ARTICLE DE REVUE
Prise en charge des hernies paraestomales
Sergio Eduardo Alonso Araujo ; Victor Edmond Seid ; Fábio Guilherme Caserta Marysael de Campos ; Sergio Carlos Nahas ; Ivan Cecconello
Correspondance
ABSTRACT
INTRODUCTION : La hernie paraestomale représente une complication tardive de pratiquement toutes les stomies intestinales. Les manifestations cliniques vont d’un simple problème esthétique à l’étranglement du contenu herniaire. Le degré d’invalidité produit par la hernie est variable. Il existe un large éventail de procédures utilisant ou non du matériel prothétique de spécificité différente et des résultats controversés.
MODES : A été réalisée une revue de la littérature sur les sites PubMed, BIREME, SciELO avec les rubriques hernies paraestomales, chirurgie, hernie, colostomie et iléostomie. Ont été sélectionnées principalement les études avec l’application de techniques chirurgicales et ajoutées à l’expérience clinique des auteurs.
CONCLUSION : Malgré les différentes techniques et dispositifs disponibles pour traiter les hernies paraestomales, il n’y a pas de méthode idéale qui peut être recommandée pour tous les cas. Ainsi, une analyse minutieuse des facteurs de risque peut choisir la meilleure option de traitement qui doit être faite de manière individuelle pour chaque cas.
Têtes : Hernies paraestomales. Traitement chirurgical. Hernie. Colostomie. Iléostomie.
INTRODUCTION
La hernie paraestomale représente une complication tardive de la stomie intestinale étant pratiquement inévitable10. Les manifestations cliniques vont d’un simple problème esthétique à l’étranglement du contenu herniaire. Le degré d’invalidité produit par la hernie est variable. Non seulement la douleur et les changements esthétiques représentent des aspects importants, mais surtout la possibilité de souillure résultant de la difficulté d’installer le dispositif collecteur ou l’impossibilité d’irrigation entraînent une limitation significative de la fonction sociale. La réparation chirurgicale peut s’avérer délicate car de nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites et souvent une récidive peut survenir à la suite d’une erreur d’exécution ou d’option chirurgicale. Plus récemment, les techniques de réparation directe sans filet et les techniques de mise en œuvre ont été remplacées par une prothèse à la fois ouverte et réalisée par laparoscopie. L’utilisation de prothèses pour la réparation a certainement conduit à des améliorations dans les résultats chirurgicaux, mais l’occurrence de la rechute est situé au-dessus de ce qui est souhaitable. Cette dernière impression est le moteur des tentatives pour prévenir son apparition par l’utilisation prophylactique de prothèses au moment de la construction de la stomie.
La hernie parestomale est un type de hernie incisionnelle qui se produit au site de la stomie7. Représente la complication la plus fréquente associée à la production de stomie intestinale.
La difficulté d’estimer son incidence est attachée à l’imprécision du concept, à la variabilité de la durée du suivi postopératoire et est également associée au fait que dans de nombreux cas, la hernie ne produit aucun symptôme ou n’altère pas les activités quotidiennes21,41. Un autre facteur qui entraîne une inexactitude significative dans l’estimation de son incidence est associé au type de stomie, terminale ou en boucle. Une autre incertitude est le concept que dans de nombreux cas, il y a une faiblesse de l’abdomen, pas une véritable hernie26.
L’incidence varie de manière significative et doit être déterminée prospectivement. On estime qu’elle se produit entre 1,8% et 28,3% des patients avec des iléostomies terminales, entre zéro et 6,2% des iléostomies en boucle, entre 12% et 48% des colostomies et entre zéro et 30% des patients avec une colostomie en boucle5. Pilgrim et al.29 ont récemment publié une étude prospective sur 90 patients et ont observé la survenue d’une hernie paraestomale dans 33% des cas.
Il existe des classifications basées sur la localisation du contenu extériorisé et aussi sur le type de contenu du sac herniaire, s’il s’agit d’épiploon ou d’intestin grêle. Mais l’aspect pratique de ces classifications est limité.
MODES
Une revue de la littérature a été réalisée sur les sites PubMed, BIREME, SciELO, avec les rubriques hernies paraestomales, chirurgie, hernie, colostomie et iléostomie. Ont été retenues principalement les études relatives aux techniques chirurgicales et s’y est ajoutée l’expérience clinique des auteurs.
