ARTICLES DE REVUE
Amibiase : Aspects cliniques, thérapeutiques et diagnostiques de l’infection
Une mise à jour sur l’amibiase
Leonor Chacín-Bonilla
Postgraduée en immunologie, Institut de recherche clinique, Université de Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Correspondance à :
La description d’Entamoeba dispar, et la récupération d’Entamoeba moshkovskii chez l’homme ont eu un impact majeur dans l’épidémiologie et la gestion clinique des amibiases. Les infections vont de la colonisation asymptomatique à la colite hémorragique et aux maladies extra-intestinales. Seule une minorité de patients atteints d’amibiase évolue vers le développement de la maladie. Des études récentes suggèrent que la susceptibilité à l’infection et son issue sont influencées par l’hôte, le génotype du parasite et l’environnement. L’identification d’Entamoeba histolytica est basée sur la détection d’antigènes spécifiques par ELISA et d’ADN dans les selles et autres échantillons cliniques. Plusieurs tests de diagnostic ont été développés, dont la réaction en chaîne par polymérase, la technique de choix, pour la détection et la différenciation d’E. histolytica, E. dispar et E. moshkovskii. La combinaison des tests sérologiques avec la détection de l’ADN du parasite par PCR ou de l’antigène par ELISA offre la meilleure approche du diagnostic. Cependant, ces techniques ne sont pas pratiques pour les laboratoires cliniques des pays en développement. Les cliniciens doivent suivre les directives de l’Organisation mondiale de la santé pour éviter les traitements inutiles. Cette revue décrit et discute les progrès récents dans l’amibiase en mettant l’accent sur les aspects cliniques et la gestion de l’infection.
(Rev Med Chile 2013 ; 141 : 609-615).
Mots clés : Amibiase ; Diagnostic ; Entamoeba histolytica ; Épidémiologie ; Traitement.
L’amibiase est considérée comme une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde entier et constitue la troisième cause de décès après le paludisme et la schistosomiase parmi les maladies parasitaires, en particulier dans les pays en développement1,2. La reconnaissance d’Entamoeba dispar et d’Entamoeba moshkovskii chez l’homme a encore compliqué le diagnostic d’E. histolytica. Ces trois espèces sont morphologiquement indiscernables et les deux premières sont considérées comme commensales. Cependant, des études récentes suggèrent qu’ils pourraient jouer un rôle pathogène. Au Bangladesh et en Inde, E. dispar et E. moshkovskii ont été observés en association avec des symptômes gastro-intestinaux3 et il a été démontré que E. dispar provoque des lésions intestinales et hépatiques chez les cobayes4. La distribution mondiale et l’étendue de l’infection de ces trois espèces ne sont pas connues, car la plupart des diagnostics, surtout dans le tiers monde, sont encore basés sur l’observation microscopique qui ne permet pas la différenciation. Les données actuelles suggèrent qu’E. dispar est 10 fois plus fréquent qu’E. histolytica chez les individus asymptomatiques, mais les prévalences locales des deux espèces varient considérablement1 . Toutes les infections à E. histolytica ne conduisent pas à la maladie et seulement une infection sur 10 évolue vers la maladie3. L’objectif de cette revue est de décrire et de discuter des avancées récentes dans le domaine de l’amibiase en mettant l’accent sur les aspects cliniques, diagnostiques et de gestion de l’infection.
L’épidémiologie de l’amibiase
L’amibiase est commune et largement disséminée, mais la prévalence varie selon les zones géographiques. Environ 50 millions de personnes par an sont infectées par ce parasite ; cependant, seuls 5 millions (10 %) développent la maladie, ce qui entraîne 100 000 décès par an2,5. La prévalence mondiale d’E. histolytica n’est pas bien connue, en raison de l’émergence d’E. dispar et E. moshkovskii comme espèces infectant l’homme. Peu d’études ont été menées dans les pays en développement. La prévalence varie de 1 à 40 % en Amérique centrale et du Sud, en Asie et en Afrique, et de 0,2 à 10,8 % dans les pays industrialisés6,7. Au Mexique8 , au Brésil7 , au Nicaragua9 et en Équateur10 , les taux d’infection par E. histolytica varient de 0 à 13,8 % et par E. dispar de 7,5 à 2,8 %. Au Bangladesh, de nouvelles infections à E. histolytica ont été mises en évidence chez 39% des enfants étudiés pendant un an, dont 10% ont développé une diarrhée et 3% une dysenterie11.
