Abstract
Objektiv. Att bekräfta säkerheten och genomförbarheten av insättning av dubbel J-stent under lokalbedövning och att bedöma effekten av detaljerad förklaring och observation av insättning av dubbel J-stent på smärtupplevelsen hos manliga patienter. Material och metoder. Åttio samtyckande män, randomiserade och uppdelade prospektivt i grupp A, som fick observera DJ stentinsättning, och grupp B, observerades inte. Alla DJ-stentinsatser utfördes av överordnad urolog i opererande urologisal med eller utan fluoroskopistyrning. I slutet av ingreppet dokumenterades de vitala tecknen och ingreppets varaktighet och patienterna ombads fylla i omärkta 100 mm visuell analog smärtskala (VAS) så snart kirurgen lämnar operationssalen. Resultat. Medelåldern för hela undersökningsgruppen var 38,8 år. Majoriteten av patienterna hade fått en DJ-stent insatt för obstruerad uretärsten, med händelselösa resultat. Postoperativt systoliskt blodtryck och genomsnittlig smärta med hjälp av VAS visade statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna A och B. Slutsats. Inläggning av DJ-stent under lokalbedövning är ett säkert och genomförbart förfarande. Vi rekommenderade självbevakning och detaljerad förklaring till patienter som genomgick DJ-stentinsättning för att minska smärta och ångest i samband med ingreppet.
1. Introduktion
Double J (DJ) ureterstentinsättning under allmän anestesi (GA) är ett mer frekvent förfarande i det dagliga arbetet på vår urologiavdelning. Dessutom kommer denna praxis att ske på bekostnad av tillgången till sjukhussängar och personalberoende.
Den moderna cystoskopiska dubbel J-stentinsättningen beskrevs för första gången 1978, vilket traditionellt utfördes under allmän anestesi på patienter i slutenvård.
Det faktum att man förlitar sig på GA för detta förfarande i akuta situationer kan fördröja tiden till stentplacering, beroende på personalens och resursernas tillgänglighet.
För övrigt är GA inte utan begränsningar och risker, särskilt inte hos överviktiga, äldre personer eller personer med kardiovaskulära komorbiditeter. Luftvägstrauma, svullnad, stämbandsförlamning, bronkospasm, aspiration och dödsfall på grund av felaktig intubation är alla rapporterade komplikationer av endotrakeal intubation .
Trots framstegen inom endourologiområdet är studierna som beskriver säkerheten och genomförbarheten av insättning av DJ-stent under lokalbedövning få och har inte bedömt smärtupplevelsen .
Konceptet att distrahera med hjälp av musik, detaljerad förklaring och visning av förfarandet under endoskopier är inte nytt.
Det används för att minska smärta och ångest under minimalt invasiva operationer, till exempel bronkoskopi, koloskopi, kolposkopi och cystoskopi .
Nyligen har fem randomiserade kontrollerade studier avseende effekter på smärta hos patienter som tittar på cystoskopiproceduren publicerats. Soomro m.fl., Patel m.fl. och Clements m.fl. observerade en minskning av smärtnivån i patientgruppen som fick se sitt ingrepp. Cornel et al. och Kesari et al. fann ingen skillnad i smärt- och ångestnivå mellan de två grupperna.
Smärta är en subjektiv känsla; den kan dock mätas indirekt med hjälp av visuell analog skala (VAS) och autonoma förändringar som tachykardi, hypertoni, tårflöde och diaphores, som alla kan vara etablerade tecken på smärta eller otillräcklig analgesi .
Målen med denna studie är att bekräfta säkerheten och genomförbarheten av insättning av DJ-stent under lokalbedövning (LA) och att bedöma effekten av detaljerad förklaring och observation av insättning av DJ-stent på nivån på smärtupplevelsen hos manliga patienter, med hjälp av visuell analog skala (VAS) och förändringar i vitala tecken (pulsfrekvens, systoliskt och diastoliskt blodtryck) före och efter ingreppet.
VAS är en 100 mm horisontell linje som kan användas för att kvantifiera smärta i en kontinuerlig skala från 0 till 10. Den är lätt att använda och kräver lite skriftspråk .
2. Material och metoder
Denna studie genomfördes på en urologiavdelning på ett undervisningssjukhus efter att ha fått godkännande av en etisk kommitté.
Under en sexmånadersperiod, från januari till juli 2012, inkluderades alla män över 18 år som besökte kliniken för urinstenssjukdomar och som har indikationer för DJ-insättning (intracerbar njursmärta eller ureterkolik, feber och pyuri, måttlig till allvarlig grad av hydronefros, preextern stötvågslitotripsy-ESWL-njursten mer än 2 cm, och anuri på grund av urinsten) i denna studie.
Exklusionskriterier var anamnes på tidigare cystoskopi, kliniska tecken på urethral striktur, psykiatrisk sjukdom, oförmåga att förstå förfarandet eller frågeformulären, obstruktion av urinblåsans utlopp, stentbyten och patienter som begärde allmän anestesi.
