Behandling
Selv om der ikke findes nogen store randomiserede forsøg med rekanalisering ved kronisk DVT, er der flere rapporter, der viser forbedrede symptomer hos patienterne, opløsning af venøse sår og vedvarende venepatency.479101718Forfatteren har også bemærket stærkt forbedrede symptomer efter venøs rekanalisering, hvilket har fået forfatterens gruppe til aggressivt at behandle patienter med CEAP ≥ 3.
For at udføre proceduren planlægges patienterne med anæstesi, da rekanalisering kan være en langvarig procedure, og patientens ubehag kan påvirke succesen. Forlænget venoplastik af arrede vener kan også være meget smertefuld for patienten. Af disse grunde har forfatteren fundet det bedst at udføre sagen under overvåget anæstesipleje eller under generel anæstesi. Antikoagulationsmedicin opretholdes under proceduren, sædvanligvis enoxaparin eller intravenøs heparin.
De fleste patienter placeres på ryggen, og der opnås venøs adgang enten ved midterlårets femoralvenen eller ved den bageste tibialvenen under ultralydsvejledning. Tibialtrombus kræver adgang til den bageste tibialvenen. Da tibiavenerne i dette tilfælde er tilbøjelige til at få vasospasme, bør der i dette tilfælde foretages en enkelt vægpunktur. Adgang til den midterste femorale vene giver mulighed for fuld evaluering af den fælles femorale vene og kateterets skubbarhed i de iliakale vener. Forfatteren anvender en 21-G mikropunktur til adgang til tibiavenen eller femoralvenen. Nålespidsen skal være bekræftet i venen, og der skal være blodtilbagevendende blod. Man skal være forsigtig med at placere den 0,018 tommer lange ledning, da nålespidsens placering uden for lumen også resulterer i venospasme. 21-G-nålen udskiftes til et koaksialt mikropunkturkatetersystem på 5 FRR, hvorefter mikropunkturkateteret udskiftes til en kappe på 5 FRR. Forfatteren foretrækker at anbringe en 13 cm sheath i første omgang til venografi (Performer Introducer; Cook Medical, Bloomington, IN). Da forfatteren normalt placerer en lang 5-Fr sheath (Flexor Ansel Guiding Sheath, Cook Medical) til støtte under krydsning af venøse okklusioner, udskiftes 13-cm sheath’en efter venografi.
Venografi viser typisk hovedkanalen som en tynd linje (kaldet et “string”-tegn).1319Venen krydses ved hjælp af et 4- eller 5-Fr kateter i kombination med en hydrofil wire. Der anvendes et flettet kateter, f.eks. Cook CXI (Cook Medical), og en stiv Glidewire eller Glidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ). Ledningen føres gennem centrum af venen ved hjælp af en snurrende bevægelse for at undgå kollateraler eller dissektion. Kateteret og 5-Fr-skakten føres tæt på spidsen af tråden for at give stabilitet til systemet. Ledningen bør ikke få lov til at danne en løkke, da dette kan føre til dissektion eller til valg af en kollateral i stedet for den okkluderede vene.
Langsomt fremskridt sker gennem de iliakale vener og ind i IVC’en. Kateteret føres til den ikke okkluderede IVC; der udføres venografi for at bekræfte den intraluminale kateterplacering. Ofte er det nødvendigt med jugular adgang for at opnå gennemgående adgang fra IVC til den øverste vena cava. Ledningen kan fanges og trækkes gennem vena jugularis, hvorved der skabes gennemgående adgang. Der anvendes en lang 8-Fr-skakt i vena jugularis til at anbringe en snare (ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT) og trække ledningen gennem skakten. Der udføres et pullback-venogram ved hjælp af sheath’en for at bekræfte det venøse forløb. Forfatteren har en lav tærskel til at anvende intravaskulær ultralyd (IVUS; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, Nederlandene) til at vurdere adgangens placering i forhold til arteria iliacalis og nyrevenerne. Venen skal ofte udvides med en 4-mm-ballon for at IVUS kan passere. Gennemgående adgang gør det muligt at føre balloner og sheaths frem selv gennem meget snævre stenoser, da der kan sættes spænding på hver side af tråden.
Hvis der ikke kan findes nogen kanal gennem IVC’en ved hjælp af den hydrofile tråd og den flettede sheath, beskriver nogle operatører succes med at udføre trombolyse fra den del af den rekanaliserede vene. Et Ekosonic Endovascular System-kateter (EKOS; BTG Interventional Medicine, West Conshohohocken, PA) eller et Cragg-McNamara-kateter (Covidien, Plymouth, MN) anbringes i den mest cephalad-konfirmerede del af IVC’en. Trombolyse udføres natten over med Alteplase (Genentech, San Francisco, CA), der infunderes med 1,0 mg/time.
