Kazuistiky mohou být pro lékárníky i studenty farmacie skvělou příležitostí k pochopení průběhu případu a netradiční reakce a účinků léků.
Tento článek upozorňuje na 5 publikovaných kazuistik, které dokumentují náhodné podání léků po chybách lékárníků nebo sester.
1. Poškození pacienta po chybném podání přípravku Norvasc1
Norvasc (amlodipin) je dihydropyridinový blokátor kalciových kanálů určený k léčbě hypertenze a ischemické choroby srdeční. V roce 2016 byla zveřejněna kazuistika popisující alarmující a přehlíženou chybu při předepisování léku Norvasc.
Kazuistika se týká nedávno ovdovělé 71leté ženy, která byla hospitalizována pro nekontrolovanou hypertenzi a akutní poškození ledvin. Během hospitalizace podstoupila dočasnou hemodialýzu, byly jí upraveny léky na krevní tlak a následně došlo ke klinickému zlepšení. Při propuštění jí byly předepsány léky Norvasc 10 mg dvakrát denně, metoprolol 50 mg dvakrát denně, doxazosin 2 mg denně a torsemid 30 mg denně.
V průběhu několika následujících měsíců se u ní začala zhoršovat únava, zpomalené pohyby, změny osobnosti a nekontrolovaný krevní tlak. Během této doby byla jednou hospitalizována pro bolest na hrudi a několikrát navštívila svého ambulantního rodinného lékaře, kde jí byla diagnostikována úzkost a deprese; kvůli nim jí byl předepsán citalopram a alprazolam. Brzy poté byla znovu hospitalizována po pádu v důsledku závratí.
Při odsouhlasení medikace při přijetí bylo zjištěno, že pacientka ve skutečnosti užívala místo přípravku Norvasc antipsychotikum Navane (thiothixen). Po dalším přezkoumání bylo zjištěno, že lékárna omylem vydala nesprávný lék, přestože písemný předpis byl plně čitelný. Po vysazení thiothixenu se klinický stav pacienta zlepšil. Autoři vysvětlují, jak tento příklad ukazuje „model švýcarského sýra“, jak může dojít k chybám v medikaci navzdory interakci s více oblastmi systému zdravotní péče.
2. Chyba při předepisování přípravku Rythmol2
Rytmol (propafenon) je antiarytmikum třídy 1C, které bylo schváleno FDA v roce 1989. V roce 2010 byla publikována kazuistika dokumentující chybu v medikaci týkající se ručně psaného receptu na přípravek Rythmol.
Případ popisuje příběh 73letého muže s anamnézou srdeční arytmie, který se dostavil na kliniku k běžné kontrolní návštěvě. Po vyšetření lékařem obdržel pacient ručně psaný recept na přípravek Rythmol 150 mg, který užíval předchozí 3 roky. Tento recept vyplnil v lékárně kliniky a následně začal pociťovat nevolnost, pocení a nepravidelný srdeční tep. Po 2 týdnech výskytu příznaků zavolal svému lékaři na konzultaci s tím, že jeho tablety přípravku Rythmol vypadají jinak než minule.
Při vyšetření lékař zjistil, že pacient v lékárně nesprávně obdržel Synthroid (levothyroxin) 150 mcg místo předepsaného přípravku Rythmol 150 mg. Lékárník, který recept vyplnil, přičítal chybu nejasnému rukopisu na kopii receptu. Předpokládalo se, že příznaky pacienta byly způsobeny jak náhlým vysazením přípravku Rythmol, tak zbytečným užíváním přípravku Synthroid ve vysoké počáteční dávce. Jakmile byla chyba opravena, pacientovy příznaky postupně ustoupily.
Autoři vysvětlují, že tato chyba ukazuje, jak je důležité, aby si lékárníci s lékaři vyjasnili předpisy s nedbalým nebo nečitelným rukopisem a vhodně poradili pacientům ohledně nové medikace.
3. Náhodné podání adrenalinu místo midazolamu3
Medikační chyby v rámci lůžkového zařízení mohou mít závažné důsledky na poškození pacienta a prodloužení délky pobytu. Tato kazuistika z roku 2016 podrobně popisuje případ 50leté ženy, které byl během přípravy na kolonoskopii omylem podán adrenalin místo midazolamu.
Původně se pacientka dostavila do nemocnice s anamnézou bolesti břicha a změněných střevních návyků. Kolonoskopie byla naplánována po podání přípravku, o kterém se předpokládalo, že je to midazolam 5 mg. Poté si začala stěžovat na svírání na hrudi, potíže s dýcháním a generalizovaný třes. Brzy bylo zjištěno, že došlo k chybě v medikaci a pacientce bylo místo midazolamu podáno 0,25 mg adrenalinu. Zákrok byl odložen o několik dní, dokud se pacient nezotavil.
