Besvimelse

Begrebet besvimelse (også kendt som blackout, besvimelse eller tidligere besvimelse) er generelt velkendt af offentligheden. Faktisk accepterer de fleste mennesker så let at besvime, at besvimende personer ofte først søger lægehjælp, når der er sket flere episoder. Denne tilsyneladende mangel på bekymring skyldes muligvis, at ca. 30 % af befolkningen har overlevet en besvimelse, mens mange andre måske har set venner eller bekendte komme sig spontant efter besvimelser. Ikke desto mindre er der kun få, der forstår, hvorfor besvimelser forekommer, hvad de almindelige årsager er, og hvornår og hvordan besvimelser bør vurderes.

Besvimelsen

En besvimelse (den medicinske betegnelse er synkope, afledt af det græske ord, der betyder “at afbryde”) er et midlertidigt tab af bevidsthed. I første omgang rapporterer den ramte person ofte en følelse af svimmelhed eller svimmelhed sammen med en fornemmelse af, at hørelsen svinder og synet bliver mørkere. Andre advarsler kan omfatte hurtig eller uregelmæssig hjerterytme, kvalme og svedtendens. Nogle personer, især ældre patienter, kan dog miste hukommelsen i det øjeblik, hvor de besvimer, og kan ikke huske advarselssymptomer.1

Hvis den besvimende person står, kan han/hun falde ned på grund af tabet af skeletmuskelkontrol; hvis han/hun sidder ned, kan han/hun falde omkuld. Nogle gange, efter at bevidstløsheden har indfundet sig, kan arme og ben ryste kortvarigt. Disse bevægelser forvirrer ofte vidner, som så angiver, at der er tale om et anfald eller et anfald. Selv om det er svært for det utrænede øje at skelne, er rykvise bevægelser under en besvimelse ikke de samme som dem, der forekommer ved et epileptisk anfald. På samme måde er tab af tarm- eller blærekontrol, som almindeligvis ses ved anfald, sjældent under en besvimelse. Hvis der sker et fald under en besvimelse (især hos ældre mennesker), kan der opstå skader som knoglebrud eller blødninger i kraniehulen.

Årsager til besvimelser

Besvimelser opstår, hvis hjernens blodgennemstrømning og/eller ilttilførsel midlertidigt falder under minimumskravene for normal funktion. Oftest er den udløsende faktor et pludseligt fald i blodtrykket. En række tilstande (nogle relativt uskyldige, andre alvorlige helbredstilstande) kan forårsage sådanne fald i blodtrykket.1

Refleksbesvimelser

Refleksbesvimelser er af flere forskellige typer, men den mest kendte er den almindelige eller vasovagale besvimelse. Dette er den besvimelse, der er blevet berømt i film (ofte udløst af en smertefuld eller følelsesmæssigt forstyrrende hændelse) og er måske den hyppigste af alle besvimelser. Den kan forekomme hos raske personer såvel som hos personer med helbredsproblemer og er ikke tegn på en sygdom i nervesystemet. Den patient, der oplever en vasovagal type refleksbesvimelse, vil sandsynligvis føle sig kvalme og svedig før besvimelsen, og ofte virker han/hun “hvid som et spøgelse” og føler sig “klam”. Efterfølgende føler den besvimede sig ofte træt; denne fornemmelse kan vare i timer eller dage, men man ved ikke, hvorfor den opstår. Andre refleksbesvimelser omfatter besvimelser i forbindelse med pludselige nakkebevægelser (kaldet carotis sinus synkope og ses normalt hos ældre personer), tømning af blæren eller anstrengelse på toilettet. Overraskende nok kan hoste eller grine eller endda at blæse kraftigt i et blæseinstrument (f.eks. en trompet) også udløse en refleksbesvimelse.

Posturelle besvimelser

Posturelle besvimelser er også almindelige og opstår, når man bevæger sig fra liggende eller siddende stilling til en stående stilling. Mange raske personer oplever en mindre form af denne besvimelse, når de kortvarigt “gråner” og har brug for at støtte sig et øjeblik, når de rejser sig op. De mest dramatiske posturale besvimelser forekommer dog hos ældre skrøbelige personer, personer med underliggende medicinske problemer (f.eks. diabetes og/eller visse sygdomme i nervesystemet) eller personer, der er dehydrerede på grund af varme omgivelser eller utilstrækkeligt væskeindtag. Visse almindeligt ordinerede lægemidler, f.eks. lægemidler, der øger urinflowet (diuretika), nedsætter blodtrykket eller udvider blodkarrene (nitroglycerin), disponerer for posturale besvimelser.

