ÖVERSIKT ARTIKEL
Hantering av paraestomala bråck
Sergio Eduardo Alonso Araujo; Victor Edmond Seid; Fábio Guilherme Caserta Marysael de Campos; Sergio Carlos Nahas; Ivan Cecconello
Korrespondens
ABSTRACT
INLEDNING: Paraestomalt bråck utgör en sen komplikation vid praktiskt taget alla tarmstomier. De kliniska manifestationerna sträcker sig från ett enkelt kosmetiskt problem till strypning av det hernierade innehållet. Graden av handikapp som orsakas av bråket är varierande. Det finns ett brett spektrum av ingrepp med eller utan protesmaterial med olika specificitet och kontroversiella resultat.
METODER: En litteraturgenomgång genomfördes på sajterna PubMed, BIREME, SciELO med rubrikerna paraestomala bråck, kirurgi, bråck, kolostomi och ileostomi. Valdes främst studier med tillämpning av kirurgiska tekniker och kompletterades med författarnas kliniska erfarenhet.
KONKLUSION: Trots olika tekniker och tillgängliga anordningar för att hantera paraestomala bråck finns det ingen idealisk metod som kan rekommenderas för alla fall. Således kan en noggrann analys av riskfaktorer välja det bästa behandlingsalternativet som bör göras individuellt för varje enskilt fall.
Tidigare rubriker: Paraestomala bråck. Kirurgisk behandling. Bråck. Kolostomi. Ileostomi.
INLEDNING
Paraestomalt bråck utgör en sen komplikation till tarmstomi som är praktiskt taget oundviklig10. De kliniska manifestationerna sträcker sig från ett enkelt kosmetiskt problem till strypning av det hernierade innehållet. Graden av handikapp som orsakas av bråket varierar. Det är inte bara smärtan och de kosmetiska förändringarna som är viktiga aspekter, utan särskilt risken för nedsmutsning till följd av svårigheten att installera uppsamlingsanordningen eller omöjligheten att spola leder till en betydande begränsning av den sociala funktionen. Kirurgisk reparation kan vara knepig eftersom många kirurgiska tekniker har beskrivits och ofta kan det uppstå återfall till följd av ett fel i utförandet eller i det kirurgiska alternativet. Mer modernt har teknikerna för direkt reparation utan nät och implementeringstekniker ersatts av en protes både öppet och laparoskopiskt utförd. Användningen av proteser för reparation har förvisso lett till förbättringar av de kirurgiska resultaten, men förekomsten av återfall ligger över än önskvärt. Detta sista intryck är motorn i försöken att förhindra dess uppkomst genom profylaktisk användning av proteser vid tidpunkten för konstruktion av stomin.
Paraestomalt bråck är en typ av incisionsbråck som uppstår på platsen för stomin7. Representerar den vanligaste komplikationen i samband med tillverkningen av tarmstomi.
Svårigheten att uppskatta dess förekomst är knuten till begreppets vaghet, variationen i varaktigheten av den postoperativa uppföljningen och är också förknippad med det faktum att bråket i många fall inte ger några symtom eller försämrar de dagliga aktiviteterna21,41. En annan faktor som leder till betydande felaktigheter vid uppskattning av förekomsten är förknippad med typen av stomi, terminal eller i slinga. En annan osäkerhet är konceptet att det i många fall rör sig om en svaghet i buken, inte ett riktigt bråck26.
Incidensen varierar avsevärt och måste fastställas prospektivt. Det uppskattas att det förekommer mellan 1,8 % och 28,3 % av patienter med terminal ileostomi, mellan noll och 6,2 % av loop ileostomi, mellan 12 % och 48 % av kolostomi och mellan noll och 30 % av patienter med loop kolostomi5. Pilgrim et al.29 publicerade nyligen en prospektiv studie på 90 patienter och observerade förekomst av paraestomalt bråck i 33 % av fallen.
Det finns klassificeringar baserade på lokaliseringen av det exterioriserade innehållet och även typen av innehåll i bråcksäcken, om omentum eller tunntarm. Men den praktiska användbarheten av dessa klassificeringar är begränsad.