Plan clinique et étiologie
De nombreux patients sont asymptomatiques. La manifestation clinique la plus fréquente est la présence d’un renflement dans la région de la stomie avec ou sans douleur, localisée ou diffuse dans le dos. Les ballonnements et les nausées sont fréquents. L’incarcération est la complication qu’il faut éviter. Tout comme pour les autres hernies de la paroi abdominale antérolatérale, on estime que pour celles dont le col est étroit et associées à une faiblesse musculaire en place, le risque d’incarcération peut être augmenté.
Sa cause est encore débattue. Pour les hernies qui surviennent peu après la construction de la stomie, l’erreur technique semble être le facteur causal. Ainsi, la création d’un défaut aponévrotique trop important ou la non-extériorisation de la stomie à travers le rectus abdominalis sont les erreurs techniques les plus fréquentes. Quant aux hernies survenant tardivement, plusieurs facteurs semblent être impliqués. Parmi eux se distinguent9,29 l’opération urgente, l’infection, l’obésité (plus précisément un tour de taille supérieur à 100 cm)9, la bronchopneumopathie chronique obstructive et l’âge.
De nombreuses études ont montré que la taille du défaut aponévrotique à créer lors de l’extériorisation de l’anse intestinale ne devrait pas être supérieure à 2,5 cm et 3,0 cm, iléostomies et colostomies. La question de savoir si la création d’un trajet sous-péritonéal peut prévenir l’apparition de la hernie reste cependant débattue. Parmi les facteurs associés à la technique chirurgicale, l’emplacement et la taille de la dérivation semblent également revêtir une importance particulière. Pilgrim et al.29 ont constaté dans une étude prospective que pour chaque augmentation de 1 mm de la taille du défaut créé chirurgicalement, le risque de développer des hernies augmente de 10 %. Plus l’ouverture est grande, plus la force tangentielle qui tend à repousser les bords de la stomie et à provoquer une hernie est importante. Cette observation des forces de traction dans la paroi abdominale permet d’expliquer la plus faible incidence des hernies après iléostomies26.
Indications et options de traitement chirurgical
En général, il est entendu que les hernies paraestomales ne produisent aucun symptôme et ne doivent pas être opérées.
Les indications les plus courantes pour la chirurgie sont la douleur, l’étranglement ou l’obstruction intestinale (opération d’urgence), l’ulcération cutanée, la fistule, l’obstruction intestinale récurrente, la difficulté à fixer le dispositif collecteur, les difficultés d’apparence cosmétique.
De multiples approches pour les corriger ont été rapportées avec des résultats variables de complications et de récidive. Il semble que le choix du traitement chirurgical doive être individualisé afin d’offrir une morbidité moindre associée à la résolution de l’ensemble des signes et symptômes ayant conduit à l’indication de l’opération.
Réparation directe sans prothèse
Première fois décrite en 1965 par Thorlakson40, est réalisée par une incision péristomiale à environ 5 cm de la transition muco-cutanée. La stomie et le sac herniaire sont disséqués, le sac est séché et on procède à la réparation directe des défauts aponévrotiques par des points de sutures non résorbables. La récidive associée à cette réparation se situe entre 46% et 100%3,6.
C’est une option simple et devrait être utilisée dans les cas de hernies précoces. Dans ces situations, il est probable que la faiblesse aponévrotique à proximité de la stomie soit minime et qu’il ne soit donc pas nécessaire d’utiliser une prothèse puisque les complications infectieuses qui lui sont liées sont difficiles à traiter et nécessitent son retrait1. L’utilisation de la maille ne représente pas un risque nul de rechute. La notion qu’aucune réparation ne devrait être faite sans renforcement par une prothèse biologique ou synthétique a gagné la préférence de la plupart des chirurgiens.
Transposition de la stomie
Historiquement, l’approche la plus courante pour le traitement des hernies était la transposition paraestomale ou le déplacement de la stomie. Consiste à effectuer une laparotomie, et mettre le segment intestinal à un nouvel emplacement de la paroi abdominale antérieure. On procède également à la réparation du site où la stomie était initialement située. Cette option chirurgicale semble présenter plus d’inconvénients que d’avantages. Les inconvénients de cette approche sont : la relaparotomie (qui peut entraîner une hernie incisionnelle) ; la création d’un nouveau site de stomie qui pourrait accueillir une nouvelle hernie ; la possibilité d’un échec du site de réparation qui a abrité la colostomie.