Hjerterytmeforstyrrelser

Hjerterytmeforstyrrelser kan forårsage besvimelser, hvis hjerterytmen er for langsom (normalt mindre end 30 slag pr. minut) eller for hurtig (mere end 180 slag pr. minut, men varierer afhængigt af den samlede hjertefunktion). Lejlighedsvis forårsager hjerterytmeproblemer besvimelser hos ellers raske personer, men personer med underliggende hjertesygdom (f.eks. tidligere hjerteanfald eller hjerteklapsygdom) er i større risiko. I begge tilfælde er der en tendens til at besvimelsen opstår i begyndelsen af rytmeproblemet, før kroppens sædvanlige mekanismer til at håndtere sådanne belastninger (f.eks. forsnævring af blodkarrene) har haft en chance for at reagere. Besvimelser kan også forekomme, når en hurtig unormal rytme pludselig stopper, og der opstår en pause, før den normale hjerterytme tager over igen. Hvis dette varer mere end 5 sekunder, kan patienten opleve svimmelhed eller besvimelse.

Strukturelle forstyrrelser

Strukturelle forstyrrelser i hjertemusklen, hjerteklapperne eller blodkarrene er relativt sjældne årsager til besvimelser. Den hyppigste årsag i denne kategori er besvimelse i forbindelse med et hjerteanfald; besvimelsen i dette tilfælde er primært forårsaget af en unormal reaktion fra nervesystemet svarende til refleksbesvimelser. Generelt er besvimelser forårsaget af strukturel sygdom i hjertet eller blodkarrene særligt vigtige at genkende, da de er advarselstegn på potentielt livstruende tilstande.

Tilstande, der efterligner besvimelser

Tilstande, der efterligner besvimelser, men som ofte forveksles med ægte besvimelser, omfatter kramper, søvnforstyrrelser, faldulykker og nogle psykiatriske tilstande (angstanfald, alvorlig hyperventilation og hysteriske reaktioner). Problemer med det indre øre, der forårsager svimmelhed (vertigo), bliver også ofte fejlagtigt opfattet som besvimelser. Neurologiske og metaboliske forstyrrelser (f.eks. diabetes) er sjældent årsag til ægte besvimelser.

Opgørelse af årsagen

En nøjagtig diagnose af årsagen til besvimelser er afgørende for forebyggelse af gentagelser. Hurtig medicinsk vurdering er afgørende for besvimelser med kendte hjertesygdomme, personer, der har ansvar for den offentlige sikkerhed (f.eks. piloter, erhvervschauffører, politiet), personer, der let kan skade sig selv (f.eks. maskinoperatører eller vinduespudsere), og personer med kendte hjertesygdomme. Formålet med testen er at opnå følgende: (1) en sikker vurdering af årsagen til besvimelsen; (2) et skøn over sandsynligheden for gentagelse; og (3) en forståelse af den overordnede prognose (herunder potentiale for skade og risiko for død).

Indhentning af en detaljeret sygehistorie og fysisk undersøgelse, herunder oplysninger fra forbipasserende, er det første skridt. Ofte giver dette trin alene en arbejdsdiagnose. Herefter kan visse grundlæggende undersøgelser (EKG, ekkokardiogram, røntgen af brystet) være nyttige. Testene bør fokusere på at fastslå, om der er tegn på en underliggende hjerte- og/eller blodkar-sygdom. Elektroencefalogrammer og scanninger af hovedet (CT eller MRI) er generelt ikke nyttige.

Som regel er undersøgelser af interaktionen mellem hjerte og nervesystem (især ved hjælp af tilt-table-test) det bedste næste skridt, hvis der ikke er nogen hjertesygdom. Hvis et unormalt fund som f.eks. hjertesygdom er til stede, bør dets potentielle indvirkning på blodtryk og blodgennemstrømning vurderes. Da hjerterytmeforstyrrelser er en almindelig årsag til besvimelser hos personer med hjertesygdomme, kan det være nødvendigt at vurdere patientens modtagelighed over for for hurtige eller langsomme hjerterytmer. Elektrokardiografiske monitorer, der bæres i dagligdagen, eller lignende små monitorer, der er implanteret under huden i længere perioder, er værdifulde, når man forsøger at dokumentere en spontan besvimelse. Om nødvendigt kan hjertets tendens til at slå unormalt undersøges ved hjælp af specielle ledninger kaldet katetre, der indføres gennem blodkarrene (dette kaldes elektrofysiologisk testning).

