Abstract
Objetivo. Confirmar la seguridad y la viabilidad de la inserción del stent doble J bajo anestesia local y evaluar el efecto de la explicación detallada y la observación de la inserción del stent doble J en la experiencia del dolor de los pacientes masculinos. Material y métodos. Ochenta varones con consentimiento, aleatorizados y divididos prospectivamente en el grupo A, a los que se les permitió observar la inserción del stent en forma de J, y el grupo B, que no fue observado. Todas las inserciones de la endoprótesis DJ fueron realizadas por un urólogo senior en la sala de operaciones de urología con o sin guía fluoroscópica. Al final del procedimiento se documentaron las constantes vitales y la duración del mismo, y se pidió a los pacientes que rellenaran una escala visual analógica del dolor (EVA) de 100 mm sin marcar en cuanto el cirujano saliera del quirófano. Resultados. La edad media de todo el grupo de estudio fue de 38,8 años; la mayoría de los pacientes se sometieron a la inserción de un stent de DJ por un cálculo ureteral obstruido, con resultados sin incidentes. La presión arterial sistólica posterior al procedimiento y el dolor medio mediante la EVA mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos A y B. Conclusión. La inserción de un stent DJ bajo anestesia local es un procedimiento seguro y factible. Se recomendó la autovigilancia y la explicación detallada a los pacientes que se sometieron a la inserción del stent DJ para reducir el dolor y la ansiedad asociados al procedimiento.
1. Introducción
La inserción de stents ureterales en doble J (DJ) bajo anestesia general (AG) es un procedimiento más frecuente en el trabajo diario de nuestro servicio de urología. Además, esta tendencia de la práctica será a expensas de la disponibilidad de camas de hospitalización y del personal dependiente.
La inserción moderna de stent ureteral doble J cistoscópico se describió por primera vez en 1978, que tradicionalmente se realizaba bajo anestesia general en pacientes hospitalizados .
La dependencia de la AG para este procedimiento en el entorno agudo puede retrasar el tiempo de colocación de la endoprótesis, dependiendo de la disponibilidad de personal y recursos.
Además, la AG no está exenta de limitaciones y riesgos, especialmente en personas obesas, de edad avanzada o con comorbilidades cardiovasculares. El traumatismo de las vías respiratorias, la hinchazón, la parálisis de las cuerdas vocales, el broncoespasmo, la aspiración y la muerte por intubación incorrecta son complicaciones notificadas de la intubación endotraqueal .
A pesar de los avances en el campo de la endourología, los estudios que describen la seguridad y la viabilidad de la inserción del stent de DJ bajo anestesia local son escasos y no evaluaron la experiencia del dolor.
El concepto de distracción mediante música, explicación detallada y visualización del procedimiento durante las endoscopias no es nuevo.
Se utiliza para reducir el dolor y la ansiedad durante las operaciones mínimamente invasivas, por ejemplo, la broncoscopia, la colonoscopia, la colposcopia y la cistoscopia.
Recientemente, se han publicado cinco estudios controlados aleatorios sobre los efectos en el dolor de los pacientes que ven el procedimiento de cistoscopia. Soomro et al., Patel et al. y Clements et al. observaron una reducción del nivel de dolor en el grupo de pacientes a los que se les permitió ver el procedimiento. Contradiciendo estos hallazgos, Cornel et al. y Kesari et al. no encontraron diferencias en el nivel de dolor y ansiedad entre los dos grupos.
El dolor es una sensación subjetiva; sin embargo, puede medirse indirectamente utilizando la escala analógica visual (EAV) y los cambios autonómicos, como taquicardia, hipertensión, lagrimeo y diaforesis, que pueden ser signos establecidos de dolor o analgesia inadecuada.
Los objetivos de este estudio son confirmar la seguridad y la viabilidad de la inserción de la endoprótesis DJ bajo anestesia local (AL) y evaluar el efecto de la explicación detallada y la observación de la inserción de la endoprótesis DJ en el nivel de dolor experimentado por los pacientes masculinos, utilizando la escala analógica visual (EAV) y los cambios en las constantes vitales (frecuencia del pulso, presión arterial sistólica y diastólica) antes y después del procedimiento.