La transposition est techniquement supérieure à la réparation sans égard à la survenue d’une rechute, mais au prix d’une morbidité accrue6. D’une manière générale, la transposition de la stomie est préférée lorsqu’il y a récidive après réparation directe avec une prothèse ou lorsque la hernie est associée à des complications infectieuses locales paraestomales qui empêchent l’utilisation de prothèses, telles que des fistules.
Réparation directe avec prothèse
Hopkins et Trent semblent avoir été les pionniers en essayant de réparer directement les hernies paraestomales avec l’utilisation de prothèses. Utilisées pour les deux mailles de marlex17. Ce qui semble avoir retardé pendant des décennies l’utilisation de matériel de prothèse synthétique non absorbable, était l’observation de complications infectieuses telles que des fistules dans les régions contaminées28. Cependant, le taux élevé de récidive observé après la réparation sans maillage ainsi que la connaissance de l’existence de perturbations dans la formation et la composition du collagène associées aux hernies paraestomales ont stimulé l’utilisation de mailles.
Les principes de réparation sans tension sont également appliqués dans ces hernies avec l’utilisation de mailles. Les techniques de réparation avec implants peuvent être réalisées avec ou sans laparotomie. Pour les techniques sans laparotomie, l’incision de la peau et des tissus sous-cutanés peut être réalisée au niveau ou à proximité de la stomie. La prothèse peut être placée au-dessus de l’aponévrose (technique onlay) ou en dessous, en prépéritonéal (technique sublayer). Enfin, les opérations peuvent être réalisées par voie laparoscopique.
Pour réaliser les opérations avec prothèse superficielle (onlay), est actuellement défendre une incision distante du site de la stomie. S’il existe une incision de laparotomie antérieure, elle peut être utilisée. A travers l’incision, l’aponévrose, le défaut et le sac herniaire sont disséqués. Le défaut est réparé sans tension. Bien que l’érosion produite par le côlon extériorisé soit rare, l’option est de suturer le bord de la maille à l’aponévrose à environ 5 mm en dehors de la marge du défaut d’aponévrose sans laisser la maille en contact avec la stomie. Le drainage de l’ouverture de l’espace sous-cutané est effectué avec un tube à vide dans un système fermé et semble aider à prévenir la formation de sérome. Ces auteurs, en règle générale, ne pratiquent pas la suture du segment intestinal extériorisé aux bords. Rosin et Bonardi32 préconisent la réalisation d’une incision péristomiale à environ 2 cm de la transition muco-cutanée. Leslie23 une incision en L distante de 10 cm du site de la stomie avec une incision comprenant une partie de l’incision de laparotomie précédente et Tekki et al.38 préconisent la réalisation d’une incision semi-circulaire.
Les techniques avec placement superficiel de la maille (sur l’aponévrose) obtiennent la préférence de la plupart des chirurgiens, car elles évitent la laparotomie comme le démontre l’analyse du tableau 1. Il n’existe pas d’études comparant les différentes options de positionnement du filet. Il est donc difficile d’établir la supériorité d’une technique sur une autre. Le placement du filet dans la couche prépéritonéale (sous-couche) nécessite une dissection péristomiale plus importante et semble être associé à un risque accru de complications infectieuses. La fréquence des récidives après réparation directe par maillage est comprise entre 0% et 26%.
Réparation laparoscopique
Le premier traitement chirurgical laparoscopique de la hernie paraestomale a été publié en 1998 par Porcheron30. Après lyse des adhérences et réduction partielle du contenu du sac herniaire, les auteurs ont renforcé le défaut aponévrotique et appliqué une prothèse en PTFE (polytétrafluoroéthylène), réglée avec l’agrafeuse.