METODER
Litteraturgenomgång genomfördes på sajterna PubMed, BIREME, SciELO, med rubrikerna paraestomala bråck, kirurgi, bråck, kolostomi och ileostomi. Valdes främst studier som rörde kirurgiska tekniker och till detta lades författarnas kliniska erfarenhet.
Klinisk bild och etiologi
Många patienter är asymtomatiska. Den vanligaste kliniska manifestationen är förekomsten av utbuktning i stomaregionen med eller utan smärta, lokaliserad eller diffus i ryggen. Uppblåsthet och illamående är vanligt förekommande. Inkarceration är den komplikation som bör undvikas. Precis som för andra bråck i den anterolaterala bukväggen uppskattas det att för de med smal hals och i samband med låg muskelsvaghet på plats, kan risken för fängslande öka.
Dess orsak är fortfarande omdebatterad. För bråck som inträffar strax efter anläggandet av stomin verkar det tekniska felet vara den orsakande faktorn. Således är skapandet av en alltför stor aponeurotisk defekt eller icke-exteriorisering av stomin genom rectus abdominalis de vanligaste tekniska felen. När det gäller bråck som uppstår sent verkar flera faktorer vara inblandade. Bland dem utmärker sig9,29 brådskande operation, infektion, fetma (närmare bestämt midjeomkrets större än 100 cm)9, kronisk obstruktiv lungsjukdom och ålder.
Många studier har visat att storleken på den aponeurotiska defekt som ska skapas vid exteriorisering av tarmslingan inte bör vara större än 2,5 cm och 3,0 cm, ileostomier och kolostomier. Det är dock fortfarande under debatt om skapandet av en subperitoneal väg kan förhindra uppkomsten av bråcket. Bland de faktorer som är förknippade med den kirurgiska tekniken tycks även derivationens placering och storlek vara av särskild betydelse. Pilgrim et al.29 fann i en prospektiv studie att för varje ökning med 1 mm i storlek på den defekt som skapats kirurgiskt ökar risken för att utveckla bråck med 10 %. Ju större öppningen är, desto större är den tangentiella kraften som tenderar att avvärja stomakanterna, vilket leder till bråck. Denna observation av dragkrafter i bukväggen bidrar till att förklara den lägre förekomsten av bråck efter ileostomi26.
Indikationer och kirurgiska behandlingsalternativ
I allmänhet är det underförstått att paraestomala bråck inte ger några symtom och inte bör opereras.
De vanligaste indikationerna för operation är smärta, strypning eller tarmobstruktion (akut operation), hudsår, fistel, återkommande tarmobstruktion, svårighet att fästa uppsamlingsanordningen, svårigheter med det kosmetiska utseendet.
Flera tillvägagångssätt för att korrigera dem har rapporterats med varierande resultat av komplikationer och återfall. Det verkar som om valet av kirurgisk behandling bör individualiseras för att erbjuda lägre morbiditet i samband med att man löser upp den uppsättning tecken och symtom som ledde till indikationen för operationen.
Direkt reparation utan protes
Först beskriven 1965 av Thorlakson40, utförs genom ett peristomalt snitt ca 5 cm från den mukokutana övergången. Stomat och bråcksäcken dissekeras, påsen torkas och man fortsätter med direkt reparation av aponeurotiska defekter med punkter av icke absorberbara suturer. Återfall i samband med denna reparation är mellan 46 % och 100 %3,6.
Det är ett enkelt alternativ och bör användas vid tidiga bråck. I dessa situationer är det troligt att den aponeurotiska svagheten i närheten av stomin är minimal och därför finns det inget behov av att använda protes eftersom de infektiösa komplikationer som är relaterade till den är svåra att behandla och kräver att den avlägsnas1. Användning av nät innebär inte noll risk för återfall. Uppfattningen att inga reparationer bör göras utan förstärkning med biologisk eller syntetisk protes har fått de flesta kirurgers preferens.