Behandling

Nøglen til korrekt øjeblikkelig behandling af en besvimelse er at beskytte den besvimede mod skader og sikre sig, at den besvimede trækker vejret og har en puls. Pulsen kan være langsom eller svag, og den kontrolleres bedst ved forsigtigt at røre ved en af halsarterierne lige under bagkæben. Hvis der ikke kan konstateres vejrtrækning og puls, eller hvis den tilstedeværende er usikker, bør der tilkaldes akut lægehjælp. Hvis vejrtrækning og puls er til stede, bør tilskueren lade den besvimede person ligge fladt (eller med let hævede ben), helst på siden. I løbet af få øjeblikke (normalt mindre end 1 minut, selv om det kan virke meget længere) kan den besvimende person komme sig uden behov for akut lægelig indgriben. En almindelig fejl er at forsøge at rejse en besvimet person op. Det er ligeledes uhensigtsmæssigt at forsøge at give væske til en person, der ikke er helt vågen.

Refleksbesvimelser

Refleksbesvimelser, og især den almindelige besvimelse, forebygges bedst på lang sigt ved at lære besvimede personer at genkende og undgå situationer, der kan forårsage en besvimelse (f.eks. varme, overfyldte miljøer), at drikke rigeligt med væske og, hvis det er medicinsk fornuftigt, at øge saltindtaget (salttabletter eller elektrolytholdige sportsdrikke). Lejlighedsvis kan tilt-træning (længere perioder med en stillestående oprejst stilling) reducere modtageligheden for besvimelse. Endelig kan lægemidler som f.eks. β-adrenerge blokkere og blodkarforsnævrende midler (midodrin) hjælpe. Hjertestartere er også nyttige ved svært behandlelige refleksbesvimelser og er afgørende ved visse former for refleksbesvimelser (f.eks. forårsaget af carotis sinus-syndromet).2

Posturalbesvimelser

Posturalbesvimelser forebygges ofte ved eliminering og/eller dosisjustering af lægemidler, der kan bidrage til et blodtryksfald ved stående. Behandlingen kan også omfatte støttestrømper eller at sove med hovedet af sengen hævet. Som ved refleksbesvimelser kan det hjælpe at bruge salt eller elektrolytholdige drikkevarer og lejlighedsvis midodrin. Fysisk genoptræning og tilt-træning anbefales også.

Hjerterytmeforstyrrelser

Hjerterytmeforstyrrelser, der forårsager besvimelser, kan normalt let behandles, men det er vigtigt først at identificere typen af forstyrrelse. Når langsom hjerterytme er skyld, er implantation af en hjertes pacemaker meget effektiv. Når overdrevent hurtige hjerterytmer forårsager besvimelser, kan lægemiddelbehandling for at kontrollere hjerterytmen eller helbredende procedurer som radiofrekvensablation anbefales. Hvis den hurtige hjerterytme er livstruende (f.eks. hos patienter med tidligere alvorlige hjerteanfald eller personer med arvelige forstyrrelser af hjertets elektriske funktion), kan det være nødvendigt med en implantabel hjertedefibrillator.

Summary

Svimmelhed er almindeligt hos mennesker, fordi hjernen befinder sig langt over kilden til dens blodforsyning (hjertet). Ethvert pludseligt fald i blodtrykket kan føre til en besvimelse. Heldigvis er årsagen ofte uskyldig, og det er sjældent, at det gentager sig igen. En besvimelse kan dog være en advarsel om en alvorlig underliggende hjertesygdom. Hos mange patienter kan lægen skelne mellem uskyldige og alvorlige situationer ved at tage en detaljeret sygehistorie, omhyggeligt gennemgå omstændighederne ved besvimelsen/besvimelserne, undersøge den besvimede og eventuelt foretage en hjertelægeundersøgelse (EKG) og/eller en smertefri billeddiagnostik af hjertet (ekkokardiografi). Det kan være nødvendigt at foretage yderligere medicinske undersøgelser. Samlet set kan der for 80-90 % af de personer, der besvimer, fastslås en sandsynlig årsag, og der kan iværksættes en effektiv behandling.

Fodnoter