Bronkogena karcinom – diagnos och behandling

Bild: Bild: En tänd cigarett i ett askfat av Tomasz Sienicki. Licens: CC BY-SA 3.0

Definition

Bronkogent karcinom, eller lungcancer, är en elakartad tumör som uppstår från epitelväggarna i bronker eller bronchiole.

Epidemiologi och etiologi

Incidensen av bronkogent karcinom uppskattas till över 200 000 fall per år, vilket gör det till den näst vanligaste maligniteten i USA, efter prostatacancer hos män och bröstcancer hos kvinnor. Mortalitetsmässigt orsakar det flest cancerrelaterade dödsfall i USA: cirka 160 000 dödsfall per år är relaterade till bronkogena karcinom. Medelåldern vid diagnosen är cirka 65 år.

Bild: Bild: ”Lungcancerincidens vs. cigarettkonsumtion” av Kuebi = Armin Kübelbeck. Licens: Public Domain

Tobaksrökning är den viktigaste etiologiska riskfaktorn för bronkogen karcinom. Risken för bronkogena karcinom har ett direkt samband med varaktigheten och dosen av tobaksrökning. Passiv rökning (passiv rökning) är också en riskfaktor.

Andra kända riskfaktorer är exponering för asbest, radon, arsenik, beryllium, krom, nickel och sot.

Klassificering

Bronkogena karcinom delas histologiskt in i småcellig lungcancer (SCLC) och icke småcellig lungcancer (NSCLC), där den sistnämnda ytterligare delas in i 3 huvudsakliga subtyper:

• Adenokarcinom är den vanligaste typen av bronkogena karcinom och utgör cirka 35-40 % av fallen. Det är vanligare hos kvinnor och hos icke-rökare. Adenokarcinom är perifert beläget och innehåller histologiskt sett körtlar.
• Skivepitelcancer är starkt förknippat med en historia av tobaksrökning och är vanligtvis lokaliserat i mitten av lungorna. Det är också förknippat med kavitation och sekretion av bisköldkörtelhormonrelaterat protein.

Bild: ”Detta dåligt differentierade (solida) adenokarcinom visar många celler med mucinvakuoler färgade med smält PAS. Vacuolerna var svåra att se på rutinsnitt, och fallet hade ursprungligen klassificerats som storcellscancer” av The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Licens: Public Domain

• Storcellskarcinom är perifert beläget och är histologiskt odifferentierat. Cellerna uppvisar inte körtelbildning som vid adenokarcinom eller keratinisering som vid skivepitelcancer. Det är relaterat till tobaksrökning och har en dålig prognos.
• Småcellscancer är en central tumör och är vanligare hos rökare. Det är en mycket aggressiv form av bronkogena karcinom. Dessa tumörer är mer benägna att metastasera till avlägsna organ vid presentationstillfället, och prognosen är vanligtvis dyster. De har sitt ursprung i Kulchitskys (neuroendokrina) celler. De kan vara associerade med paraneoplastiska syndrom (Lambert-Eatons syndrom, ektopisk sekretion av antidiuretiskt hormon eller adrenokortikotropt hormon).

Klinisk presentation

Den kliniska presentationen av bronkogena karcinom beror på tumörens läge och den histologiska typen. Ungefär 10 % av patienterna är asymtomatiska; deras bronkogena karcinom upptäcks på lungröntgenbilder som görs av andra skäl.

Host är det vanligaste förekommande symtomet; därför är varje förändring i karaktären eller svårighetsgraden av hostan hos en rökare alltid ett rött larm om eventuell lungcancer. På grund av överlappningen mellan symtomen och riskfaktorerna för kronisk obstruktiv lungsjukdom och bronkogen karcinom bör tröskeln för att misstänka lungcancer alltid vara låg hos en rökare.

Patienterna kan också klaga på anorexi, viktförlust, bröstsmärta eller obehag, andfåddhet och hemoptysis. Sekundära bakterieinfektioner i lungan kan också vara en presentation av bronkogena karcinom.

I metastaserande bronkogena karcinom finns också de kliniska dragen hos de inblandade organen. Dessa inkluderar kramper, huvudvärk, personlighetsförändringar, bensmärta, buksmärta och gulsot. De vanligaste metastaseringsplatserna är lymfkörtlar, ben, lever, centrala nervsystemet (hjärna och ryggmärg) och binjurar.

Paraneoplastiska syndrom identifieras vanligen vid bronkogena karcinom, och varje presentation kan tydligt kopplas till vissa histologiska subtyper. Till exempel:

• Hyperkalcemi är vanligare vid skivepitelcancer på grund av ektopisk sekretion av parathormonrelaterad peptid.
• Endokrina syndrom, såsom olämplig sekretion av antidiuretiskt hormon (SIADH), ektopisk (adrenokortikotropt hormon; ACTH) produktion och Lambert-Eatons syndrom, är förknippade med SCLC.
• Fingerklubbning (hypertrofisk osteoartropati) kan hittas i alla typer av bronkogena karcinom.

