Abstract
Los tumores glómicos gástricos (GGT) son tumores mesenquimales poco frecuentes. La mayoría de los tumores glómicos se producen en las partes distales de las extremidades. Aquí, analizamos retrospectivamente las características de los GGT de dos instituciones. Se revisaron los hallazgos histológicos y clínicos de todos los casos de GGT desde 2009 hasta 2018. La localización más común fue el antro, la edad media de los pacientes fue de 49,3 años y el tamaño medio del tumor fue de 2,1 cm. Microscópicamente, los nódulos de células pequeñas y redondas rodeaban la expansión de los vasos sanguíneos en un patrón de nido. Los ensayos inmunohistoquímicos para vimentina y actina de músculo liso (SMA) fueron positivos, y los ensayos para H-caldesmon y calponina fueron parcialmente positivos. La GGT es poco frecuente y se diagnostica fácilmente antes de la operación. Sin embargo, la inmunohistoquímica es útil para el diagnóstico diferencial. La mayoría de los GGT son benignos, y la cirugía local que logra la resección completa es el método de tratamiento más eficaz.
1. Introducción
Los tumores glómicos son tumores mesenquimales compuestos por células que se asemejan a las células musculares lisas modificadas del cuerpo glómico normal . Estos tumores ocurren más comúnmente en los tejidos blandos periféricos, especialmente en las partes distales de las extremidades . Los tumores de glomus incluyen 3 componentes: células de glomus, vasos sanguíneos y músculo liso. Según las proporciones relativas de estos 3 componentes, el tumor glómico puede dividirse en tres subtipos mediante el examen de microscopía óptica: (1) Tumores glómicos sólidos: este tipo comprende aproximadamente el 75% de los tumores glómicos y se compone de nidos de células glómicas que rodean vasos de tamaño capilar. (2) Glomangioma: este tipo comprende aproximadamente el 20% de los tumores de glomus y se caracteriza por estructuras vasculares de tipo hemangioma cavernoso rodeadas por pequeños grupos de células de glomus. (3) Glomangiomioma: este tipo es el más raro, con una estructura general similar a la de un tumor sólido o hemangioma, pero con una transición entre las células típicas y las células fusiformes que se asemejan al músculo liso maduro. Los tumores glómicos pueden aparecer en localizaciones viscerales profundas de todo el cuerpo, como el pulmón, el páncreas, el hígado y el tracto gastrointestinal y genitourinario. Aquí, informamos de las características clinicopatológicas e inmunohistoquímicas de los tumores glómicos gástricos (GGT) observados en dos instituciones, con el objetivo de lograr una mejor comprensión de este raro tumor y proporcionar una referencia para el tratamiento clínico.
2. Métodos
2.1. Selección de pacientes y casos
Después de obtener la aprobación de las juntas de revisión institucional de las dos instituciones participantes, se seleccionaron especímenes de pacientes diagnosticados con GGT entre enero de 2009 y diciembre de 2018. Los datos se extrajeron y recopilaron de las historias clínicas electrónicas de los pacientes y de los informes de patología e incluyeron la edad, el sexo, la ubicación, el tamaño de la lesión, las características histopatológicas y el seguimiento clínico (cuando estaba disponible). Todas las muestras se fijaron en formol tamponado al 4% y se procesaron de forma rutinaria. Dos patólogos repitieron la revisión de los portaobjetos con hematoxilina y eosina (HE) para confirmar el diagnóstico. El seguimiento se llevó a cabo en un entorno de oficina o mediante una entrevista telefónica.
2.2. Inmunohistoquímica
Cada espécimen quirúrgico se resecó específicamente; se obtuvieron secciones de 4μm de grosor a partir de bloques de tejido fijados con formalina y embebidos en parafina al 10%, seguidas de una tinción inmunohistoquímica utilizando los siguientes anticuerpos disponibles en el mercado: vimentina (dilución 1 : 200), actina muscular lisa (SMA, dilución 1 : 800), actina específica del músculo (MAS, dilución 1 : 100), calponina (dilución 1 : 300), H-caldesmon (dilución 1 : 100), CD34 (dilución 1 : 200), panCK (AE1/AE3, dilución 1 : 50), CD117 (dilución 1 : 100), LCA (dilución 1 : 100), proteína S-100 (dilución 1 : 300), NSE (dilución 1 : 100), cromogranina A (CgA, dilución 1 : 200) y sinaptofisina (Syn, dilución 1 : 100). Se utilizaron muestras de control positivo adecuadas para todos los procedimientos. La unión de los anticuerpos se detectó mediante el método universal de inmunoperoxidasa polimérica (EnVision-kit; Dako, Carpinteria, CA, USA). Se utilizó un sistema de inmunohistoquímica automatizado de Dako (Dako, Carpinteria, CA, EE.UU.) de acuerdo con el protocolo del fabricante. Los resultados de la inmunohistoquímica fueron interpretados de forma independiente por 2 patólogos experimentados.