La EAV es una línea horizontal de 100 mm que puede utilizarse para cuantificar el dolor en una escala continua de 0 a 10. Es fácil de usar y requiere poco lenguaje escrito .
2. Materiales y métodos
Este estudio se llevó a cabo en un departamento de urología de un hospital universitario tras obtener la aprobación del comité ético.
Durante un período de seis meses, de enero a julio de 2012, se incluyeron en este estudio todos los varones mayores de 18 años que acudieron a la clínica de enfermedades de cálculos urinarios y que tenían indicaciones para la inserción de un DJ (dolor renal intratable o cólico ureteral, fiebre y piuria, grado moderado a grave de hidronefrosis, litotricia por ondas de choque preexternas-ESWL-piedra renal de más de 2 cm, y anuria por cálculo urinario).
Los criterios de exclusión fueron los antecedentes de cistoscopia previa, la evidencia clínica de estenosis uretral, la enfermedad psiquiátrica, la incapacidad para comprender el procedimiento o los cuestionarios, la obstrucción de la salida de la vejiga, los intercambios de endoprótesis y el hecho de que el paciente solicitara anestesia general.
Todos los stents ureterales de DJ se insertaron como medida temporal mientras se esperaba el tratamiento definitivo 4-6 semanas más tarde según la disponibilidad de la sala de operaciones.
Ocho sujetos que dieron su consentimiento fueron asignados al azar por sorteo para observar o no la inserción de su stent de DJ.
Se agruparon en el grupo A (aquellos pacientes que debían ver su procedimiento) y en el grupo B (aquellos pacientes a los que no se les permitía ver su procedimiento).
Todos los pacientes recibieron una breve explicación del oficial médico sobre el procedimiento en la clínica ambulatoria y luego fueron admitidos en el hospital como casos de día.
Para el grupo A, se colocó un monitor de vídeo para que tanto el paciente como el urólogo que lo operaba pudieran ver el procedimiento. Para el grupo B, el monitor se colocó de forma que sólo el cirujano que operaba pudiera visualizar el procedimiento y no el paciente.
El procedimiento se realizó en el quirófano de urología en posición de litotomía por un urólogo principal con o sin guía fluoroscópica, donde se comprobó la posición de la endoprótesis de DJ en el postoperatorio mediante una radiografía de riñón, uréter y vejiga (radiografía KUB-X).
Se fijó una vía venosa periférica y se administró un antibiótico intravenoso profiláctico.
Después de colocar al paciente y lavarlo con una solución de povidona yodada y un paño estándar, se instiló un 2% de gel de lidocaína en la uretra.
El stent DJ se insertó en todos los sujetos de forma estándar utilizando un cistoscopio rígido Storz de 20 F con una lente de 30 grados, con resultados favorables y sin complicaciones intra o postoperatorias.
Se registraron la frecuencia del pulso de los pacientes antes del procedimiento, la presión arterial sistólica y diastólica y el tiempo del procedimiento.
Inmediatamente después de que el urólogo saliera del quirófano, un funcionario médico que no conocía los detalles del estudio recopiló datos sobre las constantes vitales y pidió a los pacientes que registraran su experiencia de dolor utilizando una EVA de 100 mm sin marcar.
Categorizamos el dolor como leve, moderado y grave. La ausencia de dolor se definió como una puntuación de 0, el dolor leve como una puntuación de 1 a 3, el dolor moderado como una puntuación de 4 a 7 y el dolor intenso como una puntuación de 8 a 10.
Todos los pacientes fueron informados de las posibles consecuencias infecciosas del procedimiento y se les facilitó el acceso al asesoramiento telefónico o al ingreso en el hospital en caso necesario.
Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los resultados. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para comprobar la relación entre las categorías de dolor y los tipos de grupos de pacientes. Se utilizaron pruebas independientes para determinar las diferencias medias en el nivel de dolor y los cambios de los signos vitales antes y después del procedimiento entre los dos grupos. Por último, se utilizaron pruebas pareadas para evaluar las diferencias medias entre las constantes vitales antes y después del procedimiento en cada grupo. En este estudio, una prueba con valor < 0,05 se consideró estadísticamente significativa.
3. Resultados y análisis
La tabla 1 demuestra que, la edad media de los pacientes fue de 38,8 años. La duración media del procedimiento fue de minutos. El número de pacientes a los que se les insertó el DJ por cálculo ureteral fue de 46 (57,5%) del total de casos, los cálculos renales en 21 casos (26,25%), seguidos de la anuria 13 casos (16,3%).
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Usando una escala de 0-10, la puntuación media del dolor (desviación estándar) en la EVA resultó ser . Por categorías, 14 (17,5%) pacientes no experimentaron dolor durante el procedimiento. Por otra parte, 27 (33,8%) de los pacientes experimentaron un dolor leve, 28 (35%) pacientes experimentaron un dolor moderado y sólo 11 (13,8%) experimentaron un dolor intenso. Realizamos una prueba de chi-cuadrado para determinar si existe una relación entre las categorías de dolor y los tipos de grupos de pacientes. La prueba de chi-cuadrado arroja un valor = 0,000 < 0,05, lo que implica que las categorías de dolor experimentadas por los pacientes tienen una asociación con el grupo al que pertenecen.
Para confirmar estos resultados, realizamos una prueba independiente para determinar si la media de las constantes vitales antes y después del procedimiento es significativamente diferente para los grupos A y B. La prueba independiente también se realizó para comprobar la diferencia significativa en la edad media y la duración del procedimiento.
La tabla 2 muestra los resultados de las pruebas. Nótese que cualquier prueba con el valor > 0,05 indica que la -prueba no es estadísticamente significativa.
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| *Un valor < 0.05 se considera estadísticamente significativo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Observamos en la tabla 2 que la edad media y la duración del procedimiento no fueron muy diferentes para los dos grupos. La frecuencia del pulso y las presiones sanguíneas sistólica y diastólica antes de los procedimientos también resultaron ser comparables para ambos grupos de pacientes.
Sin embargo, la presión arterial sistólica después del procedimiento y el dolor medio mediante la EVA son estadística y significativamente diferentes (con valor < 0,05). Estos resultados confirman que los pacientes que pudieron ver el procedimiento experimentan menos dolor en comparación con los que no lo vieron. La puntuación media de dolor experimentada por los pacientes del grupo B (que no pudieron ver los procedimientos) es casi cuatro veces mayor que la puntuación media de dolor del grupo A (que sí vieron los procedimientos).
Catorce pacientes del grupo A no experimentaron ningún dolor, en comparación con ninguno del grupo B.
La mayoría de los pacientes del grupo B experimentaron un dolor moderado, pero la mayoría del grupo A sólo experimentó un dolor leve.
Diez pacientes del grupo B experimentaron dolor severo en comparación con sólo un paciente del grupo A.
La tabla 2 muestra que la mayoría de los pacientes del grupo B, que no vieron los procedimientos, se encontraban en las categorías de dolor grave y moderado. Por el contrario, la mayoría de los pacientes del grupo A que sí vieron los procedimientos se encontraban en las categorías de dolor leve o nulo.
Las tablas 3 y 4 muestran los resultados del análisis para comparar las medias de los cambios de los signos vitales antes y después de los procedimientos para los grupos individuales A y B, respectivamente.
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| *Un valor < 0,05 se considera estadísticamente significativo. | ||||||||||||||||||||||||||||
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| *Un valor < 0,05 se considera estadísticamente significativo. | ||||||||||||||||||||||||||||
En general, observamos que para ambos grupos, las medias de los signos vitales después del procedimiento son mayores que las medias de los signos vitales antes de los procedimientos. Para el grupo B, la media de la presión arterial sistólica y diastólica aumenta después del procedimiento. Los resultados de las pruebas emparejadas confirman el aumento significativo de las medias de las presiones sanguíneas sistólica y diastólica, pero ningún aumento significativo de las frecuencias del pulso. Sin embargo, para el grupo A, sólo la media de la presión arterial diastólica es significativamente mayor después del posprocedimiento.
