az A csoportra, akik megfigyelhették a DJ sztent behelyezését, és a B csoportra, akiket nem figyeltek meg. Minden DJ stent behelyezését vezető urológus végezte az operáló urológiai szobában, fluoroszkópos irányítással vagy anélkül. A beavatkozás végén dokumentálták az életjeleket és a beavatkozás időtartamát, és megkérték a betegeket, hogy amint a sebész elhagyta a műtőt, töltsék ki a 100 mm-es vizuális analóg fájdalomskálát (VAS). Eredmények. A teljes vizsgált csoport átlagéletkora 38,8 év volt; a betegek többségénél elzáródott húgyvezetéki kő miatt DJ stentet helyeztek be, eseménytelen kimenetelű beavatkozással. A beavatkozás utáni szisztolés vérnyomás és az átlagos fájdalom a VAS segítségével statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott az A és B csoport között. A DJ stent behelyezése helyi érzéstelenítésben biztonságos és kivitelezhető eljárás. A DJ-stent behelyezésén átesett betegeknek önmegfigyelést és részletes felvilágosítást ajánlottunk az eljárással kapcsolatos fájdalom és szorongás csökkentése érdekében.
1. Bevezetés
A Double J (DJ) ureterstent behelyezése általános érzéstelenítésben (GA) egyre gyakoribb eljárás urológiai osztályunk mindennapi munkájában. Ráadásul ez a gyakorlat a fekvőbeteg-ágyak rendelkezésre állásának és a személyzet függőségének rovására megy.
A modern cisztoszkópos kettős J ureteri stent behelyezését 1978-ban írták le először, amelyet hagyományosan általános érzéstelenítésben végeztek fekvőbetegeken .
Az, hogy akut körülmények között az eljáráshoz GA-ra támaszkodnak, a személyzet és a rendelkezésre álló erőforrások függvényében késleltetheti a stent behelyezését .
Mellett a GA nem korlátlan és kockázatmentes, különösen elhízottak, idősek vagy kardiovaszkuláris társbetegségben szenvedők esetében. A légúti trauma, duzzanat, hangszalagbénulás, hörgőgörcs, aspiráció és a helytelen intubáció miatti halál mind az endotracheális intubáció bejelentett szövődményei .
Az endourológia területén elért fejlődés ellenére a helyi érzéstelenítésben történő DJ stent behelyezés biztonságosságát és megvalósíthatóságát leíró tanulmányok száma kevés, és nem értékelték a fájdalomélményt .
A zenei figyelemelterelés, a részletes magyarázat és az eljárás megtekintésének koncepciója az endoszkópiák során nem új.
Minimálisan invazív műtétek, például bronchoszkópia, kolonoszkópia, kolposzkópia és cisztoszkópia során a fájdalom és a szorongás csökkentésére használják .
A közelmúltban öt randomizált, kontrollált vizsgálatot publikáltak a cisztoszkópiás eljárást figyelő betegek fájdalomra gyakorolt hatásairól. Soomro és munkatársai, Patel és munkatársai, valamint Clements és munkatársai a fájdalomszint csökkenését figyelték meg abban a betegcsoportban, amelynek megengedték, hogy megnézze az eljárást. Ezekkel az eredményekkel ellentétben Cornel et al. és Kesari et al. nem talált különbséget a fájdalom és a szorongás szintjében a két csoport között .
A fájdalom szubjektív érzés; azonban közvetve mérhető a vizuális analóg skála (VAS) és a vegetatív változások, mint a tachycardia, a magas vérnyomás, a könnyezés és a diaforézis segítségével, amelyek mind a fájdalom vagy a nem megfelelő fájdalomcsillapítás megállapított jelei lehetnek .
A vizsgálat célja a helyi érzéstelenítésben (LA) történő DJ stent behelyezés biztonságosságának és megvalósíthatóságának megerősítése, valamint a DJ stent behelyezés részletes magyarázatának és megfigyelésének hatásának felmérése a férfi betegeknél tapasztalt fájdalom szintjére, a vizuális analóg skála (VAS) és a vitális jelek változásainak (pulzusszám, szisztolés és diasztolés vérnyomás) segítségével a beavatkozás előtt és után.
A VAS egy 100 mm-es vízszintes vonal, amely a fájdalom számszerűsítésére használható 0-10-ig terjedő folyamatos skálán. Könnyen használható és kevés írott nyelvet igényel .