Une grande partie de la morbidité et de la mortalité causées par l’infection se produit dans les régions en développement12. Des études menées au Mexique ont montré la présence d’anticorps contre E. histolytica chez 8,4 % de la population13, tandis que dans les quartiers de Fortaleza, au Brésil, 25 % des individus étudiés et 40 % des enfants âgés de 6 à 14 ans étaient séropositifs14. Dans l’État de Zulia, au Venezuela, les taux de séropositivité parasitaire variaient de 4,4 % à 46,6 %15-18. Dans une étude longitudinale de 8 ans au Bangladesh, 90 % des enfants étudiés ont été infectés par E. histolytica au moins une fois et environ 50 % présentaient des signes sérologiques du parasite vers l’âge de 5 ans19. Les études de Stauffer et al. (2006) en Afrique du Sud et en Égypte ont montré une prévalence de l’amibiase de 15 % à 70 %20.
Dans les pays développés, les groupes à haut risque d’infection sont les voyageurs, les immigrants ou les visiteurs dans les zones endémiques, les résidents des institutions pour handicapés et les hommes homosexuels qui pratiquent le sexe oral-anal12. Selon certains auteurs, les personnes atteintes du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) constituent également un groupe à risque12. Cependant, dans les pays occidentaux, bien que 20 à 30 % des hommes homosexuels soient infectés par E. dispar, l’amibiase invasive est très rare chez les patients séropositifs21 . Dans deux études menées au Mexique, aucun des patients séropositifs infectés par E. histolytica n’a présenté de symptômes attribuables au parasite22. Cependant, l’infection et la maladie sont relativement courantes chez ces patients dans d’autres pays12,23. Ces résultats contradictoires peuvent être dus à l’existence de différents génotypes de parasites ou à différents degrés d’immunosuppression des patients.
L’infection à E. histolytica est transmise par l’eau, les aliments et les mains contaminés par les kystes, où les manipulateurs d’aliments et les vecteurs mécaniques sont des sources possibles d’infection24. Les rapports oro-anaux entre hommes homosexuels ont été reconnus comme un mode de transmission12,25. Les chiens et les primates pourraient être des sources potentielles d’infection humaine. Cependant, la transmission par le premier est peu probable et par le second semble être minime25,26.
Pathogénicité
E. histolytica se comporte le plus souvent comme un commensal ; 90% des infections sont asymptomatiques27. Les facteurs déterminant sa pathogénicité ne sont pas bien compris. Une étude prospective menée chez des enfants bangladais suggère que la susceptibilité à l’infection et l’issue sont influencées par des facteurs dépendant de l’hôte, du parasite et de l’environnement19.
Les enfants ne sont pas tous sensibles à l’infection et certains sont résistants11. La malnutrition augmente la susceptibilité28. Les enfants malnutris ont de faibles niveaux de l’hormone leptine qui est responsable de la satiété et influence le système immunitaire29. Une susceptibilité accrue aux infections intestinales est associée au polymorphisme génétique du récepteur de la leptine30 ; les enfants porteurs de l’allèle de l’arginine (223R) sont presque quatre fois plus susceptibles d’être infectés que ceux qui sont homozygotes pour l’allèle de la glutamine (223Q)29. Il existe des preuves que les allèles de classe II de l’antigène des leucocytes humains (HLA) influencent l’infection, l’allèle DQB1*0601 protégeant contre l’infection30. L’abcès amibien du foie (AHA) est également plus fréquent chez les hommes24. Des études menées sur des souris suggèrent que l’augmentation de l’interféron-γ et des cellules T cytotoxiques chez les femelles peut déterminer la résistance à l’AHA31, et il a été observé que les sérums des mâles et des femelles diffèrent dans leur capacité à lyser E. histolytica in vitro32.
Il semble que le génotype du parasite influence également l’issue de l’infection car il varie de manière significative entre les patients atteints d’amibiase intestinale et ceux atteints d’AHA. Le génotype 66 est plus fréquent chez les patients atteints de diarrhée ou de dysenterie que chez ceux qui sont asymptomatiques ou AHA, et il semble que seuls certains génotypes soient capables de provoquer l’AHA33.
Il est possible que le microbiome intestinal influence le cours de l’infection. Des études in vitro suggèrent que la virulence du parasite dépend du type de bactéries en culture29.
