Diskussion
Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): I denne artikel præsenteres en række relativt sofistikerede teknikker, der muliggør resektion af lebertumorer, som involverer de vigtigste levervener og vena cava. Disse teknikker til venøs rekonstruktion kan også opretholde hepatisk volumen hos cirrhotiske patienter, der undergår resektion.
Teknikkerne omfatter total vaskulær isolation, veno-venøs bypass, ex vivo resektion, præoperativ kemo-embolisering, præoperativ portvenen-embolisering og afkøling af leveren. Anvendelsen af disse metoder blev gjort lettere af deres erfaring med levertransplantation med levende donorer. De anvendte også rutinemæssigt lavt CVP, standard Pringle-manøvre, og de opnåede 1-centimeter margener.
Det andet hovedemne i denne artikel, efter at teknikkerne er beskrevet, er resultaterne i denne gruppe af patienter. Man kunne formode, at de ville have en høj operativ dødelighed og dårlig overlevelse. Forfatterne var omhyggelige i deres udvælgelse, med en medianalder for deres patienter på 43 år. Dette blev kun anvendt i kun 4 % af resektionerne i løbet af en 5-årig periode. Den operative dødelighed på 12 % ligger inden for området for mere standardiserede resektioner, især hvis man medtager cirrhotiske patienter. Overlevelsen med en noget begrænset opfølgning synes også at ligge inden for området for mere standardiserede resektioner. Og disse resultater fortjener derfor vores opmærksomhed.
Jeg har dog en klage over statistikkerne. Jeg forstår ikke den medianopfølgning, der er angivet som 30 måneder, når den graf, der blev vist herovre, kun viser to eller tre af de 16 patienter, der var tilgængelige for opfølgning efter 30 måneder. Jeg er bekymret over at anvende aktuarmæssige teknikker med et “N” på 16. Jeg kan leve med 1-årstallet på 88 % med 14 patienter til rådighed for opfølgning, men har problemer med rapporten om 50 % 3-års overlevelse med i bedste fald to patienter til rådighed for opfølgning.
Jeg har fire spørgsmål til forfatterne. I manuskriptet siger de, at MRI gav yderligere oplysninger i forhold til CT-scanning, og jeg er interesseret i, hvad det var. For det andet, hvor nøje fulgte I Melendez-retningslinjerne i forbindelse med patientudvælgelse, som I nævnte i jeres manuskript? Det forekommer mig, at De er gået langt videre end disse retningslinjer. For det tredje forekommer det mig, at veno-venøs bypass og afkøling af leveren ville være ret sikkert, og jeg spekulerer på, om De på dette tidspunkt i Deres erfaring ville anbefale at bruge det mere. Og endelig, da det er klart, at De bevæger Dem på grænsen af leverreserven her, er jeg nysgerrig efter at vide, hvad De bruger til at vurdere leverreserven. Det ville virke vigtigt, og jeg finder ikke nogen omtale. Sammenfattende synes risiciene ved disse teknisk udfordrende fremgangsmåder på nuværende tidspunkt at være berettigede i disse erfarne hænder.
Dette manuskript er meget velskrevet, meget godt illustreret, meget godt refereret, og jeg anbefaler det til dig. Jeg har haft stor fornøjelse af at læse det.
Dr. Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Det arbejde, som Dr. Hemming og medforfattere fra University of Florida har fremlagt i dag, afspejler fremskridtene inden for leverkirurgi og det, der for ikke så længe siden var levervenernes ingenmandsland i forbindelse med leverkirurgi. De 16 patienter, der blev præsenteret i dag, kan opdeles i to grupper. Ti patienter havde udvidet højre eller venstre hepatektomi, og på grund af inddragelse af den tredje leveråre var det nødvendigt med en rekonstruktion af den resterende enkelt leveråre. Seks patienter med hepatocellulært karcinom på baggrund af skrumpelever krævede rekonstruktion af den højre leveråre for at bevare den bedst mulige udstrømning efter resektion af de øverste segmenter af højre leverlap. Dette er, så vidt jeg ved, den hidtil største serie om rekonstruktion af levervenen, og jeg komplimenterer forfatterne for deres indsats for at resektere disse patienter. Jeg har ingen kommentarer vedrørende teknikken, som svarer til de resultater, der tidligere er rapporteret i de bedste serier.
