Smärtkontroll med ultraljudsstyrd ytlig cervikal plexusblockering

Fallet

En 35-årig man kommer till akutmottagningen efter att ha ramlat av sin cykel. Efter grundläggande traumabedömning noteras en lätt förskjuten fraktur på den distala tredjedelen av nyckelbenet. Patienten har måttlig till svår smärta i det området efter intravenös opioid- och oral NSAID-behandling. Patienten erbjuds ett multimodalt tillvägagångssätt för smärtkontroll med en ultraljudsstyrd blockering av övre cervikal plexus (SCP).

Till skillnad från andra vanliga nervblockeringar är SCP-blocket inte inriktat på en enskild nerv utan i stället på det fasciella plan som innehåller SCP.

Introduktion

Den ultraljudsstyrda SCP-blockeringen ger bedövning av de ytliga strukturerna i nacken och axeln, en stor del av örsnibben och den översta delen av axeln (Figur 1A). På akutmottagningen används SCP-blocket för analgesi vid nyckelbensfrakturer, som ett alternativ till lokalbedövande infiltration vid central venös kanyl (CVC) i inre halsvenen, eller vid dränering av abscesser/lacerationer på halsen eller örsnibben (figur 1B). För kliniker som redan är bekanta med att utföra ultraljudsstyrda CVC:er i den inre jugularen är sonografisk lokalisering av målplanet för ett SCP-block lätt att åstadkomma med ett stegvis tillvägagångssätt för främre halsens anatomi. När akutläkaren väl är bekväm med ultraljudsvisualisering av nålspetsen kan SCP-blocket snabbt integreras i det kliniska arsenalen.

Anatomi

Den övre cervikala plexus har sitt ursprung i C1-C4:s främre rami och utgår från den bakre gränsen av muskeln sternocleidomastoideus (SCM) i nivå med sköldkörtelns övre pol av sköldkörtelns brosk. SCP består av fyra olika nerver: större aurikulära (C2, C3), mindre occipitala (C2), transversala cervikala (C2, C3) och supraskapulära (C3, C4). Tillsammans ger dessa nerver sensorisk innervation till ett stort anatomiskt område som omfattar huden och ytliga strukturer på halsen, det submandibulära området, området över nyckelbenet och övre bröstet samt delar av örat och axelns övre ”cape” (figur 1). Till skillnad från andra vanliga nervblockeringar är SCP-blockeringen inte riktad mot en enskild nerv utan i stället mot det fasciella plan som innehåller SCP. Plexuskomponenterna visualiseras således inte som enskilda nerver utan framstår istället som en dåligt definierad gruppering av hyperechoiska strukturer som inte lätt kan särskiljas från den omgivande bindväven. Målet med blocket är att placera bedövningsmedel i fasciaplanet strax under SCM:s mage på C4-nivå där SCP framträder längs dess posterolaterala gräns.

Införandet

Sterilförberedelse. Huden ska förberedas med antiseptisk lösning, och en högfrekvent linjär (15-6 MHz) ultraljudssond ska desinficeras med kvartära ammoniakrengöringsservetter före ingreppet. Den sondtransducerande ytan ska täckas med ett sterilt klisterförband; ett helt sondskydd är inte nödvändigt (figur 2).