Aunque la mayoría de los pacientes con apnea obstructiva y mixta se quejan de somnolencia excesiva, algunos pacientes con AOS informan de despertares nocturnos. Estos pacientes pueden despertarse con un sobresalto o sensación de pánico, y se quejan de ansiedad e insomnio nocturno, así como de somnolencia diurna. Las apneas centrales breves al inicio del sueño son bastante frecuentes y no suelen tener importancia clínica. El inicio del sueño puede verse alterado por la apnea central, generando un sueño no reparador y quejas de insomnio.
La mayoría de los pacientes con AOS son hombres de 50 años o más. Prácticamente todos informan de una historia de ronquidos fuertes y continuos. Aunque pueden no ser conscientes de las pausas en la respiración, los cónyuges o los miembros de la familia describen jadeos, ahogos o resoplidos de aire concurrentes con breves despertares. Aunque la mayoría de estos pacientes son moderadamente obesos, relativamente pocos tienen el clásico hábito de Pickwick, y algunos tienen un peso normal para su estatura o inferior. Los individuos delgados con una apnea importante suelen mostrar anomalías en las vías respiratorias superiores. Estas incluyen, por ejemplo, amígdalas y adenoides hipertróficas, un paladar de implantación baja o una membrana palatina, una úvula grande, una lengua grande o una mandíbula pequeña.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno muy común. Un informe reciente realizado por Young y sus colegas ha generado una estimación conservadora del 9 por ciento de prevalencia en hombres en edad de trabajar y del 4 por ciento en mujeres en edad de trabajar. Además de la somnolencia, los síntomas de la AOS incluyen sueño intranquilo, dolor de cabeza, deterioro intelectual, impotencia y cambios en el estado de ánimo, como irritabilidad, labilidad emocional y depresión.Muchos pacientes con apnea obstructiva niegan la gravedad de sus síntomas.
Complicaciones graves
En la apnea persistente pueden desarrollarse complicaciones médicas graves, como hipertensión pulmonar y sistémica, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias cardíacas. La patogénesis de este trastorno está probablemente relacionada tanto con la interrupción del sueño nocturno como con la anoxia cerebral y sistémica. Incluso en el caso de una alteración grave, se puede conseguir una mejora notable e incluso la curación completa con un tratamiento adecuado.
La posición al dormir suele influir en la AOS. La mayoría de los pacientes roncan más fuerte en posición supina; los compañeros de cama suelen «animarles» a ponerse de lado mientras duermen.
Cartwright demostró que algunos pacientes que tienen apneas repetitivas mientras duermen de espaldas pueden respirar con normalidad cuando duermen de lado.
La PSG de diagnóstico
La polisomnografía (PSG) es un procedimiento de diagnóstico de la apnea del sueño que se realiza en un centro de trastornos del sueño. Aunque la PSG es costosa, proporciona información diagnóstica crítica. La monitorización típica de la PSG para la apnea del sueño incluiría registros del electroencefalograma (EEG), el electrocardiograma (EKG), los movimientos oculares o el electrooculograma (EOG), el tono muscular del cuerpo (EMG) y el movimiento del cuerpo, el esfuerzo respiratorio del tórax y el abdomen, el flujo de aire, los ronquidos y la oxigenación de la sangre.
En los últimos años se han puesto a disposición nuevos enfoques de diagnóstico. La tecnología permite ahora registrar a los pacientes en un entorno domiciliario u hospitalario sin la presencia de un técnico, con capacidad de monitorización remota a través de un módem. Otros enfoques de registro limitados incluyen montajes sin EEG u otros canales típicos de «puntuación», o el uso de la oximetría sola como dispositivo de cribado.
Enfoques de tratamiento
Se han explorado varios medicamentos como tratamientos para la AOS.La acetazolamida (Diamox) tiene propiedades estimulantes respiratorias, pero aparentemente no es eficaz en el tratamiento de la AOS. Whyte y sus colaboradores demostraron que, a pesar de la reducción de la frecuencia de la apnea/hipopnea con la acetazolamida, no había ningún beneficio sintomático y las parestesias eran frecuentes. La medroxiprogesterona (Amen y otros) también tiene algunas propiedades estimulantes de la respiración. Aunque se ha sugerido como tratamiento para la AOS, los estudios realizados por Cook y sus colegas sugieren que proporciona poco o ningún beneficio terapéutico.
