Tapauskertomukset voivat olla loistava oppimismahdollisuus sekä farmaseuteille että farmasian opiskelijoille ymmärtää tapauksen kulkua ja lääkkeiden epätavanomaista vastetta ja vaikutuksia.
Tässä artikkelissa esitellään 5 julkaistua tapauskertomusta, jotka dokumentoivat lääkkeiden vahingossa tapahtunutta annostelua apteekki- tai hoitovirheiden seurauksena.
1. Norvasc-virhettä seurannut potilasvahinko1
Norvasc (amlodipiini) on dihydropyridiinikalsiumkanavan salpaaja, joka on tarkoitettu verenpaineen ja sepelvaltimotaudin hoitoon. Vuonna 2016 julkaistiin tapausselostus, jossa kerrottiin yksityiskohtaisesti hälyttävästä ja huomiotta jääneestä lääkitysvirheestä, joka liittyi Norvasc-reseptiin.
Tapausselostuksessa on kyse hiljattain leskeksi jääneestä 71-vuotiaasta naisesta, joka joutui sairaalaan hallitsemattoman verenpainetaudin ja akuutin munuaisvaurion vuoksi. Sairaalajakson aikana hän sai tilapäisen hemodialyysin, hänen verenpainelääkitystään säädettiin, ja hänen kliininen tilansa parani sittemmin. Kotiutumisen jälkeen hänen reseptilääkkeisiinsä kuului Norvasc 10 mg kahdesti vuorokaudessa, metoprololi 50 mg kahdesti vuorokaudessa, doksatsosiini 2 mg vuorokaudessa ja torsemidi 30 mg vuorokaudessa.
Seuraavien kuukausien aikana hänellä alkoi esiintyä pahenevaa väsymystä, hitaita liikkeitä, persoonallisuuden muutoksia ja hallitsematonta verenpainetta. Tänä aikana hän joutui kerran sairaalahoitoon rintakivun vuoksi ja kävi useaan otteeseen avohoidossa olevalla perhelääkärillä, jossa hänellä diagnosoitiin ahdistuneisuus ja masennus; näihin hänelle määrättiin sitalopraamia ja alpratsolaamia. Pian tämän jälkeen hän joutui uudelleen sairaalahoitoon kaaduttuaan huimauksen vuoksi.
Lääkityksen täsmäytys osoitti, että potilas oli itse asiassa ottanut Norvascin sijasta psykoosilääkettä Navanea (tiotixenia). Tarkemmassa tarkastelussa ilmeni, että apteekki oli vahingossa antanut väärän lääkkeen, vaikka kirjallinen resepti oli täysin luettavissa. Kun tiotiikenin käyttö lopetettiin, potilaan kliininen tila parani. Kirjoittajat selittävät, miten tämä esimerkki osoittaa ”sveitsiläisen juustomallin” siitä, miten lääkitysvirheitä voi tapahtua huolimatta siitä, että ne ovat vuorovaikutuksessa useiden terveydenhuoltojärjestelmän osa-alueiden kanssa.
2. Rythmol-reseptivirhe2
Rythmol (propafenoni) on luokan 1C rytmihäiriölääke, joka hyväksyttiin FDA:lla vuonna 1989. Vuonna 2010 julkaistiin tapausselostus, jossa dokumentoitiin lääkitysvirhe, johon liittyi käsin kirjoitettu Rythmol-resepti.
Tapauksessa kerrotaan 73-vuotiaasta miehestä, jolla oli aiemmin ollut sydämen rytmihäiriöitä ja joka saapui klinikalle rutiiniseurantakäynnille. Lääkärin tekemän arvioinnin jälkeen potilas sai käsinkirjoitetun reseptin Rythmol 150 mg:aan, jota hän oli käyttänyt edelliset kolme vuotta. Hän täytti reseptin klinikan apteekissa, minkä jälkeen hän alkoi tuntea pahoinvointia, hikoilua ja epäsäännöllisiä sydämenlyöntejä. Kun oireet olivat jatkuneet kaksi viikkoa, hän soitti lääkärille ajanvarausta varten ja totesi, että hänen Rythmol-tablettinsa näyttivät erilaisilta kuin edellisellä kerralla.
