Men selv om de fleste patienter med obstruktiv og blandet apnø klager over overdreven søvnighed, rapporterer nogle OSA-patienter om opvågninger midt om natten. Disse patienter kan vågne med en forskrækkelse eller en følelse af panik og klager over angst og søvnløshed om natten såvel som søvnløshed om dagen. Korte centrale apnøer ved søvnstart er ret almindelige og normalt klinisk uvæsentlige. Søvnbegyndelsen kan blive forstyrret af central apnø, hvilket giver anledning til ikke-re-storativ søvn og klager over søvnløshed.
De fleste OSA-patienter er mænd på 50 år og derover. Stort set alle rapporterer en historie med høj, kontinuerlig snorken. Selv om de kan være uvidende om pauser i vejrtrækningen, vil ægtefæller eller familiemedlemmer beskrive gispende, kvælende eller snøftende gennembrud for luft i forbindelse med kortvarige opvågninger. Selv om de fleste af disse patienter er moderat overvægtige, er der relativt få, der har en klassisk pickwickiansk habitus, og nogle er på eller under normalvægt i forhold til deres højde. Tynde personer med betydelig apnø er tilbøjelige til at vise abnormiteter i de øvre luftveje. Disse omfatter f.eks. hypertrofiske mandler og adenoider, en lavtliggende gane eller ganesvøb, en stor uvula, en stor tunge eller en lille underkæbe.
Obstruktiv søvnapnø (OSA) er en meget almindelig lidelse. En nyere rapport af Young og kolleger gav et forsigtigt skøn over en prævalens på 9 procent hos mænd i den arbejdsdygtige alder og 4 procent hos kvinder i den arbejdsdygtige alder. Ud over søvnighed omfatter OSA-symptomer urolig søvn, hovedpine, intellektuel forringelse, impotens og humørændringer, såsom irritabilitet, følelsesmæssig labilitet og depression.Mange obstruktiv apnø-patienter benægter alvoren af deres symptomer.
Seriøse komplikationer
Seriøse medicinske komplikationer kan udvikle sig ved vedvarende apnø.Komplikationer kan omfatte pulmonal og systemisk hypertension, kongestivt hjertesvigt og hjerterytmeforstyrrelser. Patogenesen for denne lidelse hænger sandsynligvis både sammen med forstyrret nattesøvn og med hjerne- og systemisk anoxi. Selv ved alvorlige forstyrrelser kan der opnås en markant forbedring og endog fuldstændig helbredelse med passende behandling.
Søvnstilling har ofte indflydelse på OSA. De fleste patienter snorker mere højlydt i rygstilling; sengepartnerne “opfordrer” dem ofte til at lægge sig på siden, mens de sover.
Cartwright viste, at nogle patienter, der har gentagne apnøer, mens de sover på ryggen, kan trække vejret normalt, når de sover på siden.
Diagnostisk PSG
Polysomnografi (PSG) er en diagnostisk procedure for søvnapnø, der udføres i et center for søvnforstyrrelser. Selv om PSG er dyrt,giver det kritiske diagnostiske oplysninger. Typisk PSG-overvågning af søvnapnø omfatter optagelser af elektroencefalogram (EEG), elektrokardiogram (EKG), øjenbevægelser eller elektrookulogram (EOG), kroppens muskeltonus (EMG) og kropsbevægelser, åndedrætsanstrengelse fra brystet og maven, luftstrøm, snorken og blodoxygensaturation.
Der er i de senere år kommet nye diagnostiske metoder til rådighed, hvoraf nogle anvender ny teknologi, mens andre er blevet udviklet som reaktion på det økonomiske pres fra det administrerede behandlingsmiljø. Teknologien gør det nu muligt at registrere patienterne i hjemmet eller på hospitalet uden tilstedeværelse af en tekniker og med mulighed for fjernovervågning via modem. Andre begrænsede optagelsesmetoder omfatter montager uden EEG eller andre typiske “scorings”-kanaler eller anvendelse af oximetri alene som screeningsudstyr.
Behandlingsmetoder
Forskellige lægemidler er blevet undersøgt som behandling af OSA.Acetazolamid (Diamox) har respirationsstimulerende egenskaber, men er tilsyneladende ikke effektivt i behandlingen af OSA. Whyte og medarbejdere viste, at på trods af en reduktion i apnø/hypopnøfrekvensen med acetazolamid var der ingen symptomatisk fordel, og paræstesier var almindelige. Medroxyprogesteron (Amen m.fl.) har også nogle respirationsstimulerende egenskaber. Selv om det er blevet foreslået som en behandling af OSA, tyder undersøgelser udført af Cook og kolleger på, at det giver ringe eller ingen terapeutisk fordel.
Protriptylin (Vivactil), et tricyklisk antidepressivum, der generelt beskrives som et mere “stimulerende” middel end andre tricykliske midler, er blevet anvendt til behandling af flere søvnforstyrrelser, herundernarkolepsi og OSA. Brownell og kolleger foreslog undertrykkelse af hurtig øjenbevægelse (REM-søvn) som forklaring på forbedring af OSA-sværhedsgraden, men Stepanski og medarbejdere fortolkede forbedring af iltning, respiratoriske hændelser og vækkelser som værende ikke forårsaget af REM-undertrykkelse.