4. Discusión
Las demandas sobre las limitadas camas de hospitalización y los recursos auxiliares, el quirófano, el ahorro de dinero y el tiempo son cada vez mayores y cualquier oportunidad de reducir esas demandas con el uso de procedimientos ambulatorios es siempre interesante.
El stent de la JD se inserta generalmente en el quirófano con o sin guía fluoroscópica utilizando cistoscopia flexible o rígida, ya que ambas se toleran bien y no hay diferencias significativas en los resultados, como informan Sivalingam et al. .
La anestesia local o general sigue siendo un tema de debate; a pesar de una mayor tasa de efectos secundarios que la LA o la anestesia regional, la anestesia general sigue siendo la técnica anestésica más utilizada para la cirugía ambulatoria .
El dolor durante la cistoscopia puede estar influenciado por el tipo, el volumen, el tiempo y la temperatura del lubricante utilizado, la visualización y la explicación detallada del procedimiento .
Sin embargo, ninguno de estos estudios logró modificar el dolor y la ansiedad durante la cistoscopia.
Además, Cornel et al. demostraron en su estudio que es poco probable que los antecedentes de cistoscopia afecten a la experiencia de dolor durante el procedimiento.
Estudios publicados anteriormente no demostraron ningún efecto de la observación de la cistoscopia sobre el dolor. En el lado opuesto, otros estudios demostraron que ver el procedimiento tiene efecto en la experiencia del dolor de los pacientes, ya que el dolor se midió mediante la EVA .
Todos los estudios publicados anteriormente evaluaron el dolor durante el diagnóstico, el seguimiento de la cistoscopia y el procedimiento terapéutico menor (extracción del DJ), y evaluaron la viabilidad de la inserción del stent del DJ bajo LA como tema separado. Hasta donde sabemos, este trabajo ha evaluado la viabilidad de la inserción de la endoprótesis DJ bajo LA y ha probado el efecto de la explicación detallada y la monitorización por vídeo en tiempo real del procedimiento sobre la experiencia del dolor como tema único.
La escala analógica visual (EAV) es una herramienta válida con buena capacidad de respuesta y aceptabilidad; se ha utilizado ampliamente en la literatura médica.
Clinicamente, la EVA puede utilizarse para medir el dolor, las náuseas, la fatiga y la calidad del sueño, sin que exista una diferencia clínica significativa entre la gravedad del dolor que se experimenta y la puntuación del dolor de la EVA.
Nuestro estudio muestra que los pacientes que tuvieron la oportunidad de ver los procedimientos experimentan menos dolor en comparación con los que no lo hicieron.
Mientras tanto, creemos que los pacientes del grupo A, tenían un dolor moderado y severo, ya que una mayor mejora en la disminución del dolor de este grupo podría no ser posible debido a la ansiedad mínima general de acuerdo con los hallazgos de Kobayashi et al.
En general, hay un aumento en los medios de los signos vitales después del procedimiento, pero parece que el grupo B ha experimentado un aumento más significativo si se compara con el grupo A.
Además, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la presión arterial sistólica después del procedimiento entre los grupos; sin embargo, estos cambios en la presión arterial pueden ser, desde el punto de vista clínico, insignificantes, ya que Soomro et al. informaron de que los cambios menores en las constantes vitales pueden estar relacionados con otros factores además de las molestias relacionadas con el procedimiento.
5. En conclusión
La inserción del stent en la JD bajo anestesia local es segura y factible. Recomendamos la autovigilancia y la explicación detallada a los pacientes que se sometieron a la inserción del stent DJ para reducir el dolor y la ansiedad asociados al procedimiento.