2.3. Se utilizó la tinción de fibra de reticulina
Gomori Methenamine Silver (BASO, Zhuhai, China).
3. Resultados
3.1. Características clínicas
Las características clínicas de los 21 pacientes se resumen en la Tabla 1. Los pacientes incluían 11 mujeres y 10 hombres. El tamaño de los tumores oscilaba entre 0,8 cm y 3,5 cm, con un tamaño medio de 2,1 cm (mediana, 2 cm). La edad en el momento del examen inicial oscilaba entre 25 y 68 años (media, 49,3 años). En la exploración física se encontraron tres pacientes asintomáticos. Además, debido a las molestias epigástricas durante más de un mes, el vigésimo paciente fue sometido a una biopsia endoscópica por adenocarcinoma gástrico, seguida de gastrectomía total, y el examen patológico reveló un GGT.
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3.2. Características patológicas
Macroscópicamente, el mayor diámetro de los tumores era de 0,8-3,5 cm. En la superficie de corte, los tumores eran firmes y sólidos o quísticos y de color gris, rojo grisáceo, blanco grisáceo o marrón oscuro (Figura 1).
Histológicamente, los tumores se localizaban en la submucosa gástrica o en la muscularis y estaban compuestos por células glómicas que rodeaban a los capilares (figura 2). Algunos tumores estaban bien circunscritos (Figura 3), y los demás tenían límites poco claros. Las células del glomus eran pequeñas, uniformes y redondas, sin pleomorfismo nuclear, figuras mitóticas ni necrosis (figura 4). El estroma mostraba hialinización o cambios mixoides en algunos pacientes y osificación en uno de ellos (figura 5). En el estroma podían observarse mastocitos esporádicos. En muchos tumores eran visibles vasos sanguíneos y/o linfáticos dilatados en la muscularis circundante (Figura 3). En el vigésimo paciente, que tenía un adenocarcinoma gástrico, la dilatación vascular intramuscular también podía verse en el adenocarcinoma perigástrico desde la distancia, y se observaron numerosos émbolos de cáncer en los vasos intramusculares (figura 6). Además, este paciente tenía 17 ganglios linfáticos metastásicos derivados del adenocarcinoma.
Inmunohistoquímicamente, las células tumorales de los 21 casos mostraron inmunotinción difusa para vimentina, SMA (Figura 7), MSA y calponina. Se observó una expresión parcial de H-caldesmon. En tres casos se observó una positividad focal o más extensa para Syn (Figura 8), pero todos los tumores fueron negativos para CgA y NSE. Los resultados para el resto de tinciones, incluyendo AE1/AE3, CD117, LCA, S100 y CD34, fueron todos negativos.
La positividad de la red pericelular para la fibra de reticulina fue casi consistente (Figura 9).
3.3. Datos de seguimiento Tratamiento y datos de seguimiento
Como se muestra en la Tabla 1, los tumores gástricos de 18 pacientes fueron extirpados mediante resección local (resección segmentaria o resección endoscópica). La gastrectomía subtotal se realizó en dos pacientes debido a la sospecha de un tumor del estroma gastrointestinal. Se realizó una gastrectomía total debido a un carcinoma gástrico en el 20º paciente.
Trece pacientes fueron seguidos (13-118 meses; mediana, 63,4 meses), y no se registraron recidivas locales. Sin embargo, el vigésimo paciente, que tenía un carcinoma gástrico, no se sometió a quimioterapia ni a otra terapia adyuvante y falleció 13 meses después de la operación.