Og selv om mekanismerne for protriptylins virkninger på søvnapnø ikke er kendt, fokuserede Bonora og andre på dets evne til at hæve muskeltonus i søvnen og, måske især i REM, forhindre luftvejskollaps og mindske apnøens sværhedsgrad. Sériesog Cormier påviste, at protriptylinbehandling gavforbedringer i ilt- og kuldioxidniveauet hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom, hvilket tyder på en mulig primærrespiratorisk stimulerende virkning.
Nortriptylin (Pamelor) og desipramin (Norpramin) kan give alternativer til protriptylin. Sunderrajan og kolleger beskrev virkningerne af nortriptylinbehandling hos en 61-årig mand med svær nyresygdom. Behandling af depression med nortriptylin i en dosis på 125 mg fremkaldte alvorlig hyperventilation. Medicinering blev stoppet og genoptaget med lignende resultater. Hos patienter, der ikke tåler protriptylin-bivirkninger, har vi anvendt nortriptylin medrapporteret forbedring af snorken og OSA-symptomer.
Et studie, der sammenlignede fluoxetin (Prozac) med protriptylin hos 12 OSA-patienter, blev udført af Hanzel og kolleger. Begge lægemidlernedsatte andelen af REM-søvntid og mindskede antallet af apnøer i ikke-REM-søvn. For hele gruppen blev der ikke set nogen signifikant forbedring for nogen af lægemidlerne med hensyn til iltning, desatureringsbegivenheder eller arousals. Der blev set store variationer i responset på hver medicin, men seks af de 12 patienter havde et godt respons på en eller begge medicineringer. Fluoxetin blev generelt bedre tolereret.
Airway Pressure
Sullivans beskrivelse af brugen af nasal ventilation med kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) til behandling af OSA etablerede en “guldstandard”, som andre behandlinger nu kan måles i forhold til.CPAP fungerer som en “pneumatisk skinne” for at opretholde apatente luftveje og forhindre, at svælget kollapser på trods af det negative inspirationstryk. Virkningerne af selv en enkelt nats behandling kan være bemærkelsesværdige. Fremskridtene inden for CPAP-teknologien omfatter bl.a.ampindstillinger, der tillader gradvis stigning i trykket i starten af natten, systemer til at opretholde passende trykindstillinger på trods af små lækager, BIPAP (bilevel CPAP) og alternative leveringsmasker og apparater. Selv om nasal CPAP er en hovedhjørnesten i behandlingen, er nogle patienter ikke i stand til at tilpasse sig til den. Desuden kan det i langtidsopfølgningsundersøgelser ikke bekræftes, at så mange som 30-40 % af de patienter, der får CPAP, bruger den regelmæssigt.
Den første rapporterede brug af en mundprotese til at åbne munden og fremrykke underkæben var af Robin. I 1985 blev brugen af en sådan anordning hos voksne med OSA rapporteret af Soll og George. Tre år tidligere beskrev Cartwright og Samelson et tungefastholdelsesapparat (TRD), der blev anvendt til at bringe tungen fremad og væk fra de posteriore svælgvægge.
Oralprotese
Menn og medarbejdere fra vores gruppe har rapporteret om vores erfaring med 23 patienter med OSA, der varierer fra let til svær OSA. Vi behandlede dem med en mundprotese, mandibular repositioning device (MRD), og fulgte dem i en periode på 27 til 36 måneder. Tyve af dem rapporterede en dramatisk forbedring af snorken (ifølge rapport fra sengepartneren). Forbedret årvågenhed i dagtimerne blev rapporteret hos 18-20 og blev objektivt bekræftet hos ni af de 12 testede patienter. Vores erfaring bekræftede, at MRD gav en acceptabel behandling af mild til moderat OSA i en periode på op til to år.
Generelt bør man undgå brug af alkohol og de fleste andre CNS-depressive midler i timerne før sengetid. Mitler og kolleger har f.eks. vist, at en dosis på 2 mL pr. kg 100-proof alkohol (ca. 4,7 oz for en person på 70 kg) kan fordoble antallet af apnøer hos asymptomatiske snorkepatienter. Beroligende midler forværrer formodentlig apnø ved at fremme afslapning af luftvejsmuskulaturen og ved at mindske opvågneligheden. Det er ikke klart, at benzodiazepin- og imidazopyridinhypnotika forværrer apnø væsentligt, men indtil det modsatte er bevist, er det bedst at undgå disse midler for den apneiske patient.
Det antages ofte fejlagtigt, at alle søvnapnøpatienter er meget overvægtige. Selv om snorken og apnø normalt forværres med vægtøgning, er vægttab alene sjældent en brugbar behandlingsmulighed for obstruktiv apnø. Mange patienter med betydelig søvnapnø er tynde, inden for normalvægtsområdet eller kun let overvægtige, og hos disse “tynde” patienter er der sandsynligvis tale om oropharyngeale eller mandibulære/maxillofaciale abnormiteter. Selv for svært overvægtige patienter er det generelt ikke muligt at opnå et vægttab, der er tilstrækkeligt stort til at reducere apnøens sværhedsgrad. Mange er i årevis blevet rådet til at reducere vægten for at mindske risikoen for hypertension, hjertesygdomme eller andre sygdomme, men har ikke været i stand til at gøre det.
