Az esetjelentések nagyszerű tanulási lehetőséget jelenthetnek mind a gyógyszerészek, mind a gyógyszerészhallgatók számára, hogy megértsenek egy eset lefolyását és a gyógyszerek szokatlan reakcióját és hatásait.
Ez a cikk 5 olyan közzétett esetjelentést emel ki, amelyek gyógyszerészi vagy ápolási hibát követően véletlenül beadott gyógyszereket dokumentálnak.
1. Betegkárosodás Norvasc-hibát követően1
A Norvasc (amlodipin) egy dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkoló, amelyet magas vérnyomás és koszorúér-betegség kezelésére javallott. 2016-ban egy esetleírást tettek közzé, amely egy riasztó és figyelmen kívül hagyott gyógyszerelési hibát részletez, amely a Norvasc felírásával kapcsolatos.
Az esetleírás egy nemrég megözvegyült 71 éves nőt érint, aki kontrollálatlan magas vérnyomás és akut vesekárosodás miatt került kórházba. A kórházi tartózkodás alatt ideiglenes hemodialízisben részesült, vérnyomásgyógyszereit beállították, és ezt követően klinikai állapota javult. A hazabocsátáskor felírt gyógyszerei közé tartozott a Norvasc 10 mg naponta kétszer, a metoprolol 50 mg naponta kétszer, a doxazozin 2 mg naponta és a torsemid 30 mg naponta.
A következő hónapokban egyre súlyosbodó fáradtság, lassú mozgás, személyiségváltozás és kontrollálatlan vérnyomás jelentkezett nála. Ez idő alatt egyszer kórházba került mellkasi fájdalom miatt, és többször felkereste járóbeteg háziorvosát, ahol szorongást és depressziót diagnosztizáltak nála; ezekre citalopramot és alprazolamot írtak fel neki. Nem sokkal később újra kórházba került, miután szédülés miatt elesett.
A felvételi gyógyszeregyeztetés során kiderült, hogy a beteg valójában Navane-t (tiotixen), egy antipszichotikumot szedett a Norvasc helyett. A további felülvizsgálat során kiderült, hogy a gyógyszertár véletlenül rossz gyógyszert adott ki, annak ellenére, hogy az írott recept teljesen olvasható volt. A tiotixen abbahagyása után a beteg klinikai állapota javult. A szerzők kifejtik, hogy ez a példa a “svájci sajt-modellt” mutatja be, hogyan fordulhatnak elő gyógyszerelési hibák az egészségügyi ellátórendszer több területével való kölcsönhatás ellenére.
2. Rythmol felírási hiba2
A Rythmol (propafenon) egy 1C osztályú antiaritmiás gyógyszer, amelyet az FDA 1989-ben engedélyezett. 2010-ben egy esettanulmányt tettek közzé, amely a Rythmol kézzel írt receptjével kapcsolatos gyógyszerelési hibát dokumentált.
Az eset egy 73 éves, szívritmuszavarral küzdő férfi történetét meséli el, aki rutinszerű kontrollvizsgálatra jelentkezett a klinikán. Miután orvosa megvizsgálta, a beteg kézzel írt receptet kapott a Rythmol 150 mg-ra, amelyet az előző 3 évben szedett. Ezt a receptet a klinika gyógyszertárában váltotta ki, és ezt követően hányingert, izzadást és szabálytalan szívverést kezdett tapasztalni. A tünetek 2 hét elteltével felhívta orvosát, hogy időpontot kérjen, és megjegyezte, hogy a Rythmol tabletta másképp néz ki, mint legutóbb.
A kiértékeléskor az orvos felfedezte, hogy a beteg tévesen Synthroid (levothyroxin) 150 mcg-ot kapott a gyógyszertárból a felírt Rythmol 150 mg helyett. A vényt kiváltó gyógyszerész a hibát a vénymásolaton lévő nem egyértelmű kézírásnak tulajdonította. Úgy vélték, hogy a beteg tüneteit mind a Rythmol hirtelen abbahagyása, mind a Synthroid nagy kezdő adagban történő szükségtelen alkalmazása okozta. Miután a hibát kijavították, a beteg tünetei fokozatosan megszűntek.
A szerzők kifejtik, hogy ez a hiba jól mutatja annak fontosságát, hogy a gyógyszerészek tisztázzák az orvosokkal a hanyag vagy olvashatatlan kézírású recepteket, és megfelelően tájékoztassák a betegeket az új gyógyszeres terápiáról.
3. Adrenalin véletlen beadása midazolam helyett3
A fekvőbeteg-ellátásban elkövetett gyógyszerelési hibáknak súlyos következményei lehetnek a betegek károsodására és a tartózkodási idő meghosszabbodására. Ez a 2016-os esetismertetés egy 50 éves nőt mutat be, akinek a kolonoszkópia előkészítése során véletlenül adtak adrenalint midazolam helyett.
A beteg eredetileg hasi fájdalommal és megváltozott bélműködéssel jelentkezett a kórházban. A kolonoszkópiát az 5 mg midazolamnak vélt szer beadását követően ütemezték be. Ezután mellkasi szorító érzésre, nehézlégzésre és általános remegésre kezdett panaszkodni. Hamarosan kiderült, hogy gyógyszerelési hiba történt, és a betegnek midazolam helyett 0,25 mg adrenalint adtak be. Az eljárást néhány nappal elhalasztották, amíg a beteg felépült.
