Ashley Segal
Baljit Khamba, ND, MPH
Hedeflimmer er et af de mest almindelige symptomer, der opleves af kvinder i overgangsalderen. Hedeture kan dog forekomme i præmenopausale, perimenopausale og postmenopausale perioder og rapporteres af 80 % af alle kvinder i USA.1 Episoderne begynder generelt med følelser af intens indre varme, efterfulgt af en hurtig afgivelse fra kroppen, der fører til perifer vasodilatation, øget hudtemperatur, kraftig svedtendens og hyppig synlig rødme af huden.2 Hver episode varer typisk 1-5 minutter og kan forekomme om dagen eller om natten. Natlige symptomer fører til betydelige forstyrrelser i søvn og daglig funktion.
Mens der er mange teorier om, hvorfor hedeture finder sted, findes der ingen klar forklaring, der skitserer mekanismen. Det er kendt, at hedeture involverer termoregulerende dysfunktion i hypothalamus, som udløses af lave niveauer af cirkulerende østrogen.3 Men lave østrogenniveauer, som de findes hos præpubertære kvinder, fører ikke til en episode; derfor synes tilbagetrækning af voksne østrogenniveauer at være involveret i patogenesen.1
Forskning af Freedman et al (2014) viste, at der er en stigning i kroppens kernetemperatur forud for hver episode.2 Det er en hypotese, at den øvre termoregulatoriske tærskel sænkes hos kvinder, der oplever hedeture, hvilket forårsager små stigninger i kernetemperaturen, der fører til kompenserende symptomer. Denne stigning i kernetemperaturen kan forklares ved varmeproduktion som følge af individets stofskifte og/eller udbredt perifer vasokonstriktion.3 Undersøgelser har påvist en sammenhæng mellem en stigning i kernetemperaturen og en stigning i noradrenalin.4 Denne mekanisme kan forklare, hvorfor visse antikonvulsive lægemidler som clonidin, der modvirker noradrenalinets virkning og fremmer vasodilatation, anvendes til behandling af tilstanden.
Risikofaktorer, der prædisponerer kvinder til at opleve hedeture, omfatter fedme, rygning, nedsat fysisk aktivitet, socioøkonomiske faktorer, hormonelle koncentrationer, afroamerikansk etnicitet og visse genetiske varianter.1 Derfor er det vigtigt at gennemføre livsstilsinterventioner i en holistisk tilgang.
Enkle adfærdsmetoder kan være den eneste behandling, der er nødvendig for lette hedeture. Disse ændringer omfatter brug af ventilatorer, sænkning af rumtemperaturen, påklædning i lag af tøj, der let kan smides, og undgå udløsende faktorer.1 Andre muligheder omfatter vægttab, hypnose og kognitiv adfærdsterapi (CBT).
På nuværende tidspunkt er den vigtigste behandling af moderate til svære hedeture menopausal hormonbehandling (MHT), som har vist sig at lindre op til 80-90 % af hedeturens symptomer.5 For kvinder, der ikke er kandidater til MHT eller vælger ikke at vælge den, undersøges andre ikke-hormonelle farmakologiske midler, såsom antidepressiva og antiepileptika. Data indsamlet af Women’s Health Initiative (2002) fastslog, at det primære resultat af hormonel behandling hos postmenopausale kvinder omfatter koronar hjertesygdom slagtilfælde og lungeemboli samt hormonfølsomme kræftformer som invasivt bryst- og endometriekarcinom.6 For kvinder, der allerede har en øget risiko for disse tilstande, bør alternative behandlingsformer derfor fremhæves. Denne caserapport illustrerer naturlige behandlingsmuligheder til lindring af hedeture i forbindelse med overgangsalderen.