En række kirurgiske metoder er blevet afprøvet i behandlingen af OSA. Septoplasty og tracheostomi har begge været anvendt, men er faldet til ugunst, om end af forskellige årsager. Nasal kirurgi afhjælper sjældent snorken og er af mindre hjælp i forbindelse med OSA. Selv om tracheostomi er effektiv til straks at vende selv meget alvorlig søvnapnø, anvendes den nu sjældent, selv når der ikke umiddelbart er nogen effektive alternativer til rådighed. Den kan være til stor gavn for patienter, som ikke tåler eller nægter at bruge nasal CPAP.
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP), en operation til fjernelse af væv fra den bløde gane og mundslimhinden, som er udviklet til behandling af snorken, er blevet anvendt ved OSA. Selv om det kan afhjælpe simpel snorken og måske mild apnø, forbedrer det ikke overlevelsesraten for patienter med betydelig søvnapnø og er blevet udført med faldende hyppighed som behandling af OSA i de seneste år.
Laserassisteret uvuloplasty (LAUP) er en modificeret version af UPPP.Den kan reducere snorken med færre bivirkninger end “skalpel”-UPPP. Det er endnu ikke klart, at LAUP er bedre end den traditionelleUPPP-behandling af søvnapnø. Der er behov for yderligere undersøgelser for at afgøre, om det er et acceptabelt alternativ.
Andre kirurgiske procedurer, der anvendes ved OSA, omfatter mandibular-maxillaryadvancement, kombineret med UPPP og andre teknikker. Disse indgreb er normalt forbeholdt unge patienter med anatomiske abnormiteter eller patienter med betydelig søvnapnø, der ikke tåler eller er uvillige til at anvende nasal CPAP.
Obstruktiv søvnapnø er en bemærkelsesværdigt almindelig medicinsk lidelse.Laboratorie- eller anden objektiv evaluering er normalt nødvendig for at fastslå, om der er tale om simpel snorken eller åbenlys obstruktiv apnø, og for at karakterisere apnøens sværhedsgrad. Der er gjort store fremskridt i udviklingen af medicinske og kirurgiske behandlinger, således at der findes et bredt udvalg af muligheder. Der er nu større sandsynlighed for et vellykket resultat ved hjælp af individualiserede behandlingstilgange med effektivitet til at reducere de langsigtede sundhedsrisici, der er forbundet med denne lidelse.
Bonora M, St. John W, Bledsoe T. Differential elevation byprotriptyline and depression by diazepam of upper airway respiratorymotorisk activity.
Am Rev Respir Dis.
1985;232;232:41-45.
Brownell L, West P, Sweatman P, et al. Protriptyline in obstructivesleep apnea: Et dobbeltblindet forsøg.
N Engl J Med.
1982;307:1037-1042.
Cartwright R. Effect of Sleep position on sleep apnea severity.
Sleep.
1984;7:110-114.
Cartwright R, Samelson C. The effects of a nonsurgical treatmentfor obstructive sleep apnea: Tungen tilbageholdelsesanordning.
JAMA.
1982;248:705-709.
Cook W, Benich J, Wooten S. Indikationer på sværhedsgraden af obstruktiv søvnapnø ændrer sig ikke under medroxyprogesteronacetatbehandling.
Chest.
1989;96;96:262-266.
Hanzel DA, Proia NG, Hudgel DW. Respons af obstruktiv søvnapnø på fluoxetin og protriptylin.
Chest.
1991;100(2):416-421.
Menn S, Berger J, Morgan T, et al. Efficacy of a jaw advancementdevice in the treatment of sleep apnea: Nat- og dagpolysomnografi.
Sleep Res.
1992;21:231.
Mitler M, Dawson A, Henriksen S, et al. Bedtime ethanol increasesresistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomaticsnorers.
Alcohol Clin Exp Res.
1988;12:801-805.
Robin P. Glossosis due to atresia and hypotrophy of the mandible.
Am J Dis Child.
1934;48(3):541-547.
Séries F, Cormier Y. Effects of protriptyline on diurnaland nocturnal oxygenation in patients with chronic obstructivepulmonary disease.
Ann Intern Med.
1990;113:507-511.
Soll B, George P. Treatment of obstructive sleep apnea witha nocturnal airway patency appliance.
N Engl J Med.
1985;313:386-387.
Stepanski E, Conway W, Young D, et al. A double-blind trialof protriptyline in the treatment of obstructive sleep apnea.
Henry Ford Hosp Med J.
1988;36:5-8.
Sullivan C, Issa F, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructivesleep apnea by continuous positive airway pressure applied throughthe nares.
Lancet.
1981;1862-865.
Sunderrajan S, Brooks CS, Sunderrajan EV. Nortriptylin-induceret svær hyperventilation.
Arch Intern Med.