Alla DJ-ureterstents sattes in som tillfällig mätning i väntan på definitiv behandling 4-6 veckor senare i enlighet med tillgängligheten på operationssalen.
Åtta samtyckande försökspersoner randomiserades genom lottdragning till att observera eller inte observera sin DJ-stentinsättning.
De delades in i grupp A (de patienter som fick se sitt ingrepp) och grupp B (de patienter som inte fick se sitt ingrepp).
Alla patienter fick en kort förklaring av läkaren om ingreppet på polikliniken och togs sedan in på sjukhuset som dagfall.
För grupp A placerades en videomonitor så att både patienten och den opererande urologen kunde se ingreppet. För grupp B placerades monitorn så att endast den opererande kirurgen kunde visualisera ingreppet och inte patienten.
Införandet utfördes i urologisk operationssal i lithotomiläge av en överordnad urolog med eller utan fluoroskopiguidning, där DJ-stentens position kontrollerades postoperativt med hjälp av röntgenbilder av njure, urinledare och urinblåsa (KUB-X-ray).
En perifer venös linje fixerades och profylaktisk intravenös antibiotika gavs.
Efter positionering av patienten och skrubbning med povidon-jodlösning och standarddrapering instillerades 2 % lidokaingel i urinröret.
DJ-stent sattes in hos alla försökspersoner på standardmässigt sätt med hjälp av 20 F storz rigid cystoskop med 30 graders lins med gynnsamma resultat och det finns inga intra- eller postoperativa komplikationer.
Patienternas pulsfrekvens före ingreppet, systoliskt och diastoliskt blodtryck och ingreppstid registrerades.
Omedelbart efter att urologen lämnat operationssalen samlade en läkare som var blindad för detaljerna i studien in data om vitala tecken och bad patienterna att registrera sin smärtupplevelse med hjälp av ett 100 mm omärkt VAS.
Vi kategoriserade smärtan som mild, måttlig och svår. Ingen smärta definierades som poäng 0, mild smärta som poäng 1-3, måttlig smärta som poäng 4-7 och svår smärta som poäng 8-10.
Alla patienter informerades om de möjliga infektiösa konsekvenserna av ingreppet och gavs lättillgänglig tillgång till telefonrådgivning eller sjukhusvistelse vid behov.
Deskriptiv statistik användes för att sammanfatta resultaten. Chi-square-test användes för att kontrollera om det fanns ett samband mellan smärtkategorier och patientgruppstyper. Oberoende -tester användes för att fastställa de genomsnittliga skillnaderna mellan de två grupperna när det gäller smärtnivå och förändringar av vitala tecken före och efter ingreppet. Slutligen användes parade -tester för att bedöma genomsnittliga skillnader mellan vitala tecken före och efter förfarandet för varje grupp. I denna studie ansågs ett test med ett värde < 0,05 vara statistiskt signifikant.
3. Resultat och analys
Tabell 1 visar att patientens medelålder var 38,8 år. Den genomsnittliga varaktigheten för ingreppet var minuter. Antalet patienter som hade DJ-insättning för uretersten var 46 (57,5 %) av de totala fallen, njursten i 21 fall (26,25 %), följt av anuri 13 fall (16,3 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||
Med hjälp av en skala från 0 till 10 var den genomsnittliga smärtpoängen (standardavvikelse) på VAS . Kategorimässigt upplevde 14 (17,5 %) patienter ingen smärta under ingreppet. Å andra sidan upplevde 27 (33,8 %) av patienterna mild smärta, 28 (35 %) patienter upplevde måttlig smärta och endast 11 (13,8 %) upplevde svår smärta. Vi utförde ett chi-två-test för att avgöra om det finns ett samband mellan smärtkategorierna och patientgruppstyperna. Chi-square-testet ger ett värde = 0,000 < 0,05, vilket innebär att de smärtkategorier som patienterna upplevde har ett samband med den grupp de tillhör.
För att bekräfta dessa resultat utförde vi ett oberoende -test för att avgöra om medelvärdet av vitala tecken före och efter ingreppet är signifikant annorlunda för grupperna A och B. Det oberoende -testet utfördes också för att kontrollera om det fanns en signifikant skillnad i medelålder och ingreppets längd.
Tabell 2 visar resultaten av testerna. Observera att varje test med värdet > 0,05 anger att -testet inte är statistiskt signifikant.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Ett värde < 0.05 anses vara statistiskt signifikant. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vi observerade från tabell 2 att medelålder och varaktighet för ingreppet inte skiljde sig mycket åt i de två grupperna. Pulsen och det systoliska och diastoliska blodtrycket före ingreppen visade sig också vara jämförbara för de båda patientgrupperna.
Det systoliska blodtrycket efter ingreppet och den genomsnittliga smärtan med hjälp av VAS är dock statistiskt och signifikant olika (med värde < 0,05). Dessa resultat bekräftar att de patienter som kunde se ingreppet upplever mindre smärta jämfört med de patienter som inte kunde se ingreppet. Den genomsnittliga smärtpoängen för patienterna i grupp B (som inte kunde se ingreppen) är nästan fyra gånger högre än den genomsnittliga smärtpoängen för patienterna i grupp A (som kunde se ingreppen).