Sagsbeskrivelse
Symptomer & Historie
KL er en 52-årig kaukasisk kvinde, der præsenterede sig på Bastyr University California-klinikken for at søge evaluering og behandling for postmenopausale hedeture. KL havde ikke haft menstruation i næsten 2 år. Hedeturene begyndte for 4-5 år siden, men blev “ekstreme” for 3 år siden, hvorefter hun konsulterede behandling hos sin praktiserende læge. Symptomerne blev kontrolleret i 2 år med brug af kombinerede konjugerede østrogener og methoxyprogesteronacetat; behandlingen blev dog i sidste ende afbrudt på grund af frygt for langtidskomplikationer. Symptomerne blev forværret ved ophør og blev nu vurderet til 9/10 i sværhedsgrad (10 er det værste). Hun oplevede 4 til 6 episoder pr. time, med 4 alvorlige anfald hver aften. Hver episode varede et par minutter. Varmen startede i torsoen og bevægede sig op over hovedet, hvilket førte til overdreven sved gennem tøj og sengetøj, og det så ud, som om der blev hældt vand over hovedet. Tilknyttede symptomer var bl.a. hjertebanken, træthed og øget tørst. Symptomerne blev forværret af alkohol, koffein, krydret mad og udsættelse for varme, og de blev lindret med køleforanstaltninger. Hun tog et dagligt kommercielt block cohosh-ekstraktprodukt (80 mg), men rapporterede ingen ændring i sine symptomer som følge heraf.
Andre helbredsproblemer omfattede selvrapporteret snorken med søvnforstyrrelser, akne og lav libido. Hendes tidligere sygehistorie var signifikant for en bilulykke i 2002, der førte til sansetab og kognitive ændringer. KL havde en historie med for tidlige ventrikelsammentrækninger, der blev forværret af angst. Hendes familiehistorie var signifikant for slagtilfælde og myokardieinfarkt hos hendes mor.
De vigtigste hindringer for helbredelse omfattede daglig tobaksbrug, konsekvent alkoholforbrug og hendes erhverv. KL arbejdede udendørs som feltbiolog i ørkenen og rapporterede, at hun bar en tung uniform i solen i mindst 10 timer om dagen. Hun havde røget tobak i 25 år og rapporterede, at hun røg 0,5-1 pakker om dagen. Hun havde forsøgt at holde op mange gange tidligere, men havde aldrig forpligtet sig til at holde op med at ryge på lang sigt. Hun drak 2 alkoholiske drikke 5 gange om ugen og bemærkede generelt symptomer inden for få øjeblikke efter indtagelse.
Bedømmelse
Fysisk undersøgelse viste normale vitale tegn. KL virkede synligt varm og utilpas, med sved på panden. Den bløde gane virkede posteriort og inferiort i svælget, og halsen virkede fyldt. Hun havde forsinket hudturgor.
For at vurdere fylden i halsen screenede vi for skjoldbruskkirteldysfunktion via et skjoldbruskkirtelpanel. Alle resultater var inden for normale grænser. En CBC afslørede forhøjet hæmoglobin og hæmatokrit. CMP viste ingen abnormiteter. D-vitaminniveauet var lavt. Et lipidpanel viste let forhøjet totalkolesterol og forhøjet LDL-C. Fibrinogen og hs-C-reaktivt protein (CRP) var begge forhøjet. Samlet og frit testosteron, kønshormonbindende globulin (SHBG) og kvindelige reproduktive hormoner var alle inden for normale grænser.
For at vurdere den samlede symptomværdighed anvendte vi Menopausal Rating Scale (MRS) (tabel 1). Alvorlige symptomer omfattede hedeture med svedtendens, fysisk og mental udmattelse, seksuelle problemer og irritabilitet. Søvnproblemer blev rapporteret som moderat i sværhedsgrad.