La puissante activité cytotoxique d’E. histolytica semble être le facteur fondamental de la pathogenèse du parasite, qui a été attribuée à la capacité de l’amibe à détruire les tissus par l’adhésion aux cellules cibles, l’apoptose et la protéolyse de la matrice extracellulaire de l’hôte34. Cependant, d’autres facteurs contribuent à la destruction des cellules : 1. une lectine parasitaire assure sa liaison au galactose (Gal) et à la N-acétyl-D-galactosamine (GalNAc) des cellules cibles, ce qui est essentiel pour l’adhésion et la cytotoxicité du parasite ; 2. une lectine parasitaire est un élément essentiel de la destruction des cellules. Des amibapores qui induisent la formation de pores dans des liposomes synthétiques, mais leurs fonctions spécifiques sont inconnues ; 3. Des protéases cis-téines qui agissent sur divers substrats hôtes ; et 4. Les protéines membranaires qui sont des effecteurs potentiels29.
Les études sur des modèles animaux reproduisant l’AHA ont montré que la réponse inflammatoire de l’hôte est le facteur clé des dommages tissulaires. Il semble que la virulence du parasite soit principalement déterminée par sa capacité à s’adapter et à survivre dans l’environnement aérobie du tissu. Cette période initiale dans la relation hôte-parasite semble être une condition préalable à la production continue de lésions, qui sont le produit de l’action conjointe de molécules de l’hôte et du parasite.34
Plan clinique de l’amibiase
L’amibiase intestinale est classiquement caractérisée par une dysenterie et des douleurs abdominales. Une diarrhée aqueuse ou une diarrhée avec du mucus abondant peut également se produire. Histologiquement, on peut voir des trophozoïtes dans la paroi intestinale et des ulcères typiques en forme de bouteille. Le côlon ascendant est la région la plus touchée du gros intestin. Les colites graves se manifestent par une dysenterie sévère, des douleurs abdominales et rarement de la fièvre. Les colites nécrosantes étendues sont souvent mortelles24. Les groupes les plus exposés à une maladie grave sont les enfants, les personnes âgées, les personnes mal nourries et les patients sous corticothérapie12. Les complications comprennent une sténose ou une obstruction intestinale, une fistule rectovaginale, un amibome, un méga-colon toxique, une ulcération périanale et une perforation intestinale avec péritonite, choc et décès35. Une amibiase intestinale chronique avec diarrhée et douleurs abdominales intermittentes et périodes de constipation a été décrite24.
L’expression clinique extra-intestinale la plus fréquente est l’AHA due à une dissémination hémotogène des amibes du côlon vers le foie via la veine porte, ce qui explique la plus grande fréquence des abcès dans le lobe droit de l’organe36. Dans la plupart de ces cas, aucune infection intestinale concomitante n’est détectée. Les jeunes adultes sont le plus souvent touchés et l’affection peut se manifester même des mois ou des années après l’exposition au parasite24. Le tableau clinique se caractérise par de la fièvre, des frissons, des sueurs, des douleurs abdominales et une hépatomégalie palpable. Une toux et des râles dans la base du poumon droit peuvent être présents. La jaunisse est inhabituelle. Les symptômes sont généralement aigus, mais peuvent être chroniques avec anorexie et perte de poids. Les résultats de laboratoire les plus fréquents sont une leucocytose sans éosinophilie, une anémie, une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée et une augmentation de la phosphatase alcaline. La bilirubine est élevée dans moins de 50 % des cas. Les complications comprennent une infection bactérienne, la rupture de l’abcès dans la cavité pleurale, péricardique et péritonéale, un choc septique et la mort. Rarement, des métastases amibiennes à d’autres organes peuvent se produire35.
Diagnostic de laboratoire
Les techniques de PCR sont devenues les méthodes de choix en raison de leur excellente sensibilité et spécificité dans le diagnostic de l’infection et de la détection et de la capacité à différencier les trois espèces d’Entamoeba morphologiquement indiscernables35. L’application de ces techniques est réalisable principalement dans les pays industrialisés, où l’amibiase touche particulièrement certains groupes à haut risque12. Dans les pays pauvres en ressources, ces techniques ont été peu utilisées en raison de leur complexité, de leur coût et du manque de connaissances. Il est nécessaire de former le personnel à l’utilisation de cette méthodologie et de sensibiliser les médecins à la nécessité d’utiliser les techniques moléculaires dans le diagnostic de l’infection.