Transposition av stomi
Historiskt sett var det vanligaste tillvägagångssättet för behandling av bråck paraestomal transposition eller förflyttning av stomi. Består i att utföra laparotomi och sätta tarmsegmentet på en ny plats i den främre bukväggen. Dessutom repareras den plats där stomin ursprungligen var placerad. Det verkar finnas fler nackdelar än fördelar med detta kirurgiska alternativ. Nackdelarna med detta tillvägagångssätt är: relaparotomi (vilket kan leda till incisionsbråck), skapandet av ett nytt stomaställe som kan rymma ett nytt bråck, möjlighet till misslyckande av det reparationsställe som inrymde kolostomin.
Transpositionen är tekniskt överlägsen reparationen utan hänsyn till förekomsten av recidiv, men till priset av ökad morbiditet6. Generellt sett är transposition av stomi att föredra när det förekommer återfall efter direkt reparation med en protes eller när bråket är förknippat med paraestomala lokala infektiösa komplikationer som utesluter användning av protes, såsom fistlar.
Direkt reparation med protes
Hopkins och Trent tycks ha varit pionjärer när det gällde att försöka direkt reparera paraestomala bråck med användning av proteser. Används för både marlex mesh17. Det som tycks ha fördröjt användningen av icke-absorberbart syntetiskt protesmaterial i årtionden var observationen av infektiösa komplikationer såsom fistlar i kontaminerade områden28. Den höga återfallsfrekvensen som observerades efter reparation utan nät samt kunskapen om förekomsten av störningar i bildningen och sammansättningen av kollagen i samband med paraestomala bråck stimulerade dock användningen av nät.
Principerna för reparation utan spänningar tillämpas även på dessa bråck med användning av nät. Reparationsteknikerna med implantat kan utföras med eller utan laparotomi. För teknikerna utan laparotomi kan snittet i hud och subkutan vävnad utföras vid eller nära stomin. Protesen kan placeras ovanför aponeurotikum (onlay-teknik) eller nedanför, preperitonealt (sublayer-teknik). Slutligen kan operationerna utföras laparoskopiskt.
För att utföra operationerna med ytlig protes (onlay) försvarar man för närvarande ett snitt långt från platsen för stomin. Om det finns tidigare laparotomisnitt kan det användas. Genom snittet dissekeras aponeurosen, defekten och bråcksäcken. Defekten repareras utan spänning. Trots att det är sällsynt med erosion orsakad av den externerade tjocktarmen är det möjligt att suturera nätets kant till aponeurosen cirka 5 mm utanför aponeurosdefektgränsen utan att lämna nätet i kontakt med stomin. Dräneringen från den subkutana rymdöppningen sker med vakuumslang i ett slutet system och verkar bidra till att förhindra serombildning. Dessa författare praktiserar i regel inte suturering av det exterioriserade tarmsegmentet till kanterna. Rosin och Bonardi32 förespråkar genomförandet av ett peristomalt snitt cirka 2 cm från den mukokutana övergången. Leslie23 ett L-format snitt på ett avstånd av 10 cm från platsen för stomin med ett snitt som består av en del av det tidigare laparotomisnittet och Tekki et al.38 förespråkar ett halvcirkelformat snitt.
Teknikerna med ytlig placering av nätet (på aponeurosen) föredras av de flesta kirurger eftersom de undviker laparotomi, vilket framgår av analysen i tabell 1. Det finns inga studier som jämför de olika alternativen för nätplacering. Det är därför svårt att fastställa om en teknik är överlägsen en annan. Placering av nätet i det preperitoneala lagret (sublayer) kräver större peristomal dissektion och verkar vara förknippat med ökad risk för infektiösa komplikationer. Förekomsten av återfall efter direkt nätreparation är mellan 0 % och 26 %.
Laparoskopisk reparation
Den första kirurgiska laparoskopiska paraestomala bråckbehandlingen publicerades 1998 av Porcheron30. Efter lysis av adhesioner och partiell reduktion av innehållet i bråcksäcken förstärkte författarna den aponeurotiska defekten och applicerade PTFE-protes (polytetrafluoreten), som avvecklades med häftapparaten.