Tabel 1. Menopausal Rating Scale (MRS)
| Symptom | Score (1-3) |
| Hot flashes, svedtendens | 3 |
| Fysisk og psykisk udmattelse | 3 |
| Sexuelle problemer | 3 |
| Irritabilitet | 3 |
| Søvnproblemer | 2 |
| Depressivt humør | 1 |
| Angst | 1 |
| Hjertebesvær | 1 |
| Tørhed i skeden | 1 |
| Tørhed i skeden | 1 |
| Genproblemer med led og muskler | 1 |
| Blæreproblemer | 0 |
(Scoring: 3 = alvorligt symptom; 2 = moderat symptom; 1 = mildt symptom)
Diagnose
Arbejdsdiagnosen var hedeture som følge af overgangsalderen. Mulige differentialdiagnoser, selv om de var usandsynlige, omfattede blussende reaktion relateret til alkohol eller stoffer, blussende reaktion i forbindelse med madreaktioner, blussende reaktion på grund af systemisk sygdom og følelsesmæssig blussende reaktion.
Behandling
Daglig behandling omfattede selvadministration af den protokol, der er anført i tabel 2.
Ud over kosttilskuddene blev KL anbefalet at øge forbruget af fytoøstrogenfødevarer, herunder bønner og bælgfrugter som hørfrø, broccoli og lucerne spirer. Livsstilsændringer omfattede en antiinflammatorisk diæt, der inkluderede eliminering af gluten, mejeriprodukter og forarbejdede fødevarer. Hun blev som også rådgivet til at øge hydrering ved at tilsætte 1 tsk keltisk havsalt til vand dagligt.
Tabel 2. Selv-Administrerede kosttilskud
| Supplement | Dosis |
| Maca (Lepidium peruvianum) | 2 kapsler to gange dagligt |
| Rhubarberrodsekstrakt (Rheum rhaponticum) | 1 tablet to gange dagligt |
| Glonoinum 30C (homøopatisk) | 3 tabletter sublingualt ved første tegn på hedeture |
| Vitamin D3 dråber | 10 000 IU/dag |
Føl-op efter 2 uger viste et fald på 50 % i hyppigheden af hedeture og en generel forbedring på 50 %.
Diskussion
Behandlingen af hedeture i forbindelse med overgangsalderen indebærer, at man tager fat på hele personen. En stor del af protokollen lægger vægt på ændringer i livsstilen for at reducere hyppigheden af symptomer og den samlede risiko. Derudover er der mange alternative behandlinger at overveje, især hos en patient, der ikke er kandidat til konventionel hormonbehandling.
I nogle produktlinjer for kvindelig sundhed er økologisk maca-rod hovedbestanddel. I 2006 undersøgte Meissner et al. de måder, hvorpå en proprietær præ-gelatiniseret, organisk Lepidium peruvianum chacon kunne påvirke hormoner hos postmenopausale kvinder.7 Denne dobbeltblinde, randomiserede, placebokontrollerede, ambulante, multicenterundersøgelse indsamlede data fra 168 kaukasiske kvinder over 49 år. Hver enkelt person indgav sig selv enten 1000 mg maca rod eller placebo 2 gange dagligt. Resultatet blev bestemt ved at måle blodniveauer af reproduktive hormoner samt selvdokumentation af hyppighed og sværhedsgrad af hedeture og generelle symptomer. De, der indtog maca, viste sig at have signifikante stigninger i østradiolproduktionen (p<0,001) sammen med undertrykkelse af follikelstimulerende hormon (FSH) (p<0,05). Desuden reducerede maca signifikant hyppigheden og sværhedsgraden af hedeture, som afspejlet i menopausale ratingmålinger (p<0,001). Data understøttede også en statistisk ikke-signifikant stigning i HDL-kolesterol (p<0,05). Det skal bemærkes, at en stærk placeboeffekt var tydelig i denne undersøgelse, når man ser på de selvrapporterede symptomer. Ikke desto mindre var de hormonelle ændringer unikke for behandlingsgruppen. Derfor er macarod en værdifuld behandlingsmulighed for at behandle den underliggende hormonelle ubalance, der bidrager til hedeture i forbindelse med overgangsalderen.7
En anden almindelig botanisk behandling af hedeture er rabarberekstrakt, der stammer fra roden af Rheum-arter. Forskning af Hegar et al (2006) viste, at indtagelse af dette planteekstrakt kan reducere symptomer på hedeture.8 Dette var et multicenter, prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet klinisk forsøg, der evaluerede 109 kvinder, som blev behandlet med enten ekstrakt af Rheum rhaponticum eller placebo. Efter 12 ugers behandling var der en signifikant forbedring af den selvrapporterede livskvalitet (p<0,05). Desuden faldt MRS-score og individuelle symptomscorer signifikant (p<0,05). Behandlingen blev fundet meget godt tolereret uden nogen bivirkninger.8 Der er behov for langtidsundersøgelser for at undersøge disse botaniske behandlinger for deres sikkerhed og effektivitet.