Dans le tiers monde, la détection des antigènes d’E. histolytica dans les fèces par ELISA, en utilisant le kit de génération E. histolytica II (Tech Lab), est une bonne option pour le diagnostic dans les laboratoires cliniques où l’utilisation des méthodes moléculaires n’est pas réalisable3. La combinaison de ce test avec les techniques sérologiques offre la meilleure méthodologie pour le diagnostic des cas cliniques. La limite de ces techniques est l’incapacité de différencier les infections actuelles des infections passées, ce qui rend le diagnostic clinique difficile3,27. Parmi ces tests, le test ELISA est le plus largement utilisé et est suffisant à des fins cliniques, notamment pour le diagnostic de l’AHA. Un kit commercial ELISA microtitre (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) s’est avéré avoir une sensibilité de 97,9 % et une spécificité de 94,8 % pour la détection d’anticorps contre E. histolytica chez les patients atteints d’AHA3.
Dans le monde en développement, la microscopie reste la pierre angulaire de la microscopie et, par conséquent, du mauvais diagnostic d’E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed), qui reste fréquent9. Cependant, il existe des procédures qui permettent l’identification microscopique des Eh/Ed. L’une des principales exigences pour un diagnostic correct est l’examen d’une série d’échantillons fécaux très frais. Le matériel à examiner doit être examiné par les méthodes suivantes : 1. frottis frais avec une solution saline et iodée ; 2. une méthode de concentration fiable ; et 3. frottis colorés avec un colorant permanent. Le risque d’erreurs de diagnostic est élevé lorsqu’on se fie uniquement aux frottis frais (directs ou concentrés). La diversité des espèces d’amibes, des cellules et des autres éléments que l’on peut observer dans les fèces, donne lieu à une image complexe et de nombreuses cellules peuvent être confondues avec des Eh/Ed dans des préparations fraîches. En outre, de petites amibes comme Entamoeba hartmanni et Endolimax nana peuvent ne pas être détectées, ou leurs caractéristiques morphologiques peuvent être indiscernables. Entamoeba polecki, morphologiquement similaire à Eh/Ed, peut passer inaperçu. Le diagnostic différentiel microscopique de Eh/Ed dépend de caractéristiques cytologiques fines et n’est donc pas adapté au diagnostic sans coloration permanente24. Nous considérons que la coloration à l’hématoxyline ferrique est une méthode cruciale, fiable et la plus critique dans le diagnostic microscopique de l’Eh/Ed.37
Traitement
Le traitement est recommandé pour tous les cas d’infection par E. histolytica. Lorsqu’il n’est pas possible de différencier cette amibe d’autres amibes morphologiquement identiques, il est recommandé de ne pas traiter les cas asymptomatiques1 . Le choix du médicament et de la voie d’administration est basé sur la localisation des trophozoïtes dans la lumière ou la paroi intestinale ou dans les tissus extra-intestinaux. Les autres facteurs à prendre en compte sont l’âge, la gravité clinique, la présence d’autres parasites intestinaux ou d’états morbides, la disponibilité des médicaments, l’efficacité clinique et parasitologique des médicaments, les effets secondaires et l’existence d’une grossesse38.
Traitement de l’amibiase intestinale asinotomatique. Elle est traitée avec des amébicides luminaux. La paramomycine est administrée à une dose de 30 mg/kg, divisée en trois doses, pendant 10 jours39. Le furoate de diloxanide est prescrit à la dose de 500 mg t.i.d. pendant 10 jours et le dichloroacétamide (teclozan) est administré pendant 5 jours à la dose de 500 mg t.i.d. pour un total de 1 500 mg t.i.d. pour un total de 1 500 mg t.i.d. pendant 5 jours, pour un total de 1 500 mg en une journée, pour les adultes et les enfants > de 8 ans ; 50 mg t.i.d. pour les enfants de 3 à 8 ans ; et 25 mg t.i.d. pour les enfants de 1 à 3 ans.38
Traitement de l’amibiase intestinale invasive. Les 5-nitro-imidazoles, en particulier le métronidazole (MTZ), sont les médicaments de choix pour le traitement de l’infection tissulaire ; environ 90 % des patients atteints de dysenterie légère ou modérée répondent à ces médicaments39. Le MTZ est le médicament le plus couramment utilisé à la dose de 750 mg i.i.d. pendant 5 à 10 jours, en fonction de la gravité des symptômes40. Ce traitement doit être suivi de l’administration d’un agent qui agit sur la lumière intestinale. En cas de colite fulminante, le médicament peut être administré par voie parentérale et des antibiotiques à large spectre sont recommandés pour cibler les bactéries intestinales qui peuvent envahir le péritoine. Ces patients peuvent nécessiter une intervention chirurgicale pour un abdomen aigu, une hémorragie intestinale ou un magacolon toxique39.