A hiba kiváltó oka az volt, hogy az epinefrinampullát tévesen a midazolammal együtt helyezték a dobozba a gyógyszertárban, miután egy korábbi betegnek nem volt szüksége a gyógyszerre. A két gyógyszer ampullája hasonló méretű, alakú és színű volt. Ennek eredményeképpen a kórház új eljárásokat kezdeményezett a gyógyszeres dobozok és tartalmuk rendszeres felülvizsgálatára, valamint a gyógyszerek nevének kétszeres ellenőrzésére a beadás előtt.
4. Inzulin véletlen beadása influenza elleni vakcina helyett4
2016-ban a kutatók közzétették egy olyan vizsgálat eredményeit, amelyben egy 5 felnőtt betegből álló csoport véletlenül inzulint kapott influenza elleni vakcina helyett. A keveredés egy Missouri állambeli iskolai klinikán történt, és a Saint Louis megyei közegészségügyi hivatal vizsgálatát követően derült ki. A tisztviselők megtudták, hogy egy iskolai nővér véletlenül Humalog U-100 inzulint adott be az influenza elleni vakcina helyett. Akut hipoglikémiát jelentettek mind az 5 betegnél, akik az inzulint kapták, különböző mértékű tünetekkel.
Azt követően, hogy az első 2 beteg izzadásra és szédülésre panaszkodott, a nővér jelentette az eseteket a felügyelő nővérnek, de nem hagyta abba az oltóanyag beadását. Két későbbi betegnek kórházi kezelésre volt szüksége a tünetek miatt, az egyiküknél 23 mg/dl-es vércukorszintet dokumentáltak. A vizsgálat feltárta, hogy az influenza elleni vakcina fiolát a nővér irodájának hűtőszekrényében tartották egy 10 ml-es Humaog U-100 inzulin fiolával együtt; kiderült, hogy ezeket nem külön, felcímkézett tartályokban vagy tárolókban tárolták. Az influenza elleni vakcina gyártója elvégezte saját elemzését, de nem talált olyan eltérést vagy gyártási incidenst, amely minőségellenőrzési problémára utalna.
A tanulmány szerzői szerint ez az eset valószínűleg a “megerősítési torzítás” eredménye volt, amikor az egészségügyi dolgozó az ismerős jelekre, például az injekciós üveg alakjára, színeire és jelöléseire támaszkodhat, hogy megerősítse előítéleteit, ami csökkent éberséghez és a gyógyszerelési hibák fokozott kockázatához vezethet.
5. Warfarin és Xarelto duplikáció5
A kumadin (warfarin) és a Xarelto (rivaroxaban) véralvadásgátlók, amelyeket a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a stroke és az embólia kockázatának csökkentésére és a mélyvénás trombózis (DVT) profilaxisára használnak. Nemrég jelent meg egy esetismertetés, amely egy olyan beteget dokumentál, aki véletlenül mindkét gyógyszert egyidejűleg kapta.
Az eset egy 62 éves férfit érint, akit egy gyógyszerész által vezetett antikoagulációs klinikára utaltak be kétoldali tüdőembóliát követő utókezelésre. A betegnek azt tanácsolták, hogy folytassa a kórházban megkezdett warfarint napi 5 mg-os adagban, és a következő héten térjen vissza egy ismételt INR-vizsgálatra. A következő látogatáskor kiderült, hogy az INR értéke 8,0 fölött volt. Tagadta, hogy további warfarinadagokat szedne, hogy nemrégiben alkoholt fogyasztott volna, vagy új, vényköteles gyógyszereket szedett volna. Zúzódásra vagy vérzésre utaló tüneteket nem észleltek. További kérdésekre a beteg arról számolt be, hogy 5 nappal korábban új gyógyszert kezdett el szedni a kiskereskedelmi gyógyszertárában, amelyről a klinika megállapította, hogy Xarelto 20 mg.
Az ügy kivizsgálása során kiderült, hogy a Xarelto receptjét elküldték a kiskereskedelmi gyógyszertárába, hogy érdeklődjenek a gyógyszer költségéről a biztosításával kapcsolatban. A kiskereskedelmi gyógyszertár ezután várakoztatta a gyógyszert, ahelyett, hogy a klinika munkatársainak kérésére teljesen leállította volna a rendelést. Amikor másnap felkereste a kiskereskedelmi gyógyszertárát, az kitöltötte és kiadta a gyógyszert. A betegnek nem adtak tanácsot, és azt feltételezte, hogy ez egy új gyógyszer a neuropátiájára. A Xarelto szedését ezt követően abbahagyták, és a warfarin adagját fokozatosan csökkentették, amíg az INR érték a tartományba nem került. Az eset rámutat annak fontosságára, hogy a betegeknek tanácsot adjunk az új gyógyszerekről, és érdeklődjünk a lehetséges kettős terápiákról.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. The alarming reality of medication error: a patient case and review of Pennsylvania and National data. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
- Devine B. Bad Writing, Wrong Medication. AHRQ. April 2010. Elérhető az alábbi címen: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/215/bad-writing-wrong-medication
- Gado A, Ebeid B, Axon A. Adrenalin véletlen IV beadása midazolam helyett kolonoszkópia során. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Unintentional administration of insulin instead of influenza vaccine: a case study and review of reports to US vaccine and drug safety monitoring systems. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin és Rivaroxaban duplikáció: A Case Report and Medication Error Analysis. Drug Saf Case Rep. 2015 Dec;2(1):5.