POSTERIOR INTEROSSEOUS NERVE
Posterior interosseous nerve involvement seriously affects the function of more distal muscles, but spares some supination provided by the biceps muscle. Den vanligaste involveringen av PIN sker genom spontant intrång; 23,27,33,52 PIN kan dock skadas eller komprimeras av penetrerande eller kontusiva mjukdelssår, frakturer på radius eller ulna, tumörer som har sitt ursprung i ben eller mjukvävnad eller operationer för att reparera frakturer i detta område.5,9,55,57 Patienten kan uppvisa dysfunktion av alla muskler som innerveras av PIN eller, initialt, endast förlamning av extension av ett eller flera fingrar vid de metakarpophalangeala lederna (fig. 7-15). Senare förlamning av andra PIN-innerverade muskler förekommer vanligtvis. Extensionen av handleden är således svag, särskilt i ulnär riktning på grund av svaghet i ECU, och patienten kan inte sträcka ut fingrarna vid de metakarpofalangeala lederna på grund av svaghet i extensor digitorum och kan inte sträcka ut tummen på grund av svaghet i musklerna extensor pollicis brevis och longus. Entrapning orsakas vanligen av en fibrös kant i den proximala delen av supinatorns ytliga huvud eller sällan av ett ärrigt kärlkomplex eller bindvävsband strax före PIN:s inträde mellan supinatorns två huvuden.45,53
Detta område är komplext anatomiskt sett och omfattar Frohse-arkaden. Spinner har också beskrivit att PIN fångas in av ECRB:s kant vid pronation.52 Kronisk irritation kan leda till ett fångstliknande syndrom som kanske är relaterat till stressig supination och pronation; ett litet antal isolerade fall har rapporterats hos simmare, frisbee- och tennisspelare, violinister och musikdirigenter. Dessa sjukdomar bör inte förväxlas med ”tennisarmbåge”, som är relaterad till lateral armbågssmärta med repetitiv pronation/supination. Impingement på PIN är inte en del av det problemet, som i stället vanligtvis orsakas av epikondylit.13
Det ”radiella tunnelsyndromet” har av vissa författare karakteriserats som smärta och ömhet i underarmens brachioradialis-muskel, särskilt vid djup palpation med handledsflexion eller dorsalflexion, eller vid pronation eller supination mot tryck.29,35 Underförstått är det en irritation av PIN, men utan någon mätbar klinisk eller elektromyografisk funktionsförlust i denna nervs distribution. Den exakta karaktären av denna störning är dock fortfarande oklar.
PIN-förgreningar till supinatormuskeln lämnar vanligen nerven proximalt vid dess ingång mellan supinatormuskelns två huvuden.54 Supinatormuskeln är ett komplement till den kraftfulla bicepsmuskeln vid supination. Supination bör testas med utsträckt armbåge för att minska den substituerande effekten av biceps, som är en effektiv supinator om armbågen är böjd. Patienten ombeds att vrida handen med handflatan uppåt från ett pronerat eller nedåtvänt läge.
UECU-grenen har ett varierande ursprung men utgår vanligen från PIN i området för Frohse arkad.52 Denna muskel sträcker handleden i ulnarisk riktning, i motsats till ECR, som sträcker den i radiell riktning. ECU har ett mer proximalt nervintag från antingen SSRN eller hela radialnerven innan den delar sig i PIN och SSRN.
Dorsalflexion av handleden kan ibland simuleras genom att böja fingrarna för att göra en knytnäve trots avsaknad av ECU- och ECR-musklerna, särskilt om extensor communis-muskeln är något fibrotiserad och förkortad på grund av antingen direkt skada eller kronisk förlamning. Handledssträckning åstadkoms genom verkan av många senor, av vilka ECRB är den mest kraftfulla. Denna rörelse för handen in i ”funktionsläge” och tar upp det slappa från de långa böjningsledarna till fingrarna så att ett kraftfullt grepp kan upprätthållas av dessa senor. Musklerna ECRL och ECRB kan dock sträcka ut handleden med måttlig kraft, om än med en tydlig radiell drift. En paralys av radialnerven ger alltså en total handledsförlamning, men en patient som lider av PIN-paralys uppvisar handledsförlängning, även om den är svag och asymmetrisk (fig. 7-15, 7-16). Efter att ha lämnat täckningen av den volara supinatorn når PIN den dorsala expansionen av underarmen och förgrenar sig på ett ”pesliknande” sätt för att försörja musculus extensor communis i pekfingret, långfingret, ringfingret och lillfingret.
Underarmens långa extensorer sträcker ut fingrarna vid de metakarpophalangeala lederna. Både radial- och PIN-palsierade patienter uppvisar fingerfall vid knogelleden.15 I en hand utan förlamning förlängs de interfalangeala lederna genom funktionen hos handens intrinsikala muskulatur som kompletteras av aktiviteten hos de långa extensorsenorna. Detta kan ge upphov till viss förvirring hos klinikern, när en patient med handledsfall ändå kan sträcka ut fingrarna. Denna förvirring kan lätt undanröjas genom att passivt sträcka ut patientens handled och sedan be patienten att räta ut fingrarna i de metakarpofalangeala lederna. En patient med förlamade långa extensorer kan inte sträcka ut de metakarpophalangeala lederna, även om fingrarna kan utsträckas någorlunda bra med de metakarpophalangeala lederna böjda med hjälp av lumbricales.
En annan metod för att testa extensor communis och extensor pollicis longus är att placera patientens hand med handflatan nedåt på ett plant underlag och sedan be patienten att lyfta varje finger och tumme individuellt mot ett motstånd som utövaren tillämpar.17 I denna position kan undersökaren också testa extensor indicis på pekfingret och extensor digiti minimi på lillfingret. Ett annat test av fingerutsträckning är att låta patienten göra en knytnäve och sedan sträcka ut varje finger individuellt utan att hålla tillbaka de andra fingrarna med tummen.
Det viktigaste är metoden för att testa funktionen av extensor pollicis longus, eftersom musklerna abductor pollicis longus och brevis kan simulera denna funktion på ett bra sätt. Undersökaren placerar patientens underarm i ett läge som är halvt pronerat, med den ulnara sidan av handen på en plan yta.62 Patienten instrueras sedan att dra tummen bort från pekfingret i en parallell riktning mot motstånd.