Introducción
Desde 1968, cuando Green anastomosó por primera vez la arteria torácica interna (ATI) a una arteria coronaria, este vaso se ha convertido gradualmente en el conducto más frecuentemente utilizado en la cirugía de bypass coronario debido a la mejor tasa de permeabilidad a largo plazo y a la mejora tanto de la duración como de la calidad de la supervivencia de los pacientes. El propósito de este estudio es revisar las características anatómicas de la ATI y sus ramas, con el fin de perseguir la extensión de su utilización y evitar las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.
Métodos
El estudio se llevó a cabo en paredes torácicas anteriores obtenidas durante autopsias rutinarias de 50 especímenes (30 hombres, 20 mujeres). Tras realizar dos incisiones paralelas en las líneas claviculares medias, se elevó el esternón junto con los fragmentos de costillas adyacentes. Los bloques de tejido contenían las porciones de las arterias subclavias que daban origen a las ATI.
Se realizó una disección macroscópica y microscópica y se estudió el origen, la longitud y la terminación de las ATI, el tamaño y la distancia desde el esternón, y los tipos de ramas.
La disección de las ATI y sus ramas se realizó con la ayuda de un conjunto estándar de instrumentos microquirúrgicos utilizando un microscopio quirúrgico (figura 1). Las mediciones del tamaño y las longitudes se realizaron utilizando la escala calibrada del microscopio.
Se utilizó la prueba t de student para la comparación de los valores medios (SPSS versión 17.0). Se aceptó la significación cuando el valor P era inferior a 0,05.
Resultados
La ATI estaba presente en todos los individuos estudiados. La arteria torácica interna izquierda (ATI) se originaba directamente de la arteria subclavia en 38/50 cadáveres y de un tronco común con otras arterias en 12/50. La arteria torácica interna derecha (ATI) se originó a partir de la arteria subclavia en 49/50 cadáveres, mientras que en 1/50 surgió de un tronco común con otras arterias (Figura 2). Desde su origen, las ATI pasaban medialmente y hacia abajo por detrás de los cartílagos costales 2º a 6º, a una distancia de aproximadamente 1 cm del margen esternal. El curso de ambas ATI fue rectilíneo en la mayoría de los casos (Tabla 1). Desde el origen hasta el punto de terminación, la longitud de la LITA varió de 159 a 220 mm, con una media de 182,60 mm. La RITA varió de 150 a 231 mm, con una media de 185 mm.
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El tipo de terminación más frecuente fue una bifurcación (arteria epigástrica superior y musculosa) en el 96% de las ATI y en el 90% de las RITA y una trifurcación (con una rama diafragmática adicional) en el 4% y el 10% respectivamente. El punto de terminación más frecuente para ambas ATIs fue el 6º espacio intercostal siendo el nivel de la 6ª costilla el 2º.
La correlación de Pearson del diámetro de las ATIs en el 2º espacio intercostal según el sexo fue negativa, con valores mayores en los varones (Correlación de Pearson Diámetro-RITA: -0,015/Diámetro-LITA correlación de Pearson: -0,105).
El diámetro de las ATI y la distancia al margen esternal se muestran en la tabla 2.
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Se distinguieron cuatro tipos de ramas:
Los números de los cuatro tipos de ramas de ATI se muestran en la Tabla 3.
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Discusión
Debido al hecho de que la AIT se ha convertido en el conducto principal para la cirugía de bypass cardíaco, muchos estudios han generado conocimientos anatómicos fundamentales para su utilización clínica.
La AMI suele tener un origen independiente de la arteria subclavia. En ocasiones tiene un origen común con el tronco tirocervical, la arteria escapular, la arteria escapular dorsal, la arteria tiroidea o el tronco costocervical. En su trayecto caudales, la arteria discurre primero ventralmente a la cúpula pleural, cruzando por debajo la vena braquiocefálica. Continúa dorsalmente hacia la articulación esternoclavicular y los cartílagos costales y ventralmente hacia la pleura parietal. A partir del 3er espacio intercostal, la arteria discurre entre el músculo transverso del tórax y los músculos intercostales, donde se ramifica en cada espacio intercostal. Entre el 6º espacio intercostal y el séptimo cartílago costal la ATI se divide en la arteria epigástrica superior y la arteria musculofrenica (1).
En nuestro estudio la ATI siempre se origina en la arteria subclavia, de forma aislada o en asociación con otra arteria. Se observó que el lado derecho era significativamente más largo que el izquierdo. En los hombres, la ATI era más larga que en las mujeres, probablemente debido a que la longitud del tórax en las mujeres es generalmente más corta. La ATI no se encontró ausente en ningún espécimen del presente estudio, como también se observó en las series estudiadas por Arnold et al., Henríquez et al. y Gupta et al. (2-4). El curso de las ATI, además de ser rectilíneo, presentaba una concavidad medial en el 22% (11/50) del lado derecho y en el 18% (9/50) del lado izquierdo. Sólo se observó un caso de concavidad lateral en el lado derecho y ningún caso de tortuosidad. Henríquez et al. informaron de un curso rectilíneo en el 34%, concavidad medial en el 30%, concavidad lateral en el 29% y tortuosidad en el 7%.
En el presente estudio el nivel más común de terminación de la RITA y la LITA fue en el 6º espacio intercostal o en la 6ª costilla, tal como se describe en varios libros de texto de Anatomía. Nuestros resultados sobre el tipo de terminación fueron similares a los reportados por Henríquez et al. (3).
La AIT se describe generalmente para dar troncos esternales, intercostales, perforantes y comunes (5). Las ramas esternales nacen directamente de la AIT, como suelen describir los autores anteriores y los libros de texto de anatomía. Además, nuestro estudio coincide con Gupta et al. en que hay ramas esternales que surgen por un tronco común con las arterias intercostales anteriores y perforantes. El patrón de ramificación de las ATIs merece más atención porque en las disecciones de ATIs, eventualmente, puede haber una disminución del suministro de sangre al esternón, lo que puede llevar a la necrosis. Carrier et al. informaron de que tras la esternotomía y el injerto bilateral de ATI, la disminución del suministro de sangre al esternón es sólo transitoria y se revierte completamente un mes después de la operación (6). Green también ha afirmado que importantes vasos sanguíneos colaterales pueden proporcionar un suministro de sangre continuo al esternón incluso después de la movilización bilateral de la ATI (7).
Los resultados actuales de nuestro estudio están en total concordancia con otros informes similares e indican que el conocimiento de las características anatómicas de la ATI es una señal inestimable en la cirugía coronaria.
Agradecimientos
Ninguno.
Nota
Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
- Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Internal mammary vessels: anatomical and clinical considerations. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
- Arnold M. The surgical anatomy of sternal blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
- Henríquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. Surgical anatomy of the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
- Gupta M, Sodhi L, Sahni D. The Branching Pattern of Internal Thoracic Artery On The Anterior Chest Wall. J Anat Soc India 2002;51:194-8.
- Romanes GJ. Cunningham’s Manual of Practical Anatomy: Volume II: Thorax and Abdomen. En: Romanes GJ, editor, The wall of the thorax. 15th ed. University Press Oxford 1996;15.
- Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
- Green GE. Incisión de la esternotomía, movilización y encaminamiento de los injertos de ATI. En: Surgical revascularization of the heart. Green GE, Singh RN, Sosa JA, editores. Nueva York: Igaku-Shoin, 1991:119-27.