Carcinomul bronhogen – Diagnostic și tratament

Imagine: O țigară aprinsă într-o scrumieră de Tomasz Sienicki. Licență: CC BY-SA 3.0

Definiție

Carcinomul bronhogen sau cancerul pulmonar este o tumoare malignă care provine din mucoasa epitelială a bronhiilor sau bronhiolelor.

Epidemiologie și etiologie

Incidența carcinomului bronhogen este estimată la peste 200.000 de cazuri pe an, ceea ce îl face să fie a 2-a cea mai frecventă tumoră malignă din Statele Unite, după cancerul de prostată la bărbați și cancerul de sân la femei. Din punct de vedere al mortalității, provoacă cele mai multe decese cauzate de cancer în Statele Unite: aproximativ 160.000 de decese pe an sunt legate de carcinomul bronhogen. Vârsta medie în momentul diagnosticului este de aproximativ 65 de ani.

Imagine: „Incidența cancerului pulmonar vs. consumul de țigări” de Kuebi = Armin Kübelbeck. Licență: Public Domain

Fumatul de tutun este cel mai important factor etiologic de risc pentru carcinomul bronhogen. Riscul de carcinom bronhogen are o relație directă cu durata și doza de fumat tutun. Fumatul pasiv (la mâna a doua) este, de asemenea, un factor de risc.

Alți factori de risc cunoscuți includ expunerea la azbest, radon, arsenic, beriliu, crom, nichel și funingine.

Clasificare

Carcinomul bronhogen este împărțit histologic în cancer pulmonar cu celule mici (SCLC) și cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC), acesta din urmă fiind subdivizat în continuare în 3 subtipuri principale: carcinomul cu celule scuamoase, adenocarcinomul și carcinomul cu celule mari:

• Adenocarcinomul este cel mai frecvent tip de carcinom bronhogen, reprezentând aproximativ 35%-40% din cazuri. Este mai frecvent la femei și la nefumători. Adenocarcinomul este localizat periferic și conține, din punct de vedere histologic, glande.
• Carcinomul cu celule scuamoase este puternic asociat cu antecedente de fumat tutun și este de obicei localizat în centrul plămânilor. Este, de asemenea, asociat cu cavitația și secreția de proteine legate de hormonul paratiroidian.

Imagine: „Acest adenocarcinom slab diferențiat (solid) prezintă multe celule cu vacuole de mucină colorate cu PAS digerat. Vacuolele erau greu de observat pe secțiunile de rutină, iar cazul fusese inițial clasificat ca carcinom cu celule mari” de către Institutul de Patologie al Forțelor Armate (AFIP). Licență: Public Domain

• Carcinomul cu celule mari este localizat periferic și este nediferențiat din punct de vedere histologic. Celulele nu prezintă formarea de glande, ca în cazul adenocarcinomului, sau keratinizare, ca în cazul carcinomului cu celule scuamoase. Este legat de fumatul de tutun și are un prognostic nefavorabil.
• Carcinomul cu celule mici este o tumoră centrală și este mai frecventă la fumători. Este o formă foarte agresivă de carcinom bronhogen. Aceste tumori au mai multe șanse să metastazeze la organe la distanță în momentul prezentării, iar prognosticul este de obicei sumbru. Ele își au originea în celulele Kulchitsky (neuroendocrine). Ele pot fi asociate cu sindroame paraneoplazice (sindromul Lambert-Eaton, secreția ectopică de hormon antidiuretic sau de hormon adrenocorticotropic).

Prezentarea clinică

Prezentarea clinică a carcinomului bronhogen depinde de localizarea tumorii și de tipul histologic. Aproximativ 10% dintre pacienți sunt asimptomatici; carcinomul lor bronhogenic este detectat pe radiografiile toracice efectuate din alte motive.

Tusea este cel mai frecvent simptom de prezentare; prin urmare, orice modificare a caracterului sau a severității tusei la un fumător este întotdeauna un semnal de alarmă pentru un posibil cancer pulmonar. Datorită suprapunerii dintre simptomele și factorii de risc ai bolii pulmonare obstructive cronice și ai carcinomului bronhogen, pragul pentru a suspecta cancerul pulmonar ar trebui să fie întotdeauna scăzut la un fumător.

Pacienții se pot plânge, de asemenea, de anorexie, pierdere în greutate, durere sau disconfort toracic, dificultăți de respirație și hemoptizie. Infecțiile bacteriene secundare ale plămânului pot fi, de asemenea, o prezentare a carcinomului bronhogenic.

În carcinomul bronhogenic metastatic, sunt prezente și caracteristicile clinice ale organelor implicate. Acestea includ convulsii, cefalee, modificări de personalitate, dureri osoase, dureri abdominale și icter. Locurile metastatice comune includ ganglionii limfatici, oasele, ficatul, sistemul nervos central (creier și măduva spinării) și glandele suprarenale.

Sindroamele paraneoplazice sunt de obicei identificate în carcinomul bronhogen, iar fiecare prezentare poate fi clar legată de anumite subtipuri histologice. De exemplu:

• Hipercalcemia este mai frecventă în carcinomul cu celule scuamoase din cauza secreției ectopice a peptidei legate de hormonul paratiroidian.
• Sindroamele endocrine, cum ar fi secreția necorespunzătoare a hormonului antidiuretic (SIADH), producția ectopică (hormonul adrenocorticotropic; ACTH) și sindromul Lambert-Eaton, sunt asociate cu SCLC.
• Sindroamele endocrine (osteoartropatia hipertrofică) pot fi întâlnite în toate tipurile de carcinom bronhogen.