Långtidsresultaten med användning av proteser vid laparoskopisk bråckreparation är ännu inte kända, men de omedelbara resultaten i form av sjuklighet, smärta och infektiösa komplikationer tycks ha minskat med användning av laparoskopi. Det finns inga bevis för att återfall skiljer sig från det som observerats efter reparation med laparotomi. Incidensen av återfall efter laparoskopisk reparation uppskattas till mellan 0 % och 40 % (tabell 2)
Det råder fortfarande oenighet om omfattningen av dissektionen av säcken och hur nätet ska fixeras i intraperitonealt läge med hjälp av häftklamrar, stygn eller suturer som förs genom bukväggen. En annan varierande teknik gäller placeringen av nätet. I Voitks alternativ, modifierat av Sugarbaker40 , behöver protesen inte skäras och kan täcka bråckdefekten på ett sätt som liknar det som beskrivs i det öppna tillvägagångssättet36. Protesen appliceras direkt mot bråckdefekten och ”trycker” tjocktarmen mot väggen.
I nyckelhålstekniken (eller nyckelhålet) öppnas protesen radiellt i mitten och avlägsnar en cirkel (det finns redan kommersiellt tillgängliga proteser i denna konfiguration). Tjocktarmen involveras av defekten i protesen och den fästs vid aponeurosen15. I båda teknikerna bör nätet ställas in så att det överbryggar defekten i omkrets på minst 5 cm.
Om man extrapolerar de resultat som erhålls med hanteringen av incisionsbråck, verkar tillträdet än så länge vara bäst indikerat med hjälp av video vid mindre bråck. Den resulterande kosmetiska effekten av den laparoskopiska reparationen av stora bråck verkar vara sämre än den som uppnås med öppet förfarande trots den lägre morbiditet som är förknippad med laparoskopi.
Sedan tidigare kan man säga att resultaten av laparoskopisk behandling av paraestomala bråck i viss mån är en besvikelse. Till exempel är serien av Hansson et al.14, en av de viktigaste i litteraturen. Bestod av 55 patienter (45 första behandling och 10 recidiverande) som opererades laparoskopiskt med nyckelhålsteknik, spridd av författaren själv, då protesen är fenestrerad och justerbar för varje patient. Efter en genomsnittlig uppföljning på 36 månader var återfallet 37 %. Detta resultat fick författarna att dra slutsatsen att återfallsfrekvensen för denna typ av laparoskopisk reparation är ”oacceptabelt hög” och att lösningen skulle fästas vid utvecklingen av ett nät som är mindre distensibel och mindre benäget för frakturer.
I en jämförande studie vid Mayo Clinic och publicerad av McLemore et al.27 jämfördes 39 patienter som genomgått konventionell parestomal bråckreparation med 19 som genomgått laparoskopisk reparation. Operationstiden var längre för de operationer som utfördes med video, men sjukhusvistelsen och förekomsten av infektiösa komplikationer var likartad i båda grupperna, vilket tyder på att det inte fanns någon omedelbar fördel med laparoskopisk reparation.
Användning av bioproteser
Biologiska proteser har fått det här namnet eftersom de erhålls från en vävnad och bearbetas för medicinskt bruk. De är inte syntetiska och är inte helt definierade i sin sammansättning och det finns en betydande variation bland de tekniker som används vid tillverkningen. De viktigaste skillnaderna beror på sterilisering, viral deaktivering och kemisk tvärbindning som dessa material är underkastade. Den gemensamma nämnaren är dock att alla dessa proteser försöker utnyttja den läkning som sker i samband med integreringen av biologiskt material i värdvävnaden i varierande grad. Andra orsaker till den stora attraktion som proteserna bland kirurger är resultaten från komplikationer med syntetiska proteser när de används på kontaminerade platser eller när de ställs bredvid segment med tarmfistel och risk för erosion.