Den kronisk tromboserede vene behandles derefter med venoplasty. Vens længde udvides sekventielt fra adgangen til IVC’en. Venoplasty startes med en 6 mm ballon; der anvendes lange balloner for at minimere venoplastyzonerne (Mustang 6 × 18 cm; Boston Scientific, Marlborough, MA). Ballonen pustes op i mindst 30 sekunder ved hvert segment. Venoplasty gentages i hele vens længde med en 8 mm ballon, igen med en vedvarende oppustning i mindst 30 sekunder. Venoplasty fortsættes ved hjælp af en 10 mm ballon fra femoralvenen og ind i IVC’en. Der anvendes gradvist større balloner ved iliacalvenerne og IVC. Der foretages trinvis dilatation, indtil den fælles femoralvenen er dilateret til 12 mm, de eksterne iliacale vener er dilateret til 14 mm, de fælles iliacale vener er dilateret til 16 mm og IVC til 20 mm (Atlas-balloner; Bard Medical, Tempe, AZ). Der foretages derefter en gentagelse af venografien. Hvis der er god strømning gennem tibia- og femoralvenerne, men ikke i iliacalvenerne og IVC, foretages stentning af de centrale vener, hvilket ofte er nødvendigt. Hvis der er betydelige uregelmæssigheder i tibia- og femoralvenerne, foretages trombolyse med Alteplase natten over. Mens Garcia og Dumantepe et al. har rapporteret separate undersøgelser om anvendelse af EKOS til kronisk DVT, anvender forfatteren typisk et Cragg-McNamara-kateter til trombolyse natten over1720 .Den typiske samlede dosis er 1 mg/time; hvis der udføres bilateral trombolyse (og det er normalt nødvendigt), anvendes 0,5 mg/time via hvert kateter placeret gennem den bilaterale venøse adgang.
Venøs stentning er ofte nødvendig i IVC- og iliacalvenerne for at opretholde flowet og venepatentet. Venøse stents skal være ca. 20 % overdimensionerede. Forfatteren foretrækker at bruge Wallstents (Boston Scientific, Marlborough, MA) i IVC, med en diameter på mindst 20 mm. Mens forfatteren tidligere har anvendt Kissing Wallstents ved den iliakale konfluens, anvendes der for nylig Kissing Gianturco Z-stents (Cook Medical) ved konfluensen, som beskrevet af Raju.21 Sådanne stents er også overdimensioneret med 20 %.1021 De iliakale vener stentes derefter med 16 mm Wallstents. Stenten indsættes over det inguinale ligament, hvilket opretholder den venøse gennemtrængelighed og indstrømning, som er nødvendig for langsigtet succes. Neglén et al. påviste høje langtidspatenteringsrater for Wallstents, der blev anbragt på tværs af det inguinale ligament og den almindelige femorale vene.22
Patienterne observeres normalt natten over og anbringes på intravenøs heparin, med et mål for den partielle tromboplastintid (PTT), der titreres mellem 60 og 90 sekunder. Patienterne startes derefter på enoxaparin med 1 mg/kg hver 12. time og udskrives med enoxaparin.
Figur 2334repræsentere4repræsenterer standardteknik som udført af forfatteren til venøs lysis og stenting.
En 15-årig kvinde med en anamnese med dyb venetrombose (DVT) i højre ben, der opstod efter en bøneoperation 1 år tidligere. Hun blev behandlet med 3 måneder med enoxaparin. Hendes symptomer blev bedre, men hun bemærkede stadig højre benødem og tidlig træthed i højre ben under sport. Hun præsenterede sig 1 år efter den tidligere DVT med hævelse og smerter i venstre ben. Det indledende venogram viste en obstruktion af IVC- og iliacalvenen med minimal flow. De overfladiske og almindelige femoralvener var gennemsigtige. Hovedkanalen IVC kunne ikke bestemmes, og der blev udført lysis gennem de bilaterale vener iliacus med kateterspidsen ved sammenløbet af venerne iliacus med 0,5 g/time alteplase.
En 15-årig kvinde efter venelysis. Samme patient som i fig. 2. Billeddannelse efter alteplase-trombolyse natten over. På dette tidspunkt blev hovedkanalen i IVC krydset, både fra jugulær adgang og fra femoral adgang. (a) Venografi viser okklusion af IVC’en, der strækker sig til den suprarenale IVC. Der blev foretaget plastering ved hjælp af 20 mm atlasballoner i IVC og 14 mm atlasballoner i de iliakale vener (Bard Medical, Tempe, AZ). (b) Venografi viser, at IVC og de almindelige iliacale vener fortsat er okkluderet på trods af venoplastik og venøs lysis natten over.
En 15-årig kvinde efter venøs stentning. Opfølgende venogrammer efter stenting af IVC- og iliacalvenerne. En 20-mm Wallstent blev indsat i IVC. Stenten blev udvidet til 20 mm. Stenten blev placeret via den jugulære adgang. Ledningen til venstre vena iliacalis blev ført ind gennem stenten ved hjælp af et kateter med snurrende svinehale for at bekræfte, at ledningen var gennem stenten og ikke gennem mellemrummene. Kissing 16-mm Wallstents blev anbragt ved sammenløbet af vena iliacalis. Stents blev forlænget til niveauet for de ydre iliacalvener, der viste normal strømning uden uregelmæssigheder eller stenose. Patienten blev startet på enoxaparin 1 mg/kg.