Også overvejelserne om en inferior højre leveråre, der afværger behovet for rekonstruktion af højre leveråre, er omtalt i manuskriptet. Den 50% 3-års overlevelse bør roses, selv om det stadig er et foreløbigt resultat.
Jeg har følgende spørgsmål: Nogle af de seks patienter i denne serie, dem med begrænsede bisegmentale, trisegmentale resektioner af den øverste del af højre lob, som havde rekonstruktion af højre leveråre, kunne have været kandidater til ablation. Eller var ablation kontraindiceret hos disse patienter? Disse patienter havde cirrose. Hvor lang var opholdstiden, og hvad var komplikationerne hos disse patienter? Overvejer du nogensinde ablation på grund af dens lavere morbiditet? Hvad er dit valg af teknik til ablation?
Min anden række spørgsmål vedrører din fremtidige vurdering af leverrester præoperativt. Jeg bemærker, at fire ud af 16 patienter havde postoperativt leversvigt, og at en af to dødsfald skyldtes leversvigt. Dette spørgsmål er særlig relevant forud for udvidet højre hepatectomi, da det venstre laterale segment i mangel af kompenserende hypertrofi udgør mindre end 20 % af det samlede levervolumen. Overvejer De nu rutinemæssigt præoperativ embolisering af portvenen, sådan som vi gør på M.D. Anderson, for at forbedre funktionen? Hvad er jeres volumetriske tærskel for den fremtidige leverrest for at foretage portveneblødning? Og hvad er din teknik til måling af den fremtidige leverrester?
Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Jeg har to spørgsmål til forfatterne. Det ene er af teknisk art, og det andet er mere relateret til håndteringen af disse patienter postoperativt. Kan De uddybe begrundelsen for at bruge Gor-Tex til at rekonstruere levervenerne, især når der er tale om 8 mm autologe vener? Man kan formode, at en Gor-Tex-rekonstruktion ikke er mere modtagelig over for infektion? Med hensyn til den postoperative behandling, kan du give os et indblik i blodtab og transfusionsbehov i forbindelse med dette spørgsmål sammenlignet med levertransplantation og andre konventionelle leveroperationer?
Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Tillykke med dette virkelig smukke arbejde. Jeg har et spørgsmål, eller måske to, i den leverrelaterede levertransplantation, som du foretager, skal du overveje den kritiske mængde af leveren, der skal være der for at opretholde funktionen for patienten.
Som jeg forstår det, var det hos denne patient, som du foretog udvidet – venstre laterale segment blev tilbage – den patient, der døde tre uger efter operationen? Hvis det er tilfældet, tror jeg, at vi er nødt til at overveje den mængde, som også blev nævnt tidligere, der vil være tilbage, før vi kan foretage denne udvidede operation.
Og det andet spørgsmål er, i de tilfælde, der har været vellykkede, når du har fjernet den segmentale del af leveren, og nu har du en cirrhotisk lever, så du har en langtidsoverlevelse, overvejer du denne patient til levertransplantation? For det ville være den endelige løsning for disse patienter.
Dr. Alan W. Hemming (Gainesville, Florida): Jeg vil gerne takke diskutanterne for deres kommentarer.
En ting, der måske ikke blev bragt frem i artiklen, er antallet af tilfælde, hvor vi oprindeligt planlagde at foretage den vaskulære rekonstruktion, og så ved operationen fandt ud af, at vaskulær rekonstruktion ikke var nødvendig. Så en af fordelene ved at kunne udføre denne form for procedure er at planlægge denne operation, tage patienterne med på operationsstuen, finde ud af, at de faktisk ikke har brug for denne omfattende operation, men stadig være i stand til at resecte dem med henblik på helbredelse. Dette øger antallet af patienter, der kan drage fordel af selv standard leverresektioner.