Les résultats à long terme avec l’utilisation de prothèses pour la réparation laparoscopique des hernies ne sont pas encore connus, mais les résultats immédiats de morbidité, de douleur et de complications infectieuses semblent réduits avec l’utilisation de la laparoscopie. Il n’y a pas de preuve que la récidive soit différente de celle observée après la réparation par laparotomie. L’incidence de la récidive après réparation laparoscopique est estimée entre 0% et 40% (Tableau 2)
Une controverse persiste sur l’étendue de la dissection du sac et sur la manière de fixer le filet en position intrapéritonéale à l’aide d’agrafes, de points de suture ou de sutures passés à travers la paroi abdominale. Une autre technique variable concerne le placement de la maille. Dans l’option de Voitk modifiée par Sugarbaker40, la prothèse n’a pas besoin d’être coupée et peut recouvrir le défaut de hernie d’une manière similaire à celle décrite dans l’approche ouverte36. La prothèse est appliquée directement contre le défaut de hernie et « comprime » le côlon contre la paroi.
Dans la technique du trou de serrure (ou keyhole), la prothèse est ouverte radialement au centre en retirant un cercle (il existe déjà des prothèses disponibles dans le commerce dans cette configuration). Le côlon est impliqué par le défaut de la prothèse et celle-ci est fixée à l’aponévrose15. Dans les deux techniques, la maille doit être fixée pour surmonter le défaut circonférentiellement sur au moins 5 cm.
En extrapolant les résultats qui sont obtenus avec la gestion des hernies incisionnelles, jusqu’à présent, l’accès semble mieux indiqué par vidéo dans les petites hernies. L’effet cosmétique résultant de la réparation laparoscopique des grandes hernies semble inférieur à celui obtenu par procédure ouverte malgré la morbidité plus faible associée à la laparoscopie.
Jusqu’à présent, on peut dire que les résultats du traitement laparoscopique des hernies paraestomales sont décevants dans une certaine mesure. Par exemple, la série de Hansson et al.14, l’une des plus importantes de la littérature. Elle comprend 55 patients (45 premiers traitements et 10 récidives) opérés par laparoscopie selon la technique du trou de serrure, diffusée par l’auteur lui-même, lorsque la prothèse est fenestrée et ajustable à chaque patient. Après un suivi moyen de 36 mois, la récidive était de 37%. Ce résultat a amené les auteurs à conclure que le taux de récidive pour ce type de réparation laparoscopique est « inacceptablement élevé » et que la solution serait attachée au développement d’une maille moins distensible et moins sujette aux fractures.
Dans une étude comparative à la Mayo Clinic et publiée par McLemore et al.27, 39 patients subissant une réparation conventionnelle de hernie paraestomale ont été comparés à 19 subissant une réparation laparoscopique. Le temps opératoire était plus élevé pour les opérations réalisées par vidéo, mais la durée d’hospitalisation et l’incidence des complications infectieuses étaient similaires pour les deux groupes, indiquant qu’il n’y avait pas d’avantage immédiat associé à la réparation laparoscopique.
Utilisation des bioprothèses
Les prothèses biologiques ont reçu ce nom parce qu’elles sont obtenues à partir d’un tissu et traitées pour un usage médical. Elles ne sont pas synthétiques et leur composition n’est pas entièrement définie, et il existe des variations importantes entre les techniques utilisées pour leur fabrication. Les principales différences résultent de la stérilisation, de la désactivation virale et de la réticulation chimique auxquelles ces matériaux sont soumis. Cependant, le dénominateur commun est que toutes ces prothèses tentent de profiter de la guérison qui se produit en association avec l’intégration du matériel biologique au tissu hôte à des degrés divers. D’autres raisons de la grande attraction que les prothèses parmi les chirurgiens sont les résultats des complications des prothèses synthétiques lorsqu’elles sont utilisées dans des sites contaminés ou lorsqu’elles sont juxtaposées avec des segments avec fistule intestinale et risque d’érosion.
Il a été dit qu’en plus de la chirurgie laparoscopique, la dernière nouvelle dans la gestion des hernies paraestomales est l’utilisation de substituts de mailles biologiques20. Ceci n’est pas tout à fait vrai. Comme discuté ci-dessous, l’expérience des auteurs avec la réparation des hernies paraestomales, la prothèse de péricarde bovin a été utilisée chez 13 patients pour une réparation directe. Une autre hypothèse erronée de certains auteurs est que les matériaux biologiques peuvent coûter des milliers de dollars, ce qui n’est certainement pas le cas des prothèses de péricarde.