4. Discusión
Los tumores de glomus son raros, y representan menos del 2% de los tumores de tejidos blandos. Sin embargo, casi el 10% de los casos implican lesiones múltiples . Este tumor es más común en la piel o en los tejidos blandos superficiales, particularmente en la región subungueal, y puede encontrarse en los tejidos blandos profundos y en los órganos internos (como los nervios, el hueso, el pene, la vejiga, el mediastino, el tracto gastrointestinal, el hígado y el cuello uterino) . Los tumores de glomus que se producen en el estómago son relativamente raros, y la edad de aparición es de 19 a 90 años. La mayoría de los tumores se producen en personas de mediana edad y de edad avanzada, sobre todo en mujeres, y la localización más común es el antro. En nuestra cohorte, el número de hombres y mujeres era casi igual. Los pacientes suelen ser tratados por síntomas como molestias epigástricas, dolor epigástrico y hemorragia gastrointestinal superior . Los tumores glómicos malignos son bastante raros, representando menos del 1% de los tumores glómicos, y generalmente tienen una localización profunda pero también pueden localizarse en la piel.
La mayoría de los GGT se localizan en la submucosa y la muscularis propria del estómago, y la elevación de la mucosa suele ser visible bajo el gastroscopio. El tumor no suele afectar a la mucosa, pero algunos casos implican la erosión de la superficie de la mucosa, y la mayoría de los tumores se diagnostican como tumores del estroma gastrointestinal antes de la cirugía. El diagnóstico depende de la morfología patológica y de los resultados de la inmunohistoquímica.
La gran mayoría de las células del glomus no muestran atipia; son pequeñas, redondas y de tamaño uniforme; tienen límites claros y citoplasma claro; y son pálidas o ligeramente eosinófilas con núcleos redondos y centrados, cromatina fina y nucleolos poco claros. Ocasionalmente, las células neoplásicas mostrarán atipia o invasión venosa pero sin otras manifestaciones adversas, como actividad mitótica y/o mitosis patológica, y estas células se consideran benignas. A menudo se produce una degeneración hialina o mucosa en el estroma tumoral, con calcificación u osificación ocasional. Además, la tinción de fibra reticular muestra fibra reticular alrededor de las células tumorales, los nidos celulares y los vasos. Tanto la microscopía electrónica como la observación inmunohistoquímica muestran características de diferenciación del músculo liso. En la microscopía electrónica, se observa que el citoplasma contiene cuerpos densos miofilamentosos, con estructuras de conexión entre las células adyacentes y la membrana basal alrededor de las células . La tinción inmunohistoquímica muestra que las células tumorales son positivas para SMA, vimentina, H-caldesmon y calponina. Syn y CD34 pueden ser positivos.
La mayoría de las neoplasias gástricas pueden diagnosticarse según estas manifestaciones histológicas. En nuestro estudio, trece casos eran tumores glómicos sólidos (Figura 2), y tres casos eran glomangiomas. Otros cinco casos eran ambos (Figura 3). En ningún caso se trataba de un glomangioma. Tanto la vimentina como la SMA eran difusamente positivas, y tanto el H-caldesmon como la calponina eran parcialmente positivos. Tres casos fueron positivos para Syn.
Diagnóstico diferencial: Tumor del estroma gastrointestinal: este tipo de tumor presenta hallazgos endoscópicos similares a los del GGT; las células bajo el estroma son fusiformes y fusiformes cortas, con manifestaciones epitelioides. El estroma no es rico en vasos sanguíneos o venas dilatadas. Los resultados de la inmunohistoquímica para CD117, dog-1 y CD34 son positivos, y la SMA es positiva pero no tan fuertemente como en los tumores glómicos. Tumor neuroendocrino, G1 (carcinoide): el tejido tumoral microscópico es rico en el seno sanguíneo. Las células tumorales tienen un tamaño consistente y están dispuestas en forma de nido, pero son carcinoides en la mucosa o submucosa gástrica. Las células tumorales tienen un citoplasma limitado, la cromatina nuclear es relativamente gruesa y los bordes celulares no son claros. Las células muestran atipia. Los ensayos inmunohistoquímicos para CgA, Syn y panCK son positivos, y puede identificarse negatividad para SMA y vimentina. Paraganglioma: el paraganglioma en el estómago es raro. Las células tumorales están compuestas por células principales y sustentaculares, que se disponen en nidos y se encuentran en órganos alrededor de los vasos sanguíneos. Los ensayos de inmunohistoquímica de las células principales son positivos para CgA y Syn, y las células sustentaculares son positivas para S-100. (4) Hemangiopericitoma: los vasos sanguíneos dilatados pueden verse tanto en el hemangiopericitoma como en el GGT, pero los vasos sanguíneos del hemangiopericitoma son en su mayoría en forma de asta. Las células circundantes son fusiformes, el CD34 es positivo y los marcadores de músculo liso son negativos. (5) Linfoma: es difícil distinguir el linfoma del GGT en las secciones congeladas. El tamaño de las células tumorales es relativamente consistente y las células están dispuestas de forma difusa. El linfoma puede identificarse fácilmente mediante inmunohistoquímica.