Původní příčina chyby odhalila, že ampule s epinefrinem byla v lékárně omylem vložena do krabice s midazolamem po případu, kdy předchozí pacient lék nepotřeboval. Ampule obou léků měly podobnou velikost, tvar a barvu. V důsledku toho nemocnice zahájila nové postupy, které mají zajistit pravidelnou kontrolu nádob s léky a jejich obsahu a dvojí kontrolu názvů léků před jejich podáním.
4. Neúmyslné podání inzulínu místo vakcíny proti chřipce4
V roce 2016 vědci zveřejnili výsledky šetření, kdy skupina 5 dospělých pacientů neúmyslně dostala inzulín místo vakcíny proti chřipce. K záměně došlo na veřejné školní klinice v Missouri a byla odhalena na základě šetření odboru veřejného zdraví okresu Saint Louis. Úředníci zjistili, že školní sestra omylem podala inzulin Humalog U-100 místo vakcíny proti chřipce. U všech 5 pacientů, kteří inzulin dostali, byla hlášena akutní hypoglykémie s různým stupněm příznaků.
Poté, co si první 2 pacienti stěžovali na pocení a závratě, zdravotní sestra tyto události nahlásila dozorující sestře, ale podávání vakcín nezastavila. Dva pozdější pacienti by pro své příznaky vyžadovali hospitalizaci, přičemž u jednoho z nich byla zdokumentována hladina glukózy v krvi 23 mg/dl. Šetřením bylo zjištěno, že lahvička s vakcínou proti chřipce byla uchovávána v chladničce v kanceláři sestry spolu s 10ml lahvičkou inzulínu Humaog U-100; bylo zjištěno, že nejsou uloženy v oddělených, označených nádobách nebo zásobnících. Výrobce chřipkové vakcíny provedl vlastní analýzu, ale nezjistil žádné odchylky nebo výrobní incidenty, které by naznačovaly problém s kontrolou kvality.
Autoři studie uvádějí, že tento incident byl pravděpodobně důsledkem „potvrzovacího zkreslení“, kdy se zdravotnický pracovník může spoléhat na známé podněty, jako je tvar, barvy a značení na lahvičce, aby si potvrdil předsudky, což může vést ke snížené ostražitosti a zvýšenému riziku chyb v medikaci.
5. Duplikace warfarinu a přípravku Xarelto5
Coumadin (warfarin) a Xarelto (rivaroxaban) jsou antikoagulancia používaná ke snížení rizika cévní mozkové příhody a embolie u pacientů s fibrilací síní a k profylaxi hluboké žilní trombózy (HŽT). Nedávno byla publikována kazuistika dokumentující případ pacienta, který neúmyslně dostával oba léky současně.
Případ se týká 62letého muže, který byl odeslán do lékárníkem vedené antikoagulační poradny ke kontrole po oboustranné plicní embolii. Pacientovi bylo doporučeno, aby pokračoval v léčbě warfarinem, kterou zahájil v nemocnici, v dávce 5 mg denně a následující týden se vrátil na opakované vyšetření INR. Při další návštěvě bylo zjištěno, že jeho INR je vyšší než 8,0. Popřel, že by užíval další dávky warfarinu, v poslední době požíval alkohol nebo nové léky na předpis. Nebyly zaznamenány žádné příznaky modřin nebo krvácení. Při dalším dotazování pacient uvedl, že před 5 dny začal užívat nový lék ze své maloobchodní lékárny, který klinika určila jako Xarelto 20 mg.
Šetřením této záležitosti bylo zjištěno, že recept na Xarelto byl zaslán do jeho maloobchodní lékárny s dotazem na cenu léku u jeho pojišťovny. Maloobchodní lékárna poté lék pozastavila, místo aby objednávku zcela přerušila, jak požadoval personál kliniky. Když následující den navštívil svou maloobchodní lékárnu, lék mu vyplnili a vydali. Pacient nebyl poučen a předpokládal, že se jedná o nový lék na jeho neuropatii. Přípravek Xarelto byl následně vysazen a dávka warfarinu byla postupně snižována, dokud se INR nedostalo do rozmezí. Tento případ ukazuje, jak je důležité poradit pacientům ohledně nových léků a ptát se na možnou duplicitní terapii.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. The alarmming reality of medication error: a patient case and review of Pennsylvania and National data. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
- Devine B. Bad Writing, Wrong Medication. AHRQ. Duben 2010. Dostupné na: AHR ČR: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/215/bad-writing-wrong-medication
- Gado A, Ebeid B, Axon A. Accidental IV administration of epinephrine instead of midazolam at colonoscopy. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Unintentional administration of insulin instead of influenza vaccine: a case study and review of reports to US vaccine and drug safety monitoring systems. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin and Rivaroxaban Duplication: A Case Report and Medication Error Analysis [Zpráva o případu a analýza chyb v medikaci]. Drug Saf Case Rep. 2015 Dec;2(1):5.
.