L’évaluation du succès de l’utilisation des prothèses pour la réparation de ces hernies est déterminée par le petit nombre de cas rapportés dans la littérature. Dans la publication comportant le plus grand nombre de patients, une rechute est survenue chez 15% des patients après sept mois37. Ellis a publié en 201011 les résultats chez 20 patients avec une prothèse utilisant la sous-muqueuse de l’intestin grêle (SIS – small intestinal submucosa) placée en position intrapéritonéale comme proposé par Sugarbaker36. Il n’y a eu aucune infection postopératoire et aucune prothèse n’a dû être retirée. Une récidive a été observée chez deux (9%) patients après 18 mois de suivi.
Il est prouvé que les prothèses sont efficaces pour la réparation des hernies paraestomales. Reste ouvert, cependant, si elles sont supérieures aux prothèses synthétiques. Probablement, si elles sont disponibles, leur utilisation devrait être préférée dans les situations de contamination ou de non nécessité de contact direct avec l’intestin.
Résultats des auteurs de cet article
Entre 1990 et 2005, 22 patients ont subi un traitement chirurgical de hernies paraestomales dans le Service de chirurgie colique et rectale, Hôpital das Clínicas, Faculté de médecine, Université de São Paulo, SP, Brésil (48). Tous les patients avaient une colostomie à la suite d’une amputation abdominopérinéale du rectum. Chez 15 (68%) patients, la correction de la hernie a été faite par réparation directe en utilisant un filet de péricarde bovin dans 13 cas et dans deux cas aucun. Chez les sept autres patients (32%), a été choisie la transposition. Après 50 mois de suivi médian, une récidive a été trouvée dans trois (13,6%) après 16 mois de l’opération.
Prévention
Malgré les énormes problèmes et le manque significatif de preuves scientifiques de bonne qualité sur la gestion des hernies paraestomales, ce n’est que récemment que la possibilité de les prévenir a gagné l’attention de la communauté médicale. Peut-être parce qu’il s’agit d’une préoccupation plus récente, la qualité des preuves disponibles est bonne et est représentée par deux essais randomisés.
En 2004, Janes et al.19 ont soumis les patients devant être opérés avec la construction d’une colostomie définitive à une randomisation : avec ou sans placement d’un filet dans la position sous-aponévrotique (sous-couche). Vingt-sept ont rejoint chaque groupe. Après 28 mois de suivi, aucun cas d’infection, de fistule ou de douleur n’est survenu. On a utilisé pour le maillage un mélange de polypropylène et de matériau résorbable. Après un an, une récidive a été identifiée chez 8/18 patients qui ont subi une réparation sans filet et 0/16 avec le filet. Les mêmes auteurs18 ont réévalué leurs résultats après cinq ans. Vingt et un patients ayant subi une colostomie conventionnelle étaient en vie et 17 avaient une hernie paraestomale. Parmi les 15 patients opérés et disponibles pour une évaluation, une hernie a été diagnostiquée chez deux d’entre eux.
La preuve scientifique de l’efficacité de la mise en place préventive d’une prothèse sous-aponévrotique chez les patients subissant une colostomie terminale provient de l’expérience publiée par Serra-Aracil et al.33. Ces auteurs ont évalué cliniquement, par tomographie assistée par ordinateur et en aveugle, 27 patients randomisés pour une colostomie terminale conventionnelle et 27 randomisés pour une colostomie à mailles sous-aponévrotiques. Après 29 mois de suivi, l’évaluation clinique a identifié une hernie chez 11/27 (40,7 %) patients ayant subi une colostomie conventionnelle et 4/27 (14,8 %) une colostomie avec filet (p = 0,03). La tomographie a identifié chez 14/27 (44,4%) et 6/27 (22,2%) respectivement, p = 0,08 la présence de la hernie.
Peut-être est-ce une bonne idée d’entreprendre la mise en place prophylactique de la maille sinon chez tous les patients, du moins chez ceux qui présentent un risque de hernie paraestomale subissant une stomie définitive, puisque cette pratique est sûre et efficace.
CONCLUSIONS
Malgré les différentes techniques et supports à disposition du chirurgien pour prendre en charge les hernies paraestomales, il n’existe pas de méthode idéale qui puisse être recommandée pour tous les cas. Ainsi, une analyse minutieuse des facteurs de risque peut aider le chirurgien à choisir la meilleure option de traitement qui doit être individualisée à chaque cas.
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