Homeopati er en helbredende modalitet, der kan løse en lang række sundhedsproblemer. En observationsundersøgelse fra 2008 indsamlede data fra brugen af homøopati i 8 forskellige lande til specifik behandling af hedeture i overgangsalderen.9 I alt 99 læger og 438 patienter blev inkluderet. De mest almindelige midler, der blev ordineret, var Lachesis mutans, Belladonna, Sepia og Sanguinaria. Samlet set blev det konstateret, at 90 % af patienterne hævdede, at symptomerne mindskedes eller forsvandt ved brug af homøopatisk behandling. Der var en betydelig reduktion i hyppigheden af hedeture og generelt ubehag (p<0,001), og de fleste af disse ændringer indtraf inden for 15 dage efter homøopatisk behandling. Disse data viste, at homøopatisk behandling er sikker og effektiv. Der er dog behov for flere randomiserede kontrollerede forsøg.
Diætændring er en integreret komponent i behandlingen af hedeture i forbindelse med overgangsalderen. Fytoøstrogenforbindelser findes i rigelige mængder i planteverdenen og virker som østrogen i kroppen. Dette kan bidrage til at reducere den stress, der er forbundet med lavt østrogen i overgangsalderen og postmenopausalperioden. De mest almindelige kilder til disse forbindelser er bønner og bælgfrugter som hørfrø, soja, alfalfa spirer og broccoli. Selv om disse planter regelmæssigt integreres i behandlingsprotokollen, er der ikke meget forskning, der understøtter en absolut fordel. Lewis et al (2006) skabte et randomiseret, kontrolleret forsøg, der undersøgte fytoøstrogeners indflydelse på livskvalitet og hedeture hos kvinder inden for 1-8 år efter overgangsalderens indtræden.10 87 kvinder gennemførte forsøget. De fik hver især ordineret 25 g hørfrø, soja eller hvede (kontrol) dagligt i 15 uger. Analysen var baseret på selvrapporterede daglige symptomer. Samlet set reducerede indtagelse af hørfrø signifikant sværhedsgraden af hedeture sammenlignet med placebo (p<0,001). Dette blev ikke fundet med soja. Resultaterne var dog ikke signifikante, når der blev kontrolleret for mulige forvirrende faktorer.10 Derfor er der behov for mere forskning for at vurdere dosering og effekt af disse botaniske forbindelser nøjagtigt.
Slutning
Det forventes, at KL fortsat vil blive forbedret med overholdelse af den abonnerede protokol og livsstilsændringer. Den fremtidige plan omfatter polysomnografi for at overvåge snorken og eventuel obstruktiv søvnapnø. Opmuntring til rygestop er også afgørende, da rygning er en risikofaktor for alvorlige hedeture samt hjerte-kar-sygdomme.1 KL’s alkoholforbrug – der tydeligvis er relateret til hendes hedeture – vil også være et hovedtema i fokus ved fremtidige besøg.
