ZADNÍ INTEROSSEÁLNÍ NERV
Postižení zadního interosseálního nervu vážně ovlivňuje funkci distálnějších svalů, ale šetří část supinace zajišťované bicepsovým svalem. K nejčastějšímu postižení PIN dochází spontánní entrapmentací;23,27,33,52 PIN však může být poškozen nebo utlačen penetrujícími nebo kontuzními poraněními měkkých tkání, zlomeninami vřetenní nebo loketní kosti, nádory vycházejícími z kostí nebo měkkých tkání nebo operacemi k nápravě zlomenin v této oblasti.5,9,55,57 Pacient může mít poruchu funkce všech svalů inervovaných PIN nebo zpočátku pouze ochrnutí extenze jednoho nebo více prstů v metakarpofalangeálních kloubech (obr. 7-15). Následně obvykle dochází k paralýze dalších svalů inervovaných PIN. Extenze zápěstí je tedy slabá, zejména v loketním směru ze slabosti ECU, a pacient nemůže extendovat prsty v metakarpofalangeálních kloubech ze slabosti extenzoru digitorum a nemůže extendovat palec kvůli slabosti extenzoru pollicis brevis a longus. Příčinou entrapmentu je obvykle fibrózní okraj proximální části povrchové hlavice supinátoru nebo vzácně zjizvený cévní komplex nebo vazivový pruh těsně před vstupem PIN mezi obě hlavice supinátoru.45,53
Tato oblast je anatomicky složitá a zahrnuje Frohseho arkádu. Spinner také popsal zachycení PIN okrajem ECRB při pronaci.52 Chronické podráždění může vést k syndromu podobnému zachycení, který možná souvisí se stresující supinací a pronací; malý počet ojedinělých případů byl zaznamenán u plavců, hráčů frisbee a tenisu, houslistů a hudebních dirigentů. Tyto poruchy by neměly být zaměňovány s „tenisovým loktem“, který souvisí s bolestí laterálního lokte při opakované pronaci/supinaci. Impingement na PIN není součástí tohoto problému, který je obvykle způsoben naopak epikondylitidou.13
„Syndrom radiálního tunelu“ byl některými autory charakterizován jako bolest a citlivost v oblasti brachioradiálního svalu předloktí, zejména při hluboké palpaci s flexí nebo dorzální flexí zápěstí nebo při pronaci či supinaci proti tlaku.29,35 Naznačuje se podráždění PIN, ale bez měřitelné klinické nebo elektromyografické ztráty funkce v distribuci tohoto nervu. Přesná povaha této poruchy však zůstává nejasná.
Větve PIN směřující do supinátorového svalu obvykle opouštějí nerv proximálně od jeho vstupu mezi obě hlavy supinátorového svalu.54 Supinátorový sval doplňuje mohutný biceps při akci supinace. Supinace by měla být testována s nataženým loktem, aby se snížil substituční účinek bicepsu, který je účinným supinátorem, pokud je loket ohnutý. Pacient je požádán, aby otočil ruku dlaní nahoru z pronační polohy nebo z polohy dlaní dolů.
Větev ECU má variabilní původ, ale obvykle vychází z PIN v oblasti Frohseho arkády.52 Tento sval extenduje zápěstí v loketním směru, na rozdíl od ECR, který jej extenduje v radiálním směru. ECU má proximálnější nervový vstup buď z SSRN, nebo z celého radiálního nervu předtím, než se rozdělí na PIN a SSRN.
Dorzální flexi zápěstí lze někdy simulovat ohnutím prstů v pěst i přes nepřítomnost svalů ECU a ECR, zejména pokud je extenzorový sval poněkud fibrotický a zkrácený buď v důsledku přímého poranění, nebo chronické paralýzy. Extenze zápěstí se uskutečňuje působením četných šlach, z nichž nejsilnější je sval ECRB. Tento pohyb přivádí ruku do „funkční polohy“ a přebírá volnost dlouhých flexorů k prstům, takže tyto šlachy mohou udržet silný úchop. Svaly ECRL a ECRB však mohou natahovat zápěstí s mírnou silou, i když se zřetelným radiálním posunem. Proto se obrna radiálního nervu projevuje úplným poklesem zápěstí, ale pacient trpící obrnou PIN vykazuje extenzi zápěstí, i když slabou a asymetrickou (obr. 7-15, 7-16). Poté, co PIN opustí kryt volárního supinátoru, dosáhne dorzální expanze předloktí a větví se „pesovitě“, aby zásoboval natahovač předloktí, dlouhý, prsteník a malíček.
Dlouhé natahovače předloktí natahují prsty v metakarpofalangeálních kloubech. U pacientů s radiální i PIN paralýzou dochází k poklesu prstů v kloubu.15 U ruky bez paralýzy jsou interfalangeální klouby natahovány funkcí vnitřního svalstva ruky doplněnou o aktivitu šlach dlouhých extenzorů. To může u lékaře vyvolat určitý zmatek, když pacient s poklesem zápěstí může být přesto schopen prsty natahovat. Tento zmatek lze snadno odstranit pasivním natažením pacientova zápěstí a následným vyzváním pacienta k narovnání prstů v metakarpofalangeálních kloubech. Pacient s ochrnutými dlouhými extenzory není schopen extenze v metakarpofalangeálních kloubech, přestože pomocí lumbricales lze prsty v metakarpofalangeálních kloubech poměrně dobře extenze dosáhnout.
Jinou metodou pro testování extenzoru communis a extenzoru pollicis longus je položení pacientovy ruky dlaní dolů na rovnou plochu a následné vyzvání pacienta, aby proti odporu kladenému vyšetřujícím zvedl každý prst a palec zvlášť.17 V této poloze může vyšetřující otestovat také extenzor indicis ukazováčku a extenzor digiti minimi malíčku. Dalším testem extenze prstů je nechat pacienta sevřít v pěst a poté natáhnout každý prst zvlášť, aniž by palcem přidržoval ostatní prsty.
Nejdůležitější je způsob testování funkce extenzoru pollicis longus, protože svaly abductor pollicis longus a brevis mohou tuto funkci dobře simulovat. Vyšetřující položí pacientovo předloktí do polohy, která je napůl pronační, přičemž ulnární strana ruky leží na rovné ploše.62 Pacient je poté instruován, aby proti odporu odtáhl palec od ukazováku v paralelním směru.
.