2. Anyagok és módszerek
Ezt a vizsgálatot egy oktató kórház urológiai osztályán végeztük az etikai bizottság jóváhagyását követően.
Fél éven keresztül, 2012 januárjától júliusáig minden 18 év feletti férfi, aki a húgyúti kőbetegségek klinikáján járt, és akinek indikációja volt a DJ behelyezésére (kezelhetetlen vesefájdalom vagy húgyvezetéki kólika, láz és pyuria, közepes vagy súlyos fokú hydronephrosis, 2 cm-nél nagyobb, külső lökéshullámos litotripsia előtti -ESWL- vesekő, valamint húgyúti kő miatti anuria), bekerült ebbe a vizsgálatba.
Kizáró kritériumok voltak a korábbi cisztoszkópia kórelőzménye, húgycsőszűkület klinikai jelei, pszichiátriai betegség, az eljárás vagy a kérdőívek megértésére való képtelenség, hólyagkivezetési elzáródás, sztentcsere, valamint az általános érzéstelenítést kérő beteg.
Minden DJ húgyvezetéki sztentet ideiglenes mérésként helyeztek be, míg a végleges kezelésre várva 4-6 héttel később, a műtő rendelkezésre állásának megfelelően.
A nyolcvan, beleegyezően nyilatkozó vizsgálati személyt sorsolással randomizálták, hogy megfigyelhessék vagy ne figyeljék a DJ sztent behelyezését.
A csoportjukat az A csoportba (azok a betegek, akik megtekinthették a beavatkozást) és a B csoportba (azok a betegek, akik nem tekinthették meg a beavatkozást) sorolták.
Minden beteg rövid magyarázatot kapott a járóbeteg-rendelőben a beavatkozásról az orvostól, majd egynapos betegként felvették a kórházba.
Az A csoport esetében videomonitor volt elhelyezve, hogy mind a beteg, mind az operáló urológus láthassa a beavatkozást. A B csoport esetében a monitort úgy helyezték el, hogy csak az operáló sebész láthatta az eljárást, a beteg nem.
A beavatkozást urológiai műtőben, litotómiapozícióban végezte egy vezető urológus fluoroszkópos irányítással vagy anélkül, ahol a DJ stent helyzetét posztoperatívan a vese, a húgyvezeték és a húgyhólyag röntgenfelvételével (KUB-röntgen) ellenőrizték.
A perifériás vénavezetéket rögzítették, és profilaktikus intravénás antibiotikumot adtak.
A beteg elhelyezése és povidon-jódoldattal történő mosakodás, valamint a szokásos drapéria után 2%-os lidokain gélt csepegtettek a húgycsőbe.
A DJ stent behelyezése minden alanynál standard módon történt 20 F storz merev cisztoszkóp segítségével, 30 fokos lencsével, kedvező eredménnyel, intra- és posztoperatív szövődmények nélkül.
A betegek műtét előtti pulzusszámát, szisztolés és diasztolés vérnyomását, valamint a beavatkozás idejét rögzítették.
Közvetlenül azután, hogy az urológus elhagyta a műtőt, egy, a vizsgálat részleteire vakon figyelő orvos összegyűjtötte az életjelekre vonatkozó adatokat, és megkérte a betegeket, hogy egy 100 mm-es, jelöletlen VAS segítségével rögzítsék a fájdalomérzetüket.
A fájdalmat enyhe, közepes és súlyos kategóriába soroltuk. A fájdalom hiányát 0 pontszámnak, az enyhe fájdalmat 1-3 pontszámnak, a mérsékelt fájdalmat 4-7 pontszámnak, a súlyos fájdalmat pedig 8-10 pontszámnak tekintettük.
Minden beteget tájékoztattunk az eljárás lehetséges fertőző következményeiről, és szükség esetén telefonos tanácsadáshoz vagy kórházi felvételhez való készséges hozzáférést biztosítottunk.
Az eredmények összegzésére leíró statisztikát használtak. A fájdalomkategóriák és a betegcsoporttípusok közötti kapcsolat ellenőrzésére a Chi-négyzet tesztet alkalmazták. Független -próbát alkalmaztunk a fájdalom szintjének és mind a beavatkozás előtti, mind a beavatkozás utáni életjel-változások átlagos különbségeinek meghatározására a két csoport között. Végül párosított teszteket alkalmaztunk a beavatkozás előtti és utáni életjelek közötti átlagos különbségek értékelésére az egyes csoportok esetében. Ebben a vizsgálatban a < 0,05 értékű tesztet statisztikailag szignifikánsnak tekintették.