14 patienter i grupp A upplevde ingen smärta alls, jämfört med ingen i grupp B.
Majoriteten av patienterna från grupp B upplevde måttlig smärta, men majoriteten från grupp A upplevde endast mild smärta.
Tio patienter från grupp B upplevde svår smärta jämfört med endast en patient från grupp A.
Tabell 2 visar att majoriteten av patienterna från grupp B, som inte såg förfarandena, tillhörde kategorierna svår och måttlig smärta. Däremot tillhörde majoriteten av patienterna i grupp A som såg förfarandena kategorierna lindrig eller ingen smärta alls.
Tabellerna 3 och 4 visar resultaten av analysen för att jämföra medelvärdena för förändringar av vitala tecken före och efter ingreppen för de enskilda grupperna A respektive B.
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| *Ett värde < 0,05 anses vara statistiskt signifikant. | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| *Ett värde < 0.05 anses statistiskt signifikant. | |||||||||||||||||||||||||||||
Generellt sett märker vi att för båda grupperna är medelvärdena för livstecken efter ingreppet högre än medelvärdena för livstecken före ingreppen. För grupp B ökar medelvärdet för systoliskt och diastoliskt blodtryck efter ingreppet. Resultaten av de parade testerna bekräftar den signifikanta ökningen av medelvärdena för systoliskt och diastoliskt blodtryck, men ingen signifikant ökning av pulsfrekvensen. För grupp A är dock endast medelvärdet för det diastoliska blodtrycket signifikant högre efter postproceduren.
4. Diskussion
Kraven på begränsade sängar i slutenvården och tillhörande resurser, operationssalen, för att spara pengar och tid ökar och varje möjlighet att minska dessa krav med hjälp av öppenvårdsförfaranden är alltid intressant.
DJ-stent sätts i allmänhet in i operationssalen med eller utan fluoroskopisk vägledning med hjälp av antingen flexibel eller rigid cystoskopi eftersom båda tolereras väl och ingen signifikant skillnad i utfall som rapporterats av Sivalingam et al. .
Lokal eller allmän anestesi är fortfarande en diskussionsfråga; trots en högre grad av biverkningar än LA eller regional anestesi, förblir allmän anestesi den vanligaste anestesitekniken för ambulatorisk kirurgi .
Smärta under cystoskopi kan påverkas av typ, volym, tid och temperatur på det smörjmedel som används, visning och detaljerad förklaring av förfarandet .
Ingen av dessa studier lyckades dock förändra smärta och ångest under cystoskopi.
För övrigt visade Cornel et al. i sin studie att det är osannolikt att anamnesen till cystoskopi påverkar smärtupplevelsen under ingreppet .
Förut publicerade studier visade att det inte fanns någon effekt av att titta på cystoskopi på smärtan. Å andra sidan visade andra studier att visning av ingreppet har effekt på patienternas smärtupplevelse, eftersom smärtan mättes med VAS .
Alla tidigare publicerade studier testade smärtan under diagnostisk, uppföljd cystoskopi och mindre terapeutiskt ingrepp (avlägsnande av DJ) och bedömde genomförbarheten av insättning av DJ-stent under LA som ett separat ämne. Såvitt vi vet har man i detta arbete bedömt genomförbarheten av insättning av DJ-stent under LA och testat effekten av detaljerad förklaring och videoövervakning i realtid av ingreppet på smärtupplevelsen som ett enda ämne.
Visual Analogue Scale (VAS) är ett giltigt verktyg med god responsivitet och acceptans; det har använts flitigt i den medicinska litteraturen.
Kliniskt kan VAS användas för att mäta smärta, illamående, trötthet och sömnkvalitet, utan någon kliniskt signifikant skillnad mellan svårighetsgraden av den smärta som upplevs och VAS smärtpoäng .
Vår studie visar att patienter som hade möjlighet att se procedurerna upplever mindre smärta jämfört med de som inte gjorde det.
Men vi tror att de patienter i grupp A, hade måttlig och svår smärta, eftersom ytterligare förbättring för att minska smärtan i denna grupp kanske inte är möjlig på grund av övergripande minimal ångest i enlighet med Kobayashi et al:s resultat .
Totalt sett finns det en ökning av medelvärdena för de vitala tecknen efter ingreppet, men det verkar som om grupp B har upplevt en mer signifikant ökning om man jämför med grupp A.
Det fanns dessutom en statistiskt signifikant skillnad i det systoliska blodtrycket efter ingreppet mellan grupperna; dessa förändringar i blodtrycket kan dock ur klinisk synvinkel vara obetydliga, eftersom Soomro et al. rapporterade att mindre förändringar i vitala tecken kan vara relaterade till andra faktorer än ingreppsrelaterat obehag .
5. Sammanfattningsvis
DJ stentinsättning under lokalbedövning är säker och genomförbar. Vi rekommenderade självbevakning och detaljerad förklaring till patienter som genomgått insättning av DJ-stent för att minska smärta och ångest i samband med ingreppet.