Traitement de l’amibiase extra-intestinale. Dans l’AHA, le MTZ est le médicament de choix à la dose de 750 mg i.i.d. pendant 5-10 jours, suivi de l’administration d’un amébicide luminal40. Le drainage percutané ou chirurgical de l’abcès n’est pas recommandé en raison du risque potentiel d’infection bactérienne ou de rupture. Cependant, l’aspiration thérapeutique est parfois nécessaire en tant que thérapie adjuvante, notamment en cas de non-réponse au médicament antiparasitaire après 4-5 jours, de rupture imminente et d’infection bactérienne. Le traitement percutané est la procédure de choix pour réduire la taille de l’abcès39. L’ultra-sonographie peut être utilisée pour surveiller la régression de l’abcès après le traitement, qui se produit en 3 à 12 mois36. En ce qui concerne le traitement de l’amibiase dans d’autres organes, il n’existe pas de directives définies car la plupart de ces cas sont très rares. Pour l’amibiase pulmonaire, la pharmacothérapie est la même que pour l’AHA41.
Les 5-nitroimidazoles restent importants dans le traitement de l’amibiase et le MTZ reste le médicament de choix. Cependant, ce médicament a des effets toxiques39,42 et des échecs de traitement ont été signalés pour certaines bactéries et protozoaires43,44, mais aucun isolat d’E. histolytica résistant aux médicaments n’a été observé45. Pour ces raisons, la recherche de nouveaux médicaments amibicides est nécessaire. Le nitazoxanide (NTZ) est un nouveau médicament qui possède une activité à large spectre incluant certaines bactéries et divers protozoaires et helminthes46. Ce médicament est prometteur pour le traitement de l’infection et il a déjà été démontré qu’il était actif contre E. histolytica in vitro et chez les humains atteints d’infection et de diarrhée39. Ce médicament pourrait être clé en tant qu’amébicide en raison de son efficacité contre les parasites à la fois dans les tissus et dans la lumière intestinale et il est important de considérer son large spectre.
Prévention
L’amélioration des conditions de vie, y compris un logement adéquat, un approvisionnement en eau salubre, une élimination correcte des matières fécales, l’hygiène personnelle et l’éducation sanitaire de la population, contribue à prévenir la transmission et l’acquisition de l’infection. Les personnes manipulant des aliments doivent être dépistées, surveillées régulièrement et traitées en cas d’infection24,38. Chez les hommes homosexuels, le contact sexuel oral-anal doit être évité.
La persistance de la morbidité associée à l’amibiase suggère que les stratégies visant à minimiser la transmission n’ont pas été efficaces. Un programme adéquat de contrôle à court terme est difficile à mettre en œuvre car il implique l’amélioration des conditions de vie d’une grande partie de la population mondiale. Par conséquent, la conception d’un vaccin pour la prévention de l’amibiase est hautement souhaitable. Des vaccins offrant un pourcentage élevé de protection contre la maladie chez les animaux de laboratoire ont été obtenus47,48. Cependant, la plupart des adjuvants utilisés ne sont pas acceptables chez l’homme et l’efficacité des réponses immunitaires pour prévenir la maladie chez l’homme est inconnue49.
Conclusions
Les techniques permettant de différencier E. histolytica, E. dispar et E. moshkovskii sont nécessaires pour poser le diagnostic d’amibiase et redéfinir l’épidémiologie globale de l’infection. Les techniques PCR sont les techniques de choix pour le diagnostic en laboratoire. Dans les zones où ces techniques ne sont pas accessibles, la détection des antigènes d’E. histolytica par ELISA est une bonne option et leur combinaison avec des techniques sérologiques offre de bonnes options méthodologiques pour le diagnostic clinique.
Therapeutiquement, tous les cas d’amibiase doivent être traités. Si le diagnostic est microscopique, seuls les cas symptomatiques sont traités. La recherche d’autres médicaments amébicides est indispensable et la conception d’un vaccin pour prévenir l’infection est souhaitable.
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