Il y a une certaine forme d’onde normale à attendre de la PIAB, lorsqu’elle est correctement chronométrée.
Un bon aperçu de ce qui se passe peut être trouvé dans un document de propagande éducative par Arrow.
La forme d’onde normale du ballon IABP
Le ballon lui-même a un transducteur de pression, et il génère une forme d’onde.
Environ 40 millisecondes avant l’encoche dicrotique, le ballon IABP se gonfle. Cela est chronométré avec l’ECG, habituellement – la fin de l’onde T est utilisée comme un marqueur que la systole est terminée. Pourquoi ce délai ? Parce que même les meilleurs pistons IABP ont besoin de quelques millisecondes pour envoyer de l’hélium dans le ballon. Le dégonflement du ballon (qui est également très rapide) est chronométré avec l’onde R.
La forme d’onde normale de la pression artérielle IABP
La forme d’onde de la pression aortique générée par le dégonflement et l’inflation du ballon démontre certains des effets hémodynamiques de la contre-pulsation IABP.
Déclenchement de la PIAB par l’ECG
La forme d’onde du schéma ci-dessus est légèrement exagérée, afin de simplifier les explications.
Dans ce diagramme, la représentation graphique des événements survenant autour du dégonflement du ballon sont légèrement « étirés », donnant l’impression qu’il y a un long moment entre le dégonflement du ballon et le début de la systole assistée.
Maintenant, le schéma ci-dessus est peut-être encore plus stylisé, et est loin d’être une représentation fidèle de la réalité.
Cependant, les principes de base sont là.
Le dégonflement du ballon est déclenché par le début de la diastole, qui est corrélé avec le milieu de l’onde T. Le ballon est programmé pour se dégonfler à la toute fin de la diastole. Cela correspond à l’onde R sur l’ECG, et c’est le déclencheur le plus couramment utilisé pour le dégonflage du ballon.
En cas de fibrillation auriculaire, le déclencheur ECG est programmé pour se dégonfler sur l’onde R comme d’habitude, mais l’intervalle R-R (qui régit le moment où le ballon reste gonflé) varie. Le timing de l’onde R peut également être du type « pattern », où une morphologie normale du QRS est attendue, ou du type « peak » où – si votre QRS est monstrueusement déformé – l’IABP choisira le pic de tension maximum et l’utilisera à la place.
Autres méthodes de déclenchement de la PIAB
En dehors du déclenchement par ECG, d’autres méthodes existent :
Calage du pacemaker : il s’agit d’une technique bien pratiquée (il semble qu’elle ait été décrite pour la première fois dans une lettre à l’éditeur de The Annals of Thoracic Surgery par John Kratz, en 1986). En bref, il peut y avoir des situations où la mesure de l’ECG est soit peu fiable, soit irréalisable (par exemple, votre patient à thorax ouvert n’a littéralement aucune surface pour les électrodes, ou celles-ci sont recouvertes d’un film de sueur qui les fait tomber). Il est possible d’asservir la pompe au générateur d’impulsions du stimulateur cardiaque temporaire, afin de programmer le dégonflement du ballonnet en fonction de l’impulsion du stimulateur cardiaque et non de l’onde R. Les pompes modernes intelligentes sont dotées d’une fonction « atrial ». Les pompes modernes intelligentes ont des paramètres de déclenchement de stimulation « auriculaire » et « ventriculaire », avec des décalages de synchronisation appropriés.
Un problème mineur avec ceci est la possibilité que vous ne vouliez pas que la pompe soit synchronisée avec la stimulation, mais qu’elle forme une alliance de trahison avec le stimulateur cardiaque, contre vous et le patient. Cela peut se produire lorsque vous désactivez le filtre passe-haut de votre moniteur ECG pour voir les pics de stimulation (Reade, 2007). L’IABP les prend alors pour des complexes d’ondes R et dégonfle le ballon. Le dégonflement précoce qui en résulte n’est généralement pas un problème car le pic de stimulation ventriculaire et le QRS sont assez proches. Cependant, si la PIA décide de synchroniser le dégonflement avec le pic de stimulation auriculaire, tous les avantages de l’augmentation systolique peuvent être perdus.
La synchronisation du pouls artériel est destinée aux situations où le patient n’est pas stimulé, et où l’ECG n’est pas bon. C’est un mauvais second choix par rapport au chronométrage de l’ECG en raison d’un délai notable pour le gonflage du ballon. Idéalement, il faudrait que le ballon commence à se gonfler environ 40 msec avant l’encoche dicrotique (pour compenser le fait que même l’hélium ne s’écoule pas instantanément). En utilisant le déclenchement par pression, on se fie à la propagation de l’onde de pression, qui – bien que rapide, ~10m/sec – n’est pas aussi rapide que les signaux électriques. Le délai a été mesuré par Pantalos et al (2003), qui ont mesuré simultanément la pression de la racine aortique et la pression de la lumière terminale de la machine IABP. Des retards allant de 60 à 119 msec ont été observés. l Cela a pour effet de diminuer l’augmentation diastolique et d’augmenter la postcharge, ce qui pourrait être désastreux.
La synchronisation asynchrone est également une option. La pompe adopte par défaut un rythme régulier de 80 bpm, indépendamment de ce que fait le myocarde. A bien des égards, c’est l’opposé philosophique de la « synchronisation », c’est-à-dire que les inflations ne sont pas synchronisées avec le cycle cardiaque dans un sens ou dans l’autre. Évidemment, cela n’est utile que s’il n’y a pas de cycle cardiaque, c’est-à-dire si le patient est asystolique.