Fysisk undersökning kan vara normal eller avslöja följande:

• Anemi, fingerklubbning, förstorade lymfkörtlar
• Försvagat andningsljud på grund av underliggande malign pleurautgjutning
• Frysningar som åtföljer kronisk obstruktiv lungsjukdom
• Facial svullnad, plethora, vidgade kärl, och ödem i övre extremiteter på grund av superior vena cava-syndrom
• Hosighet på grund av paralys av den återkommande larynxnerven
• Ptos, mios och anhidros i ansiktet på grund av Horners syndrom (Pancoast-tumör)

Diagnostisk utredning och stadieindelning

Bild: ”60-årig man, kronisk rökare, presenterade sig med blod i sputum och andfåddhet. Bröströntgen visade en massa i vänster lunga och biopsi bekräftade att det var cancer” av Dr manikandan d. Licens: CC BY-SA 3.0

Röntgen av bröstkorgen är det första steget för en patient som misstänks ha bronkogen karcinom. Alla kända rökare som presenterar sig med nyligen uppkommen hosta eller en förändring av sin hosta och andningsfunktion bör genomgå en lungröntgenundersökning.

Om röntgenbilden avslöjar en knöl bör den alltid jämföras med en tidigare lungröntgenundersökning, om den finns tillgänglig.

Det bör noteras att en normal lungröntgenundersökning inte nödvändigtvis utesluter lungcancer, eftersom en liten tumör kan vara dold i mediastinum eller någon annanstans i bröstkorgen. Om misstanken om bronkogen karcinom är hög, på grundval av anamnesen och den fysiska undersökningen, rekommenderas ytterligare avbildning med datortomografi och positronemissionstomografi (PET).

Nästa diagnostiska steg beror på var knölen är belägen:

• För centrala knölar kan sputumcytologi hjälpa till med diagnosen, eftersom den kan avslöja maligna celler. Bronkoskopiska och transthorakala biopsier är indicerade för att definiera den histologiska typen av bronkogena karcinom, eftersom detta tydligt påverkar behandlingsplanen och prognosen.
• För perifera knölar är CT-styrd transthorakal biopsi indicerad för att identifiera den histologiska typen av cancer.

Bild: ”Nedre luftvägarna: storcellscancer – Motsvarande kirurgiska resektion visar neoplastiska celler med rikligt med blekt eosinofil cytoplasma och ett omgivande infiltrat av inflammatoriska celler som också kan ses bland tumörcellerna i det fina nålsaspiratprovet. Ett histologiskt snitt visar en proliferation av atypiska celler längs de alveolära väggarna” av The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathology image database). Bild nr 408049. Bilden och beskrivningen kommer från AFIP Atlas of Tumor Pathology. Licens: Public Domain

Rutinmässiga laboratorieundersökningar vid lungcancer kan avslöja hyperkalcemi, hypofosfatemi, hyponatremi (på grund av SIADH) eller ökad ACTH.

En datortomografi av bröstkorgen används för stadieindelning. Den kan också hjälpa till att skilja mellan SCLC och NSCLC, eftersom det förstnämnda är vanligare förknippat med massiv lymfadenopati.

En PET-scanning används vanligen hos patienter med bronkogena karcinom för att identifiera eventuell mediastinal inblandning och fjärrmetastasering.

Efter bekräftelse av den histologiska diagnosen bör en detaljerad stadieindelning utföras för att fastställa sjukdomens omfattning och förekomsten av fjärrmetastaser och för att identifiera potentiella kandidater för kirurgi.

TNM-systemet (tumör-noder-metastaser) används för stadieindelning av bronkogena karcinom.

Bild: ”Det är en av de viktigaste uppgifterna för att få fram en ny bild av en ny sjukdom. Licens: CC BY-SA 3.0

Behandling

Hanteringsplanen för bronkogena karcinom baseras på dess histologi, stadieindelning, lokalisering och patientens komorbiditet. De tillgängliga behandlingsalternativen är utvecklande och komplexa och omfattar i stora drag kirurgi, strålbehandling och kemoterapi.

Generellt finns det olika behandlingsalternativ för patienter med SCLC och NSCLC.

Behandling av NSCLC

I de tidiga stadierna av NSCLC är kirurgisk resektion av tumören indicerad som en behandling med avsikt att bota.

I senare stadier är ett multidisciplinärt tillvägagångssätt ofta indicerat tillsammans med kemoterapi och strålbehandling.

Palliativ vård bör inledas tidigt hos patienter med metastaserad sjukdom, eller om underliggande morbiditet förhindrar potentiellt botbar behandling, eftersom det förbättrar livskvaliteten.

Behandling av SCLC

Då de flesta SCLC har metastaserat vid diagnostillfället är kirurgisk behandling ofta inte möjlig, även om det kan vara ett effektivt alternativ i det sällsynta fallet när SCLC är lokaliserad till lungorna.

Chemoterapi och strålbehandling bör eftersträvas, men har begränsad framgång. Femårsöverlevnaden är praktiskt taget noll för SCLC i extensivt stadium.

Som vid NSCLC bör palliativ vård inledas tidigt för att förbättra patientens livskvalitet.