Det har sagts att förutom laparoskopisk kirurgi är den senaste nyheten i hanteringen av paraestomala bråck den senaste nyttan i hanteringen av paraestomala bråck användningen av substitut för biologiska maskor20. Detta är inte riktigt sant. Som diskuteras nedan, författarnas erfarenhet av reparation av paraestomala bråck, användes protesen av bovint perikardium hos 13 patienter för direkt reparation. Ett annat felaktigt antagande från vissa författare är att biologiska material kan kosta tusentals dollar, vilket verkligen inte är fallet med perikardproteser.
Bedömningen av hur framgångsrik användningen av proteser för reparation av dessa bråck är bestäms av det lilla antal fall som rapporterats i litteraturen. I publikationen med det största antalet patienter förekom återfall hos 15 % av patienterna efter sju månader37. Ellis publicerade 201011 resultaten från 20 patienter med proteser med tunntarmssubmukosa (SIS – small intestinal submucosa) placerade i intraperitonealt läge enligt Sugarbakers förslag36. Det förekom inga postoperativa infektioner och ingen protes behövde avlägsnas. Observerat återfall hos två (9 %) patienter efter 18 månaders uppföljning.
Det finns belägg för att proteserna är effektiva för reparation av parestomala bråck. Förblir dock öppet om de är överlägsna syntetiska proteser. Förmodligen bör deras användning, om de finns tillgängliga, föredras i situationer med kontaminering eller utan behov av direktkontakt med tarmen.
Resultat av författarna till denna artikel
Mellan 1990 och 2005 genomgick 22 patienter kirurgisk behandling av paraestomala bråck vid Service of Colon and Rectal Surgery, Hospital das Clínicas, Faculty of Medicine, University of São Paulo, SP, Brasilien (48). Alla patienter hade kolostomi till följd av abdominoperineal amputation av rektum. Hos 15 (68 %) patienter gjordes bråckkorrigering genom direkt reparation med hjälp av nät av bovint perikardium hos 13 och hos två ingen. Hos de övriga sju (32 %) patienterna valdes transposition. Efter 50 månaders medianuppföljning hittades återfall hos tre (13,6 %) efter 16 månader efter operationen.
Förebyggande
Trots de enorma problemen och den betydande bristen på vetenskapliga belägg av god kvalitet när det gäller hanteringen av paraestomala bråck, är det först på senare tid som möjligheten att förebygga bråck uppmärksammats av det medicinska samfundet. Kanske på grund av att det är en nyare angelägenhet är kvaliteten på tillgänglig evidens god och representeras av två randomiserade studier.
In 2004 utsatte Janes et al.19 de patienter som skulle opereras med konstruktion av definitiv kolostomi för randomisering: med eller utan placering av ett nät i det subaponeurotiska läget (sublayer). Tjugosju deltog i varje grupp. Efter 28 månaders uppföljning förekom inga fall av infektion, fistel eller smärta. Användes till mesh blandat polypropen och absorberbart material. Efter ett år identifierades återfall hos 8/18 patienter som genomgick reparation utan nät och 0/16 med nät. Samma författare18 omvärderade sina resultat efter fem år. Tjugoen patienter som genomgick konventionell kolostomi levde och 17 hade paraestomal herniation. Bland de 15 patienter som opererades och var tillgängliga för utvärdering diagnostiserades bråck hos två.
Det vetenskapliga beviset för effektiviteten av förebyggande subaponeurotisk protesplacering hos patienter som genomgått endokolostomi kom från den erfarenhet som publicerades av Serra-Aracil et al.33. Dessa författare utvärderade kliniskt, med hjälp av datortomografi och blindning, 27 patienter som randomiserats till konventionell ändkolostomi och 27 som randomiserats till subaponeurotisk nätkolostomi. Efter 29 månaders uppföljning identifierade den kliniska utvärderingen bråck hos 11/27 (40,7 %) patienter som genomgått konventionell kolostomi och 4/27 (14,8 %) kolostomi med nät (p = 0,03). Tomografi identifierade hos 14/27 (44,4 %) respektive 6/27 (22,2 %), p = 0,08 bråckförekomst.
Kanske är det en bra idé att genomföra profylaktisk placering av nätet om inte hos alla patienter, så åtminstone hos de med risk för paraestomalt bråck som genomgår definitiv stomi, eftersom denna praxis är säker och effektiv.