3. Eredmények és elemzés
Az 1. táblázat azt mutatja, hogy a betegek átlagos életkora 38,8 év volt. Az eljárás átlagos időtartama perc volt. A húgycsőkő miatt DJ-beültetésen átesett betegek száma az összes esetből 46 (57,5%) volt, vesekő 21 esetben (26,25%), ezt követte az anuria 13 esetben (16,3%).
|
||||||||||||||||||||||||||||
A 0-10-ig terjedő skálát használva a VAS-on mért fájdalom átlaga (szórás) . Kategóriánként 14 (17,5%) beteg nem tapasztalt fájdalmat az eljárás során. Másrészt a betegek 27 (33,8%) betegének enyhe fájdalmat, 28 (35%) betegnek közepes fájdalmat, és csak 11 (13,8%) betegnek erős fájdalmat okozott. Chi-négyzet tesztet végeztünk annak megállapítására, hogy van-e kapcsolat a fájdalomkategóriák és a betegcsoporttípusok között. A chi-négyzet teszt = 0,000 < 0,05 értéket eredményez, ami azt jelenti, hogy a betegek által tapasztalt fájdalomkategóriák összefüggést mutatnak azzal a csoporttal, amelyhez tartoznak.
Ezen eredmények megerősítésére független -próbát végeztünk annak megállapítására, hogy az eljárás előtti és utáni életjelek átlaga szignifikánsan különbözik-e az A és B csoportban. A független -próbát elvégeztük annak ellenőrzésére is, hogy az átlagéletkor és az eljárás időtartama között van-e szignifikáns különbség.
A 2. táblázat mutatja a tesztek eredményeit. Megjegyezzük, hogy minden > 0,05 értékű teszt azt jelzi, hogy a -teszt statisztikailag nem szignifikáns.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *A érték < 0.05 értéket tekintjük statisztikailag szignifikánsnak. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A 2. táblázatból megfigyeltük, hogy az átlagos életkor és a beavatkozás időtartama nem különbözött jelentősen a két csoportban. A pulzusszám és a szisztolés és diasztolés vérnyomás az eljárások előtt szintén hasonlónak bizonyult mindkét betegcsoportban.
Az eljárás utáni szisztolés vérnyomás és a VAS segítségével mért átlagos fájdalom azonban statisztikailag és szignifikánsan különbözik (< 0,05 értékkel). Ezek az eredmények megerősítik, hogy azok a betegek, akik megtekinthették az eljárást, kevesebb fájdalmat éreznek azokhoz képest, akik nem látták az eljárást. A B csoportba tartozó betegek (akik nem láthatták az eljárásokat) által tapasztalt fájdalom átlagpontszáma majdnem négyszer magasabb, mint az A csoportba tartozó betegek (akik látták az eljárásokat) által tapasztalt fájdalom átlagpontszáma.
Az A csoportból 14 beteg egyáltalán nem tapasztalt fájdalmat, míg a B csoportból egy sem.
A B csoportból a betegek többsége közepes fájdalmat tapasztalt, az A csoportból viszont a többség csak enyhe fájdalmat.
A B csoportból tíz beteg tapasztalt súlyos fájdalmat, míg az A csoportból csak egy beteg.
A 2. táblázat azt mutatja, hogy a B csoportból származó betegek többsége, akik nem nézték meg az eljárásokat, a súlyos és közepes fájdalom kategóriába tartoztak. Ezzel szemben az A csoportban az eljárásokat megtekintő betegek többsége az enyhe vagy egyáltalán nem jelentkező fájdalom kategóriába tartozott.
A 3. és 4. táblázat az egyes A és B csoportok esetében az eljárások előtti és utáni életjel-változások átlagainak összehasonlítására vonatkozó elemzés eredményeit mutatja.
|
||||||||||||||||||||||||||||
| *Az < 0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintjük. | ||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
| *Az < 0,05 értéket statisztikailag jelentősnek tekintjük. | ||||||||||||||||||||||||||||
Általánosságban megállapítható, hogy mindkét csoport esetében a beavatkozás utáni életjelek átlaga magasabb, mint a beavatkozás előtti életjeleké. A B csoport esetében a szisztolés és a diasztolés vérnyomás átlaga emelkedik a beavatkozás után. A páros tesztek eredményei megerősítik a szisztolés és diasztolés vérnyomás átlagainak szignifikáns növekedését, de a pulzusszámok szignifikáns növekedését nem. Az A csoport esetében azonban csak a diasztolés vérnyomás átlaga magasabb szignifikánsan a posztprocedúrát követően.