Arvioinnin jälkeen lääkäri havaitsi, että potilas oli virheellisesti saanut apteekista Synthroidia (levotyroksiinia) 150 mcg määrätyn Rythmol 150 mg:n sijasta. Reseptin täyttänyt apteekkari selitti virheen johtuneen reseptikopion epäselvästä käsialasta. Potilaan oireiden uskottiin johtuvan sekä Rythmolin äkillisestä lopettamisesta että Synthroidin tarpeettomasta käytöstä suurella aloitusannoksella. Kun virhe korjattiin, potilaan oireet lievittyivät vähitellen.
Tekijät selittävät, että tämä virhe osoittaa, kuinka tärkeää on, että apteekkihenkilökunta selvittää lääkäreiden kanssa reseptit, joissa on huolimaton tai lukukelvoton käsiala, ja neuvoo potilaita asianmukaisesti uudessa lääkehoidossa.
3. Adrenaliinin antaminen epinefriinin vahingossa midatsolaamin sijasta3
Lääkitysvirheillä sairaalahoitoympäristöissä voi olla vakavia seurauksia potilasvahinkojen kannalta ja oleskelun pituuden pitenemisenä. Tässä vuonna 2016 julkaistussa tapausselosteessa kerrotaan yksityiskohtaisesti 50-vuotiaasta naisesta, jolle annettiin vahingossa epinefriiniä midatsolaamin sijasta paksusuolen tähystystä valmisteltaessa.
Potilas saapui alun perin sairaalaan, koska hänellä oli ollut vatsakipua ja muuttuneet suolitottumukset. Kolonoskopia sovittiin tehtäväksi sen jälkeen, kun hänelle oli annettu 5 mg midatsolaamia. Sen jälkeen hän alkoi valittaa rintakehän ahtautta, hengitysvaikeuksia ja yleistä vapinaa. Pian selvisi, että oli tapahtunut lääkitysvirhe, ja potilaalle annettiin midatsolaamin sijasta 0,25 mg adrenaliinia. Toimenpidettä lykättiin useilla päivillä, kunnes potilas toipui.
Virheen perimmäinen syy paljasti, että epinefriiniampulli oli virheellisesti laitettu apteekissa midatsolaamin kanssa samaan laatikkoon sen jälkeen, kun edellinen potilas ei tarvinnut lääkitystä. Molempien lääkkeiden ampullit olivat kooltaan, muodoltaan ja väriltään samanlaisia. Tämän seurauksena sairaala aloitti uudet menettelyt, joilla varmistetaan lääkepakkausten ja niiden sisällön säännöllinen tarkistaminen ja lääkkeiden nimien kaksinkertainen tarkistaminen ennen antamista.
4. Insuliinin tahaton antaminen influenssarokotteen sijasta4
Tutkijat julkaisivat vuonna 2016 tulokset tutkimuksesta, jossa viiden aikuispotilaan ryhmä sai tahattomasti insuliinia influenssarokotteen sijasta. Sekaannus tapahtui Missourissa sijaitsevalla julkisella kouluklinikalla, ja se paljastui Saint Louisin piirikunnan kansanterveyslaitoksen tutkimuksen jälkeen. Viranomaiset saivat tietää, että kouluterveydenhoitaja antoi vahingossa Humalog U-100 -insuliinia influenssarokotteen sijasta. Kaikilla viidellä insuliinia saaneella potilaalla raportoitiin akuuttia hypoglykemiaa, jonka oireet vaihtelivat.
Kun kaksi ensimmäistä potilasta valitti hikoilua ja huimausta, terveydenhoitaja ilmoitti tapauksista valvovalle sairaanhoitajalle, mutta ei lopettanut rokotteiden antamista. Kaksi myöhempää potilasta tarvitsivat sairaalahoitoa oireidensa vuoksi, joista toisen verensokeriarvo oli dokumentoidusti 23 mg/dl. Tutkimuksessa kävi ilmi, että influenssarokotepulloa säilytettiin sairaanhoitajan toimiston jääkaapissa yhdessä 10 ml:n injektiopullon Humaog U-100 -insuliinin kanssa; niitä ei havaittu säilytettävän erillisissä, merkityissä astioissa tai säiliöissä. Influenssarokotteen valmistaja suoritti oman analyysinsä, mutta ei havainnut poikkeamia tai valmistustapahtumia, jotka viittaisivat laadunvalvontaongelmaan.