KONKLUSIONER
Trots de olika tekniker och medier som står till kirurgens förfogande för att hantera paraestomala bråck finns det ingen idealisk metod som kan rekommenderas för alla fall. Således kan en noggrann analys av riskfaktorer hjälpa kirurgen att välja det bästa behandlingsalternativet som bör individualiseras för varje enskilt fall.
1. Aldridge, AJ, Simson, JN. Erosion och perforation av kolon av syntetiskt nät vid ett recidiverande parakolostomibråk. Hernia 2001; 5:110.
2. Alexandre JH, Bouillot JL. Paracolostomalt bråck: Reparation med hjälp av en dacronprotes. World J Surg. 1993;17:680.
3. Allen-Mersh TG, Thomson JP. Kirurgisk behandling av kolostomikomplikationer. Br J Surg. 1988;75:416-8.
4. Berger D, Bientzle M. Laparoskopisk reparation av parastomala bråck: En enda kirurgs erfarenhet av 66 patienter. Dis Colon Rectum. 2007;50:1668.
5. Carne, PWG, Robertson, GM, Frizelle, FA. Parastomalt bråck. Br J Surg 2003; 90:784.
6. Cheung MT, Chia NH, Chiu WY. Kirurgisk behandling av parastomalt bråck vid komplikationer till sigmoidkolostomier. Dis Colon Rectum. 2001;44:266-70.
7. Cheung MT, Chia NH, Chiu WY. Kirurgisk behandling av parastomalt bråck som komplicerar sigmoidkolostomier. Dis Colon Rectum. 2001;44:266.
8. Claus CMP, Loureiro MP, Dimbarre D, Cury AM, Campos ACL, Coelho JCU. Hernioplastia incisional laparoscópica. Experiência de 45 casos. ABCD Arq Bras Cir Dig 2011;24(1): 121-125
9. De Raet, J, Delvaux, G, Haentjens, P, et al. Midjeomfång är en oberoende riskfaktor för utveckling av parastomalt bråck efter permanent kolostomi. Dis Colon Rectum 2008; 51:1806.
10. De Ruiter P, Bijnen AB. Ringförstärkt protes för parakolostomibråck. Int J Colorect Dis. 1992;7:132.
11. de Ruiter, P, Bijnen, AB. Framgångsrik lokal reparation av parakolostomybråck med en nyutvecklad protes. Int J colorectal Dis 1992; 7:132.
12. Ellis CN, Short-term outcomes wit the use of biprosthetics for the management of paraestomal hernias. Dis Colon Rectum 2010; 53: 279.
13. Guzmán-Valdivia G, Guerrero TS, Laurrabaquio HV. Parastomal bråckreparation med hjälp av nät och en öppen teknik World J Surg. 2008;32:465-70.
14. Hansson BM, Bleichrodt RP, De HI. Laparoskopisk parastomal bråckreparation med nyckelhålsteknik ger hög återfallsfrekvens. Surg Endosc. 2009; 23: 1456.
15. Hansson BM, De HI, Bleichrodt RP. Laparoskopisk parastomal bråckreparation är genomförbar och säker: Tidiga resultat av en prospektiv klinisk studie som omfattar 55 konsekutiva patienter. Surg Endosc. 2007;21:989.
16. Hansson BM, Van Nieuwenhoven EJ, Bleichrodt RP. Lovande ny teknik för reparation av parastomala bråck. Surg Endosc. 2003;17:1789.
17. Hofstetter WL, Vukasin P, Ortega AE, Anthone G, Beart Jr RW. Ny teknik för nätreparation av parakolostomi-bråck. Dis Colon Rectum. 1998;41:1054.
18. Hopkins TB, Trento A. Parastomal ileal loop hernia repair with marlex mesh. J Urol. 1982;128:811-2.
19. Jänes, A, Cengiz, Y, Israelsson, LA. Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh: a 5-year follow-up of a randomized study. World J Surg 2009; 33:118.