4. Megbeszélés
A korlátozott fekvőbeteg-ágy és segédeszközök, a műtő, a pénz- és időmegtakarítás igénye egyre nő, és minden olyan lehetőség, amely ezeket az igényeket ambuláns eljárások alkalmazásával csökkenti, mindig érdekes.
A DJ stentet általában a műtőben helyezik be fluoroszkópos irányítással vagy anélkül, rugalmas vagy merev cisztoszkópiával, mivel mindkettő jól tolerálható, és nincs jelentős különbség az eredményekben, amint arról Sivalingam et al. beszámolt .
A helyi vagy általános érzéstelenítés még mindig vita tárgya; annak ellenére, hogy a mellékhatások aránya magasabb, mint az LA vagy a regionális érzéstelenítés, az általános érzéstelenítés továbbra is a leggyakrabban használt érzéstelenítési technika az ambuláns műtéteknél .
A cisztoszkópia alatti fájdalmat befolyásolhatja az alkalmazott kenőanyag típusa, mennyisége, ideje és hőmérséklete, a megtekintés és az eljárás részletes magyarázata .
Mindenesetre egyik tanulmány sem volt sikeres a cisztoszkópia alatti fájdalom és szorongás megváltoztatásában.
Mellett Cornel és munkatársai tanulmányukban kimutatták, hogy a cisztoszkópia előzményei valószínűleg nem befolyásolják az eljárás során tapasztalt fájdalmat .
A korábban publikált tanulmányok nem bizonyították a cisztoszkópia megtekintésének hatását a fájdalomra. Ezzel szemben más tanulmányok kimutatták, hogy az eljárás megtekintése hatással van a betegek fájdalomélményére, mivel a fájdalmat VAS-szal mérték .
A korábban publikált tanulmányok mindegyike vizsgálta a fájdalmat a diagnosztikus, a nyomon követett cisztoszkópia és a kisebb terápiás eljárás (DJ eltávolítása) során, és külön témaként értékelte a DJ sztent LA alatti behelyezésének megvalósíthatóságát. Legjobb tudomásunk szerint ez a munka a DJ stent LA alatti behelyezésének megvalósíthatóságát értékelte, és egy témaként vizsgálta a részletes magyarázat és az eljárás valós idejű videomonitorozásának hatását a fájdalomélményre.
A vizuális analóg skála (VAS) jó válaszkészséggel és elfogadhatósággal rendelkező érvényes eszköz; az orvosi irodalomban széles körben használják.
Klinikailag a VAS használható a fájdalom, a hányinger, a fáradtság és az alvásminőség mérésére, és nincs klinikailag szignifikáns különbség az átélt fájdalom súlyossága és a VAS fájdalom pontszáma között.
A mi vizsgálatunk azt mutatja, hogy azok a betegek, akiknek lehetőségük volt az eljárások megtekintésére, kevesebb fájdalmat éltek át azokhoz képest, akik nem.
Mindeközben úgy véljük, hogy az A csoportba tartozó betegek közepes és súlyos fájdalommal küzdöttek, mivel a Kobayashi et al. megállapításainak megfelelően az általános minimális szorongás miatt további javulás a fájdalom csökkentésében ebben a csoportban talán nem lehetséges .
Az eljárás után összességében növekedés tapasztalható a vitális jelek átlagában, de úgy tűnik, hogy a B csoportban jelentősebb növekedést tapasztaltak, ha az A csoporthoz képest.
Ezeken kívül statisztikailag szignifikáns különbség volt az eljárás utáni szisztolés vérnyomásban a csoportok között; azonban ezek a vérnyomásváltozások klinikai szempontból jelentéktelenek lehetnek, mivel Soomro és munkatársai arról számoltak be, hogy a vitális jelekben bekövetkező kisebb változások az eljárással kapcsolatos kellemetlenségeken kívül más tényezőkkel is összefügghetnek .
5. Következtetés
DJ stent behelyezése helyi érzéstelenítésben biztonságos és kivitelezhető. A DJ stent behelyezésén átesett betegeknek önmegfigyelést és részletes felvilágosítást ajánlottunk az eljárással kapcsolatos fájdalom és szorongás csökkentése érdekében.