Tutkimuksen laatijat toteavat, että tämä tapaus oli todennäköisesti seurausta ”confirmation bias” (vahvistusviittaus) -tilanteesta, jossa terveydenhuoltohenkilöstö voi luottaa tuttuihin vihjeisiin, kuten injektiopullon muotoon, väreihin ja merkintöihin, vahvistaakseen ennakkoluulojaan, mikä voi johtaa heikentyneeseen valppauden tasoon ja suurentuneeseen lääkitystoimintaan liittyvien virheiden riskiin.
5. Varfariinin ja Xarelton päällekkäisyys5
Kumadiini (varfariini) ja Xarelto (rivaroksabaani) ovat antikoagulantteja, joita käytetään vähentämään aivohalvauksen ja embolian riskiä potilailla, joilla on eteisvärinä, ja syvän laskimotromboosin (DVT) ennaltaehkäisyyn. Äskettäin julkaistiin tapausselostus, jossa dokumentoitiin potilas, joka sai tahattomasti molempia lääkkeitä samanaikaisesti.
Tapauksessa on kyse 62-vuotiaasta miehestä, joka ohjattiin apteekkihenkilökunnan hoitamaan antikoagulaatioklinikkaan seurantaa varten kahdenvälisen keuhkoembolian jälkeen. Potilasta neuvottiin jatkamaan varfariinia, jonka hän aloitti sairaalassa annoksella 5 mg päivässä, ja palaamaan seuraavalla viikolla INR-testin uusintaan. Seuraavalla käynnillä hänen INR-arvonsa todettiin yli 8,0:ksi. Hän kiisti ottavansa ylimääräisiä varfariiniannoksia, käyttäneensä äskettäin alkoholia tai ottaneensa uusia reseptilääkkeitä. Mitään mustelmien tai verenvuodon oireita ei havaittu. Lisäkyselyjen jälkeen potilas kertoi aloittaneensa viisi päivää aiemmin vähittäisapteekistaan uuden lääkityksen, jonka klinikka totesi olevan Xarelto 20 mg.
Tutkimukset paljastivat, että Xarelto-resepti oli lähetetty hänen vähittäisapteekkiinsa, jossa tiedusteltiin lääkkeen hintaa hänen vakuutuksensa kanssa. Sen jälkeen vähittäisapteekki pani lääkkeen odottamaan sen sijaan, että se olisi keskeyttänyt tilauksen kokonaan, kuten klinikan henkilökunta oli pyytänyt. Kun hän kävi vähittäisapteekissa seuraavana päivänä, apteekki täytti ja jakoi lääkkeen. Potilasta ei ollut neuvottu ja hän oletti, että kyseessä oli uusi lääkitys hänen neuropatiaansa. Xarelto lopetettiin sittemmin, ja varfariiniannosta pienennettiin asteittain, kunnes INR-arvo oli rajoissa. Tapaus osoittaa, kuinka tärkeää on neuvoa potilaita uusista lääkkeistä ja tiedustella mahdollisista päällekkäisistä hoidoista.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. The alarming reality of medication error: a patient case and review of Pennsylvania and National data. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
- Devine B. Bad Writing, Wrong Medication. AHRQ. Huhtikuu 2010. Saatavilla osoitteessa: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/215/bad-writing-wrong-medication
- Gado A, Ebeid B, Axon A. Epinefriinin tahaton IV-annostelu midatsolaamin sijaan kolonoskopiassa. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Influenssarokotteen sijasta annetun insuliinin tahaton antaminen: tapaustutkimus ja katsaus Yhdysvaltain rokotteiden ja lääketurvallisuuden seurantajärjestelmiin tehtyihin ilmoituksiin. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin and Rivaroxaban Duplication: A Case Report and Medication Error Analysis. Drug Saf Case Rep. 2015 Dec;2(1):5.