20. Jänes, A, Cengiz, Y, Israelsson, LA. Randomiserad klinisk prövning av användningen av ett protesnät för att förebygga parastomalt bråck. Br J Surg 2004; 91:280.
21. Kish, KJ, Buinewicz, BR, Morris, JB. Acellulär dermal matris (AlloDerm): nytt material för reparation av bråck vid stomi. Am Surg 2005; 71:1047.
22. Kronborg, O, Kramhoft, J, Backer, O, et al. Senkomplikationer efter operationer för cancer i ändtarmen och anus. Dis Colon Rectum 1974; 17:750.
23. LeBlanc KA, Bellanger DE, Whitaker JM, Hausmann MG. Laparoskopisk reparation av parastomala bråck. Hernia. 2005;9:140.
24. Leslie D. Parastomalt bråck. Surg Clin North Am. 1984;64: 407.
25. Longman RJ, Thomson WH. Nätreparation av parastomala bråck – en säkerhetsändring. Colorectal Dis. 2005;7:29.
26. Mancini GJ, McClusky III DA, Khaitan L, Goldenberg EA, Heniford BT, Novitsky YW, et al. Laparoscopic parastomal hernia repair using a nonslit mesh technique. Surg Endosc. 2007;21:1487
27. Martin, L, Foster, G. Parastomalt bråck. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78:81.
28. McLemore EC, Harold KL, Efron JE, Laxa BU, Young-Fadok TM, Heppell JP. Parastomal bråck: resultat på kort sikt efter laparoskopiska och konventionella reparationer. Surg Innov. 2007 14(3):199.
29. Moore TC, Siderys H. Användning av smidig plast vid reparation av bukväggsdefekter. Ann Surg. 1955;142:973-9.
30. Pilgrim CH, McIntyre R, Bailey M. Prospective audito f parastomal hérnia: prevalence and associated comorbidities. Dis Colon Rectum 2010; 53: 71.
31. Porcheron J, Payan B, Balique JG. Nätreparation av parakolosto- mal bråck med laparoskopi. Surg Endosc. 1998;12:1281.
32. Rieger N, Moore J, Hewett P, Lee S, Stephens J. Parastomal hernia repair. Colorectal Dis. 2004;6:203.
33. Rosin JD, Bonardi RA. Paracolostomi-bråckreparation med Marlex-nät: En ny teknik. Dis Colon Rectum. 1977;20: 299.
34. Serra-Aracil, X, Bombardo-Junca, J, Moreno-Matias, J, et al. Randomiserad, kontrollerad, prospektiv prövning av användningen av ett nät för att förebygga parastomalt bråck. Ann Surg 2009; 249:583.
35. Steele, SR, Lee P, Martin MJ, et al. Är reparation av parastomalt bråck med polypropylennät säkert? Am J Surg 2003; 185:436.
36. Stelzner S, Hellmich G, Ludwig K. Reparation av parakolostomibråck med ett protesnät i intraperitoneal onlay-position: Modifierad Sugarbaker-teknik. Dis Colon Rectum. 2004;47:185.
37. Sugarbaker, PSH. Peritonealt tillvägagångssätt för reparation av paraostomibråk med protesnät. Ann Surg 1985; 201:344.
38. Taner, T, Cima, RR, Larson, DW, et al. The use of human acellular dermal matrix for parastomal hernia repair in patients with inflammatory bowel disease: a novel technique to repair fascial defects. Dis Colon Rectum 2009; 52:349.
39. Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG. Reparation av parastomala bråck: Modifierad Thorlakson-teknik, förstärkt med polypropennät. Dis Colon Rectum. 1999;42:1505.
40. Thorlakson RH. Teknik för reparation av bråck i samband med stomi i tjocktarmen. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:347.
41. Voitk, A. Enkel teknik för laparoskopisk reparation av bråck genom parakolostomi. Dis Colon Rectum 2000; 43:1451.
42. Whittaker, M, Goligher, JC. En jämförelse av resultaten av extraperitoneala och intraperitoneala tekniker för konstruktion av terminala iliakalkolostomier. Dis Colon Rectum 1976; 19:342.