Tratamiento y pronóstico: los tumores glómicos son tumores benignos que pueden ser simplemente extirpados y tienen una tasa de recurrencia del 10% . Los tumores glómicos atípicos o malignos son extremadamente raros y se presentan más frecuentemente como tumores profundos y grandes en el sistema gastrointestinal . Folpe et al. propusieron los siguientes criterios de diagnóstico de los tumores glómicos malignos: >2 cm de diámetro con una localización profunda, mitosis patológica visible, atipia nuclear y >5 células mitóticas/50 HPF. De los indicadores de malignidad anteriores, si el tumor tiene sólo >5 células mitóticas/50 HPF y la localización es superficial, o si sólo tiene un gran tamaño o sólo una localización profunda, puede clasificarse como un tumor glómico con potencial maligno incierto.
Algunos estudios sugieren que los criterios anteriores no son adecuados para los GGT. Los GGT son tumores de tejidos blandos profundos, y el diámetro máximo del tumor en más de la mitad de los pacientes es superior a 2 cm . Además, en la literatura se ha informado de un total de 11 pacientes con GGT malignos con tamaños tumorales que van de 3 a 14 cm, y 8 de los tumores eran mayores de 5 cm . Por lo tanto, un tamaño de 5 cm podría ser un indicador de riesgo más apropiado para los GGT.
La resección quirúrgica de la mayoría de los GGT tiene un buen pronóstico. En nuestro estudio, el diámetro máximo de 10 tumores era superior a 2 cm, y el límite del tumor no estaba claro. Después de la resección local, cinco pacientes tuvieron un seguimiento de 13 a 98 meses, y su última condición reportada fue buena.
La amplia literatura reporta que sólo unos pocos casos involucraron metástasis, y la gran mayoría de los casos presentaron procesos benignos . Creemos que los pacientes con tumores de gran tamaño, alto heteromorfismo y mitosis activa deberían someterse a un seguimiento a largo plazo para acumular datos adicionales para el diagnóstico de los GGT malignos y para reducir las cirugías innecesarias. Hasta donde sabemos, éste es el primer informe de un caso de GGT con adenocarcinoma gástrico en la literatura en lengua inglesa. El paciente falleció trece meses después de la cirugía. Un artículo anterior informaba de un caso de GGT con linfoma. El paciente desarrolló una afectación de la médula ósea poco después de la cirugía. Estos dos casos indican que el pronóstico de los pacientes con un GGT acompañado de otros tumores malignos es malo y puede estar relacionado con la dilatación de los vasos sanguíneos de la pared gástrica causada por el GGT.
5. Conclusión
En resumen, analizamos las características clinicopatológicas e inmunohistoquímicas de 21 GGT. La mayoría de los GGT son clínicamente benignos y la inmunohistoquímica es útil para el diagnóstico diferencial. El método de tratamiento más eficaz es la operación local con resección completa. Sin embargo, no se disponía de datos de seguimiento en ocho de nuestros casos (aproximadamente el 38%), incluido el tumor de mayor tamaño (3,5 cm). Por lo tanto, es necesario acumular más casos y datos de seguimiento. Sin embargo, nuestros datos muestran que los pacientes con adenocarcinoma gástrico podrían tener un mal pronóstico. Por lo tanto, dada la rareza de este tumor, la identificación de más casos nos ayudará a comprender mejor su pronóstico.