La protriptilina (Vivactil), un antidepresivo tricíclico generalmente descrito como un agente más «estimulante» que otros tricíclicos, se ha utilizado en el tratamiento de varios trastornos del sueño, incluyendo la narcolepsia y la AOS. Brownell y sus colegas propusieron la supresión del movimiento ocular rápido (REM) para explicar la mejora de la gravedad de la AOS, pero Stepanski y sus asociados interpretaron que la mejora de la oxigenación, los eventos respiratorios y los despertares no se debían a la supresión del REM.
Aunque se desconocen los mecanismos de los efectos de la protriptilina en la apnea del sueño, Bonora y otros se centraron en su capacidad para aumentar el tono muscular esquelético durante el sueño y, quizás especialmente en la fase REM, para prevenir el colapso de las vías respiratorias y disminuir la gravedad de la apnea. Séries y Cormier demostraron que el tratamiento con protriptilina producía mejoras en los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que sugiere un posible efecto estimulante respiratorio primario.
La nortriptilina (Pamelor) y la desipramina (Norpramin) pueden ser alternativas a la protriptilina. Sunderrajan y sus colegas describieron los efectos del tratamiento con nortriptilina en un varón de 61 años con enfermedad renal grave. El tratamiento de la depresión con nortriptilina a una dosis de 125 mg provocó una hiperventilación grave. La medicación fue suspendida y reiniciada con resultados similares. En los pacientes con intolerancia a los efectos secundarios de la protriptilina, hemos utilizado la nortriptilina con la consiguiente mejora de los ronquidos y de los síntomas de la AOS.
Hanzel y sus colegas realizaron un estudio para comparar la fluoxetina (Prozac) con la protriptilina en 12 pacientes con AOS. Ambos fármacos redujeron la proporción de tiempo de sueño REM y disminuyeron el número de apneas en el sueño no REM. Para todo el grupo, no se observó una mejora significativa con ninguno de los dos fármacos en la oxigenación, los eventos de desaturación o los despertares. Se observó una amplia variabilidad en la respuesta a cada medicamento, pero seis de los 12 pacientes tuvieron una buena respuesta a uno o ambos medicamentos. La fluoxetina fue mejor tolerada en general.
Presión en las vías respiratorias
La descripción de Sullivan del uso de la ventilación nasal con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para la AOS estableció un «estándar de oro» con el que ahora se pueden medir otros tratamientos.La CPAP funciona como una «férula neumática» para mantener las vías respiratorias apatentes, evitando el colapso faríngeo a pesar de la presión negativa de la inspiración. Los efectos de un tratamiento de una sola noche pueden ser notables. Los avances en la tecnología de la CPAP incluyen ajustes de la rampa para permitir aumentos graduales de la presión al comienzo de la noche, sistemas para mantener los ajustes de presión adecuados a pesar de las pequeñas fugas, BIPAP (CPAP de dos niveles) y aparatos y máscaras de administración alternativos. Aunque la CPAP nasal es un pilar del tratamiento, algunos pacientes no son capaces de adaptarse a ella. Además, entre el 30% y el 40% de los pacientes a los que se les suministra CPAP no pueden confirmar que la utilicen de forma regular en los estudios de seguimiento a largo plazo.
El primer uso notificado de una prótesis oral para abrir la boca y avanzar la mandíbula fue por parte de Robin. En 1985, Soll y George informaron del uso de este dispositivo en adultos con AOS. Tres años antes, Cartwright y Samelson describieron un dispositivo de retención de la lengua (TRD) utilizado para llevar la lengua hacia delante y alejarla de las paredes faríngeas posteriores.
