Lataa lomake
Lääketieteellistä tarpeellisuutta koskeva kirje (LMN) on lääkärin kirjoittama kirje, jossa vahvistetaan, että ostamasi palvelut tai tuotteet ovat sairauden tai sairauden diagnosointia, hoitoa tai ennaltaehkäisyä varten. IRS vaatii tätä kirjettä tiettyjen tukikelpoisten menojen osalta. Tarkista tukikelpoisten menojen luettelosta, tarvitsetko lääketieteellistä välttämättömyyttä osoittavan kirjeen tietyntyyppisiä menoja varten. HealthEquity on luonut LMN-mallin, jossa on vaiheittaiset ohjeet avuksesi.
Mitä tietoja on sisällytettävä?
- Potilaan nimi.
- Kerrottu diagnoosi/tarvittava hoito
- Luvan saaneen terveydenhuollon tarjoajan on kuvattava suositeltu hoito.
-
- Esimerkiksi suositeltu liikuntaohjelma kuntosalijäsenyyden kautta seuraavien kuuden kuukauden ajaksi potilaan verenpainetaudin lievittämiseksi.
- Hoidon kesto
- Lääkäripalvelun tarjoaja voi suositella tiettyä hoidon kestoa
-
- Jos tätä ei ole saatavilla, katsomme, että LMN on voimassa yhden vuoden sen kirjoittamispäivästä.
- Jos hoito jatkuu ilmoitetun ajanjakson jälkeen, jäsenen on toimitettava uusi LMN, joka kattaa uuden ajanjakson.
- LMN ei voi ylittää 12 kuukauden jaksoa.
- On oltava laillistetun lääkärin allekirjoittama.
- Hyväksyttävä LMN-lomake
- HealthEquity LMN-lomake
- Palveluntarjoajan virallinen kirjelomake
- Lääkärin kirjoittama lääkemääräys/LMN, joka on kirjoitettu reseptilappu
- Kotiutuspaperit
How to submit your request
- Lataa yllä oleva lomake ja täytä se kokonaan.
- Lataa kopio lomakkeestasi ja mahdollisista tositteista palaamalla Ohjekeskukseen ja napsauttamalla ’Lataa lomake’ -painiketta.
Jos lähetät LMN:n vastauksena LMN:n tarvitsemisen epäämiseen, merkitse muistiin korvausvaatimus tai korttitapahtuma, johon tämän LMN:n tulisi liittyä.