Som svar på Dr. Pinsons kommentarer om at bruge medianopfølgningen og Kaplan-Meier-overlevelsen er jeg helt enig i, at der er tale om meget foreløbige resultater. Det er virkelig en beskrivelse af nogle tekniske ting, der er mulige, snarere end resultater af langtidsopfølgning.
Med hensyn til hvordan forbedrede MRI tingene, eller hvilke oplysninger tilføjede den. Indtil for nylig, i hvert fald fra ’96 til ’99, havde jeg ikke 3-D rekonstruktions-CT, så MR var meget nyttig til at afgrænse tumorens forhold til levervenerne i planlægningen af præcis, hvor vi skulle resektere tingene. I de sidste 2 år har jeg haft tredimensionel rekonstruktions-CT, som jeg stort set bruger som standard billeddannelsesteknik til disse tilfælde.
Med hensyn til, hvordan vi fulgte Melendez-retningslinjerne. De kom faktisk ud efter starten af denne serie. For at være ærlig, så fulgte vi dem ikke, men anvendte dem først bagefter. Det kunne have skræmt mig, hvis jeg havde kendt til dem på forhånd.
Spørgsmålet om veno-venøs bypass og afkøling af leveren. Det er en ret sikker ting at gøre. Det er bare ikke nødvendigt i de fleste tilfælde. Så jeg tror, jeg er lidt af en minimalist, hvis jeg ikke behøver at lægge nogen på bypass, og det gælder for transplantation eller for resektion, så gør jeg det ikke. Men der er kun en lille risiko ved at gøre det. Ved afkøling af leveren tror jeg også, at der er en lille risiko, og man vinder bestemt tid, hvis man sidder fast i en situation, hvor der ikke er blodtilførsel til leveren i en måske længere periode. Men igen, for de fleste leverresektioner er disse teknikker ikke nødvendige.
Hepatisk reserve? Hvad bruger vi til at vurdere den hepatiske reserve? Vi bruger indocyanin grøn clearance. Jeg mener, at det er en nyttig test. Med hensyn til vurdering af cirrose eller fibrose korrelerer leverfunktion og fibrose ikke nødvendigvis med hinanden. Så vi har brug for bedre målinger af funktionen. Det bedste, jeg har kunnet finde indtil videre, er indocyaningrønt.
Dr. Vauthey, indikationer for ablation, eller hvorfor overvejede vi ikke ablation af nogle af disse tumorer? Først og fremmest er radiofrekvensablation min foretrukne metode frem for alkoholablation, hvis jeg overhovedet skal bruge den. Og jeg må sige det helt klart, “hvis jeg overhovedet skal bruge den”. Placeringen af tumorerne i denne serie var meget dårlig til radiofrekvensablation. De lå lige op ad hepatiske vener. Så medmindre man er parat til at operere under alle omstændigheder og kontrollere blodgennemstrømningen, kan man normalt ikke få en god forbrænding helt op til niveauet af venen. Hvis patienterne kan tåle operationen, og hvis jeg mener, at de har hepatocellulær reserve til at tåle resektion, så er resektion det, jeg foretrækker at foretage. Jeg mener, at radiofrekvensablation stadig, i det mindste her i landet, er et forsøg med hensyn til resultaterne i forhold til resektion. Jeg tror, at jeg med hensyn til ablation ville bruge radiofrekvens frem for alkohol i tumorer under 2 cm i størrelse, hvilket jeg tror, at det nok er rimeligt hos den cirrhotiske patient.