Examinarea fizică poate fi normală sau poate evidenția următoarele:

• Anemie, clubbarea degetelor, ganglionii limfatici măriți
• Diminuarea sunetelor respiratorii datorită unui revărsat pleural malign subiacent
• Sufocare care însoțește boala pulmonară obstructivă cronică
• Tumefacție facială, pleurezie, vase dilatate, și edemul membrelor superioare datorate sindromului venei cave superioare
• Hoarseness datorat paraliziei nervului laringian recurent
• Ptoză, mioză și anhidroză facială datorate sindromului Horner (tumora Pancoast)

Diagnostic Workup and Staging

Imagine: „Bărbat de 60 de ani, fumător cronic, s-a prezentat cu sânge în spută și dispnee. Radiografia toracică a evidențiat o masă în plămânul stâng, iar biopsia a confirmat că este vorba de un cancer” de Dr. manikandan d. Licență: CC BY-SA 3.0

O radiografie toracică este primul pas care trebuie făcut la un pacient suspectat de carcinom bronhogen. Orice fumător cunoscut care se prezintă cu o tuse de debut recent sau cu o modificare a tusei și a funcției respiratorii trebuie să fie supus unei radiografii toracice.

Dacă radiografia relevă un nodul, aceasta trebuie întotdeauna comparată cu o radiografie toracică anterioară, dacă este disponibilă.

De reținut că o radiografie toracică normală nu exclude neapărat cancerul pulmonar, deoarece o tumoră mică poate fi ascunsă în mediastin sau în altă parte a toracelui. Dacă suspiciunea de carcinom bronhogen este ridicată, pe baza anamnezei și a examenului fizic, atunci se recomandă continuarea imagisticii cu o tomografie computerizată și o tomografie cu emisie de pozitroni (PET).

Postul următor de diagnostic depinde de localizarea nodulului:

• Pentru nodulii centrali, citologia sputei poate ajuta la diagnosticare, deoarece poate evidenția celule maligne. Biopsiile bronhoscopice și transtoracice sunt indicate pentru a defini tipul histologic al carcinomului bronhogen, deoarece acest lucru afectează în mod clar planul de tratament și prognosticul.
• Pentru noduli periferici, biopsia transtoracică ghidată prin CT este indicată pentru a identifica tipul histologic al cancerului.

Imagine: „Tractul respirator inferior: carcinom cu celule mari – Rezecția chirurgicală corespunzătoare prezintă celule neoplazice cu citoplasmă eozinofilă palidă abundentă și un infiltrat înconjurător de celule inflamatorii care poate fi observat, de asemenea, printre celulele tumorale în proba de aspirat cu ac fin. O secțiune histologică arată o proliferare de celule atipice de-a lungul pereților alveolari.” by The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Baza de date de imagini patologice). Imagine# 408049. Imaginea și descrierea provin din Atlasul de patologie tumorală al AFIP. Licență: Public Domain

Investigațiile de laborator de rutină în cancerul pulmonar pot evidenția hipercalcemie, hipofosfatemie, hiponatremie (datorată SIADH) sau creșterea ACTH.

O tomografie computerizată a toracelui este utilizată în scopul stadializării. Aceasta poate ajuta, de asemenea, la diferențierea între SCLC și NSCLC, deoarece primul este mai frecvent asociat cu limfadenopatie masivă.

O scanare PET este utilizată în mod obișnuit la pacienții cu carcinom bronhogen pentru a identifica posibila implicare mediastinală și metastaze la distanță.

După confirmarea diagnosticului histologic, trebuie efectuat un bilanț detaliat de stadializare pentru a determina extinderea bolii și prezența metastazelor la distanță și pentru a identifica potențialii candidați pentru intervenție chirurgicală.

Sistemul TNM (tumor-noduri-metastaze) este utilizat pentru stadializarea carcinomului bronhogen.

Imagine: „Stadiile cancerului” de Simplyanon. Licență: CC BY-SA 3.0

Tratament

Planul de management pentru carcinomul bronhogenic se bazează pe histologia acestuia, stadializarea, localizarea și comorbiditățile pacientului. Opțiunile de tratament disponibile sunt evolutive și complexe și, în termeni generali, includ chirurgia, radioterapia și chimioterapia.

În general, există opțiuni de tratament diferite pentru pacienții cu SCLC și NSCLC.

Tratament pentru NSCLC

În stadiile incipiente ale NSCLC, rezecția chirurgicală a tumorii este indicată ca terapie cu intenție de vindecare.

În stadiile ulterioare, o abordare multidisciplinară este adesea indicată împreună cu chimioterapia și radioterapia.

Îngrijirile paliative trebuie inițiate precoce la pacienții cu boală metastatică sau dacă morbiditatea subiacentă împiedică o terapie potențial curabilă, deoarece îmbunătățesc calitatea vieții.

Tratament pentru SCLC

Din moment ce majoritatea SCLC au metastaze la momentul diagnosticului, tratamentul chirurgical nu este adesea fezabil, deși poate fi o opțiune eficientă în cazul rar când SCLC este localizat la plămâni.

Chemioterapia și radioterapia trebuie urmărite, dar au un succes limitat. Rata de supraviețuire la 5 ani este practic zero pentru SCLC în stadiu extensiv.

Ca și în cazul NSCLC, îngrijirea paliativă trebuie inițiată devreme pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului.

.