Prótesis oral
Menn y asociados de nuestro grupo han informado sobre nuestra experiencia con 23 pacientes con AOS que van de leves a graves. Los tratamos con una prótesis oral, el dispositivo de reposicionamiento mandibular (MRD), y los seguimos durante un período de 27 a 36 meses. Veinte de ellos informaron de una mejora drástica de los ronquidos (según el informe del compañero de cama). Entre 18 y 20 informaron de una mejora del estado de alerta durante el día, que se confirmó objetivamente en nueve de los 12 pacientes examinados. Nuestra experiencia confirmó que el MRD proporcionó un tratamiento aceptable de la OAS leve a moderada durante un período de hasta dos años.
En general, debe evitarse el consumo de alcohol y de la mayoría de los demás depresores del SNC en las horas anteriores a la hora de acostarse. Por ejemplo, Mitler y sus colegas han demostrado que una dosis de 2 ml por kg de alcohol de 100 grados (unas 4,7 onzas para un individuo de 70 kg) puede duplicar el número de apneas observadas en roncadores asintomáticos. Los sedantes presumiblemente empeoran la apnea al promover la relajación de la musculatura de las vías respiratorias y al disminuir la excitabilidad. No está claro que los agentes hipnóticos de benzodiazepina e imidazopiridina empeoren significativamente la apnea, pero hasta que se demuestre lo contrario, es mejor que el paciente apneico evite estos agentes.
A menudo se asume erróneamente que todos los pacientes con apnea del sueño son extremadamente obesos. Aunque los ronquidos y la apnea suelen empeorar con el aumento de peso, la pérdida de peso por sí sola no suele ser una opción de tratamiento viable para la apnea obstructiva. Muchos pacientes con apnea del sueño significativa son delgados, dentro de un rango de peso normal o con un leve sobrepeso; en estos pacientes «delgados», es probable que haya anomalías orofaríngeas o mandibulares/maxilofaciales. Incluso en el caso de los pacientes con sobrepeso grave, la pérdida de peso lo suficientemente importante como para reducir la gravedad de la apnea suele ser difícil de conseguir. A muchos se les ha aconsejado durante años que reduzcan el peso para disminuir el riesgo de hipertensión, enfermedades cardíacas u otras enfermedades, pero no han podido hacerlo.
Se han probado varios enfoques quirúrgicos en el tratamiento de la apnea. Se han utilizado la septoplastia y la traqueotomía, pero han caído en desgracia, aunque por razones diferentes. La cirugía nasal rara vez alivia los ronquidos y es menos útil para la AOS. Aunque la traqueotomía es eficaz para revertir de forma inmediata incluso la apnea del sueño más grave, en la actualidad apenas se utiliza, incluso cuando no existen alternativas eficaces. Puede ser muy beneficiosa para los pacientes que no toleran o se niegan a utilizar la CPAP nasal.
La cirugía de ovulopalatofaringoplastia (UPPP) para eliminar el tejido del paladar blando y la mucosa oral, desarrollada para tratar los ronquidos, se ha utilizado en la AOS. Aunque puede proporcionar alivio para los ronquidos simples y quizás para la apnea leve, no mejora las tasas de supervivencia de los pacientes con apnea del sueño significativa y se ha realizado con menor frecuencia como tratamiento de la AOS en los últimos años.
La uvuloplastia asistida por láser (LAUP) es una versión modificada de la UPPP y puede reducir los ronquidos con menos efectos secundarios que la UPPP con bisturí. Todavía no está claro que la LAUP sea superior al tratamiento tradicional de la UPPP para la apnea del sueño. Se necesitan más estudios para determinar si es una alternativa aceptable.
Otros procedimientos quirúrgicos utilizados en la AOS incluyen el avance mandibular-maxilar, combinado con la UPPP y otras técnicas. Estos procedimientos suelen reservarse para pacientes jóvenes con anomalías anatómicas o para pacientes con una apnea del sueño importante que no toleran o no están dispuestos a utilizar la CPAP nasal.
La apnea obstructiva del sueño es un trastorno médico muy común. Se ha avanzado mucho en el desarrollo de terapias médicas y quirúrgicas, por lo que se dispone de una amplia gama de opciones. En la actualidad existe una mayor probabilidad de éxito gracias a los enfoques de tratamiento individualizados con eficacia para reducir los riesgos de salud a largo plazo asociados a este trastorno.
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