Portalveneembolisering. Jeg er en stor tilhænger af portvenenembolisering. Jeg var ikke i begyndelsen – jeg var ikke fan, jeg var bare ikke rigtig opmærksom på det, fra omkring ’96 til ’98. Nu gennemgår alle disse patienter, der overvejes til enten omfattende resektion eller vaskulær rekonstruktion, portvenebembolisering i den side, der er ipsilateral til læsionen. De kriterier, jeg bruger, er i det væsentlige de kriterier, som De selv har offentliggjort, Dr. Vauthey. Hvis jeg mener, at patienten vil have en leverrestvolumen på mindre end 25 %, anvender vi portvenebembolisering. Hos en cirrhotisk patient eller en fibrotisk patient vil jeg, selv hvis jeg mener, at de har mere end 25 % restvolumen af leveren, embolisere portvenen. Det gælder naturligvis ikke for de segmentale resektioner for segment 7 og 8, fordi portvenestrømmen på begge sider skal bevares.
Nick, med hensyn til, hvordan vi måler volumenmålinger, var du på University of Florida, da vi udviklede noget af dette, og vi bruger nøjagtig det samme. Vi bruger tredimensionel volumetrisk CT.
Dr. Mentzer, hvorfor PTFE? Et hurtigt svar er, fordi det er nemt. Der er helt sikkert andre alternativer, herunder hos kvinder ovarievenen, eller man kan bruge saphenusvenen til rekonstruktion. En af de gode ting ved at bruge Gore-Tex er den længde, som man kan opnå. Vanskeligheden ved syning af hepatiske vener på den intraparenchymale del er, at disse er meget skrøbelige kar. Man ønsker ikke at have nogen som helst spænding på disse vener, når man sætter dem sammen. Så det er nyttigt at have en lille smule ekstra længde eller i det mindste at kunne manipulere længden på transplantatet med Gore-Tex. Der vil naturligvis være bekymring for forsnævring eller trombose med Gore-Tex, og der kan være et problem med gennemgangsforholdene på lang sigt. Det langsigtede problem kan dog være mindre vigtigt end det kortsigtede problem. Hvis transplantatet forsnævres med tiden, kan leveren udvikle kollateraler. Indtil videre har vi ikke haft særlig mange problemer med Gore-Tex-transplantationerne. Der er dog tale om et lille antal tilfælde, og opfølgningen er naturligvis meget kort.
Blodtabet ved disse procedurer i forhold til standard leverresektion. Der er tydeligvis tale om to forskellige grupper. De cirrhotiske patienter, der får resektion af segment 7 og 8 med rekonstruktion af højre leveråre, udføres med minimalt blodtab. Det er nødvendigt at gøre det på den måde. De udvidede hepatektomier med rekonstruktion har varierende grader af blodtab. Det er klart, at ex vivo-resektionerne minder meget om en transplantation. Den eneste forskel er, at man ikke opererer folk med portal hypertension og koagulopati. Den ene patient, der havde et blodtab på 20 enheder eller en bloderstatning, var noget, der var et teknisk problem, og vi endte med at skulle få hurtig kontrol over tingene, og i mellemtiden mistede vi en del blod. Men ellers ligner det meget transplantation. Med hensyn til andre standard leverresektioner er blodtabet omkring det, vi ville forvente i forbindelse med et standard tilfælde af kolorektal met-type, hvor det ville være den sædvanlige praksis at give lidt eller intet blod.
Dr. Mentzer, med hensyn til transplantat-modtagervolumen. De udvidede resektioner ligger helt sikkert under eller på det 1 % forhold mellem transplantat og recipientens kropsvægt, som vi ville bruge til levertransplantation med levende donorlever. Charlie Millers gruppe fra Mount Sinai har for nylig offentliggjort en artikel om, hvordan sygdomsprocessen afspejler, hvad man kan slippe af sted med med hensyn til transplantationsvolumen. Og disse er teknisk set ikke transplantater. Vi har ikke nødvendigvis kold iskæmisk skade, og vi har ikke noget immunologisk fænomen i gang. Patienterne er heller ikke patienter med leversygdom i slutstadiet. Charlie Miller foreslog, at man kan slippe af sted med et forhold mellem transplantatets og recipientens kropsvægt på ned til 0,6 hos gode patienter. I teorien er vores patienter alle gode patienter og kan måske klare sig med mindre end det. Ved standard leverresektion går vi hele tiden ned til under 1 %.