Nervio Interóseo Posterior
La afectación del nervio interóseo posterior afecta gravemente a la función de los músculos más distales, pero deja de lado la supinación proporcionada por el músculo bíceps. La afectación más frecuente del NIP es por atrapamiento espontáneo;23,27,33,52 sin embargo, el NIP puede resultar dañado o comprimido por heridas penetrantes o contusas de los tejidos blandos, fracturas del radio o del cúbito, tumores originados en el hueso o en los tejidos blandos, u operaciones para reparar fracturas en esta zona.5,9,55,57 El paciente puede presentar una disfunción de todos los músculos inervados por el NIP o, inicialmente, sólo una parálisis de la extensión de uno o más dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (Fig. 7-15). Suele producirse una parálisis posterior de otros músculos inervados por el PIN. Así, la extensión de la muñeca es débil, especialmente en dirección cubital por debilidad del ECU, y el paciente no puede extender los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas por debilidad del extensor de los dedos y no puede extender el pulgar debido a la debilidad de los músculos extensores del pulgar corto y largo. El atrapamiento suele estar causado por un borde fibroso de la porción proximal de la cabeza superficial del supinador o, con poca frecuencia, por un complejo vascular cicatrizado o una banda de tejido conectivo justo antes de la entrada del PIN entre las dos cabezas del supinador.45,53
Esta región es compleja desde el punto de vista anatómico e incluye la arcada de Frohse. Spinner también ha descrito el atrapamiento del PIN por el borde del ECRB con la pronación.52 La irritación crónica puede dar lugar a un síndrome similar al atrapamiento, quizá relacionado con la supinación y la pronación estresantes; se ha informado de un pequeño número de casos aislados en nadadores, jugadores de frisbee y de tenis, violinistas y directores de orquesta. Estos trastornos no deben confundirse con el «codo de tenista», que está relacionado con el dolor lateral del codo con la pronación/supinación repetitiva. El pinzamiento del PIN no forma parte de ese problema, que suele estar causado, en cambio, por una epicondilitis.13
El «síndrome del túnel radial» ha sido caracterizado por algunos autores como dolor y sensibilidad en la región del músculo braquiorradial del antebrazo, especialmente a la palpación profunda con flexión o dorsiflexión de la muñeca, o en pronación o supinación contra la presión.29,35 Está implícita la irritación del PIN, pero sin ninguna pérdida clínica o electromiográfica mensurable de la función en la distribución de ese nervio. Sin embargo, la naturaleza exacta de este trastorno sigue sin estar clara.
Las ramas del PIN hacia el músculo supinador suelen salir del nervio proximalmente a su entrada entre las dos cabezas del músculo supinador.54 El músculo supinador es un complemento del potente bíceps en la acción de supinación. La supinación debe probarse con el codo extendido para reducir el efecto sustitutivo del bíceps, que es un supinador eficaz si el codo está flexionado. Se pide al paciente que gire la mano con la palma hacia arriba desde una posición pronada o con la palma hacia abajo.
La rama del ECU tiene un origen variable, pero suele surgir del PIN en la región de la arcada de Frohse.52 Este músculo extiende la muñeca en dirección cubital, a diferencia del ECR, que la extiende en dirección radial. El ECU tiene una entrada nerviosa más proximal procedente del SSRN o de todo el nervio radial antes de dividirse en el PIN y el SSRN.
La dorsiflexión de la muñeca puede simularse a veces flexionando los dedos para cerrar el puño a pesar de la ausencia de los músculos ECU y ECR, especialmente si el músculo extensor común está algo fibrótico y acortado debido a una lesión directa o a una parálisis crónica. La extensión de la muñeca se realiza mediante la acción de numerosos tendones, de los cuales el ECRB es el más potente. Este movimiento lleva a la mano a la «posición de función» y toma la holgura de los flexores largos a los dígitos para que se pueda sostener un agarre potente por esos tendones. Los músculos ECRL y ECRB, sin embargo, pueden extender la muñeca con una potencia moderada, aunque con una clara deriva radial. Así, una parálisis del nervio radial se presenta con una caída total de la muñeca, pero un paciente que sufre una parálisis del PIN exhibe una extensión de la muñeca, aunque débil y asimétrica (Figs. 7-15, 7-16). Tras abandonar la cubierta del supinador volar, el PIN llega a la expansión dorsal del antebrazo y se ramifica en forma de «pesa» para irrigar el músculo extensor común del dedo índice, largo, anular y meñique.
Los extensores largos del antebrazo extienden los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas. Tanto los pacientes con parálisis radial como los pacientes con parálisis por PIN muestran una caída de los dedos en la articulación de los nudillos.15 En una mano sin parálisis, las articulaciones interfalángicas se extienden por la función de la musculatura intrínseca de la mano complementada por la actividad de los tendones extensores largos. Esto puede dar lugar a cierta confusión en la mente del clínico, cuando un paciente con una muñeca caída puede ser capaz de extender los dedos. Esta confusión se elimina fácilmente extendiendo pasivamente la muñeca del paciente y pidiéndole que estire los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas. Un paciente con los extensores largos paralizados es incapaz de extender las articulaciones metacarpofalángicas, aunque los dedos pueden extenderse razonablemente bien con las articulaciones metacarpofalángicas flexionadas utilizando los lumbricales.
Otro método para probar el extensor común y el extensor largo del pulgar es colocar la mano del paciente con la palma hacia abajo en una superficie plana y luego pedirle que levante cada dedo y pulgar individualmente contra la resistencia aplicada por el examinador.17 En esta posición, el examinador también puede probar el extensor indicis del dedo índice y el extensor digiti minimi del dedo meñique. Otra prueba de la extensión de los dedos consiste en hacer que el paciente cierre el puño y, a continuación, extienda cada dedo individualmente sin sujetar los otros dedos hacia atrás con el pulgar.
Lo más importante es el método para probar la función del extensor del pulgar largo, porque los músculos abductores del pulgar largo y brevis pueden simular bien esta función. El examinador coloca el antebrazo del paciente en una posición medio pronada, con el lado cubital de la mano sobre una superficie plana.62 A continuación, se indica al paciente que separe el pulgar del índice en dirección paralela contra la resistencia.