Der er behov for mere indsigt i patofysiologien bag menopausale hedeture for at kunne behandle tilstanden holistisk. Desuden ville yderligere data om effektiviteten og sikkerheden ved langtidsbrug af naturlige behandlinger sammenlignet med hormonelle og farmaceutiske metoder fremme brugen af alternative behandlingsformer.
Resultaterne af den nuværende forskning samt dette casestudie støtter brugen af en kombination af botanisk og homøopatisk behandling af hedeture i forbindelse med overgangsalderen. Denne forskning er lovende for at give lindring til kvinder, der ikke er kandidater til hormonbehandling.
- Santen RJ, Loprinzi CL, Casper RF. Hedeture i overgangsalderen. Sidst opdateret 4. maj 2018. UpToDate-websted. https://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes. Tilgået 15. juli 2018.
- Freedman RR. Menopausale hedeture: mekanismer, endokrinologi, behandling. J Steroid Biochem Mol Biol.2014;142:115-120.
- Casper RF, Yen SS, Wilkes MM. Menopausale flushes: en neuroendokrin forbindelse med pulserende luteniniserende hormonsekreation. Science.1979;205(4408):823-825.
- Casper RF, Yen SS. Neuroendokrinologi af menopausale flushes: en hypotese om flush-mekanismen. Clin Endocrinol (Oxf).1985;22(3):293-312.
- Shanafelt TD, BartonDL, Adjei AA, Loprinzi CL. Patofysiologi og behandling af hedeture. Mayo Clin Proc.2002;77(11):1207-1218.
- Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321-333.
- Meissner HO, Mscisz A, Reich-Bilinska H, et al. Hormonbalancerende effekt af præ-gelatineret økologisk Maca (Lepidium peruvianum Chacon): (III) kliniske reaktioner hos tidligt postmenopausale kvinder på Maca i en dobbeltblind, randomiseret, placebokontrolleret, crossover-konfiguration, ambulant undersøgelse. Int J Biomed Sci. 2006;2(4):375-394.
- Heger M, Ventskovskiy BM, Borzenko I, et al. Efficacy and safety of a special extract of Rheum rhaponticum (ERr 731) in perimenopausal women with climacteric complaints: a 12-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Menopause. 2006;13(5):744-759.
- Bordet MF, Colas A, Marijnen P, Masson, et al. Treatment hot flushes in menopausal women with homeopathic treatment-results of an observational study. Homøopati. 2008;97(1):10-15.
- Lewis JE, Nickell LA, Thompson LU, et al. A randomized controlled trial of the effect of dietary soy and flaxseed muffins on quality of life and hot flashes during menopause (Et randomiseret kontrolleret forsøg af effekten af soja- og hørfrømuffins på livskvalitet og hedeture i overgangsalderen). Menopause. 2006;13(4):631-642.
Ashley Segal er fjerde års naturopatisk medicinstuderende på Bastyr University California. Ashley har opnået en BS i biologi på San Diego State University. Ud over at studere naturmedicin har hun trænet i kraniosakral terapi og funktionel neurologi. Hun er RYT-200-yogainstruktør og underviser regelmæssigt i San Diego. Ashley’s kliniske interesser omfatter neurologi, mind-body medicin og autoimmune sygdomme. Hun håber at skabe et healingsretreat på Hawaii, hvor hun vil etablere en praksis.
***
Baljit Khamba, ND, MPH, er autoriseret naturmedicinsk læge i Californien. Hun er også klinikvejleder på Bastyr University Clinic og et centralt fakultetsmedlem på Bastyr University CA. Dr. Khamba afsluttede sin bachelorgrad (med udmærkelse) i naturvidenskab (med speciale i psykologi) samt sin kandidatgrad i folkesundhed ved York University i Toronto. Hun fik sin ND-grad fra CCNM, også i Toronto. Hun har også været involveret i forskningsprojekter på University of Alberta om sikkerheden ved naturlige sundhedsprodukter. Dr. Khamba er medlem af American Osteopathic Association of Prolotherapy Regenerative Medicine.