Discuție
Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): Această lucrare prezintă o varietate de tehnici relativ sofisticate pentru a face posibilă rezecția tumorilor hepatice care implică venele hepatice principale și vena cavă. Aceste tehnici de reconstrucție venoasă pot, de asemenea, să mențină volumul hepatic la pacienții cirotici supuși rezecției.
Tehnicile includ izolarea vasculară totală, bypass veno-venos, rezecție ex vivo, chimio-embolizare preoperatorie, embolizare preoperatorie a venei porte și răcire a ficatului. Aplicarea acestor metode a fost facilitată de experiența lor în transplantul de ficat cu donator viu. De asemenea, ei au folosit în mod obișnuit CVP scăzută, manevra Pringle standard și au obținut margini de 1 centimetru.
Cel de-al doilea subiect principal al acestei lucrări, după descrierea tehnicilor, este reprezentat de rezultatele obținute la acest grup de pacienți. S-ar putea presupune că aceștia ar avea o mortalitate operatorie ridicată și o supraviețuire slabă. Autorii au fost atenți în selecția lor, cu o vârstă mediană a pacienților lor de 43 de ani. Aceasta a fost aplicată în doar 4% din rezecții pe o perioadă de timp de 5 ani. Mortalitatea operatorie de 12% se situează în intervalul rezecțiilor mai standard, mai ales dacă se includ pacienții cirotici. Supraviețuirea cu o urmărire oarecum limitată pare, de asemenea, să se situeze în intervalul rezecțiilor mai standard. Și aceste rezultate, prin urmare, justifică atenția noastră.
Totuși, am o plângere în legătură cu statisticile. Nu înțeleg mediana de urmărire raportată ca fiind de 30 de luni, când graficul care a fost prezentat aici arată doar doi sau trei dintre pacienții din cei 16 disponibili pentru urmărire după 30 de luni. Sunt îngrijorat de utilizarea tehnicilor actuariale cu un „N” de 16. Pot trăi cu cifra de 88% la 1 an cu 14 pacienți disponibili pentru urmărire, dar am probleme cu raportul de 50% de supraviețuire la 3 ani cu cel mult doi pacienți disponibili pentru urmărire.
Am patru întrebări pentru autori. În manuscris au spus că RMN-ul a furnizat informații suplimentare față de CT și mă interesează care sunt acestea. În al doilea rând, cât de mult ați urmat liniile directoare Melendez în selecția pacienților pe care le-ați menționat în manuscris? Mi se pare că ați depășit cu mult aceste orientări. În al treilea rând, mi se pare că bypassul veno-venos și răcirea ficatului ar fi destul de sigure și mă întreb dacă, în acest moment al experienței dumneavoastră, ați recomanda să le folosiți mai mult. Și, în cele din urmă, din moment ce este clar că patinați pe marginea rezervei hepatice aici, sunt curios ce folosiți pentru a evalua rezerva hepatică. Ar părea important și nu găsesc nicio mențiune în acest sens. Pe scurt, riscurile acestor abordări dificile din punct de vedere tehnic par să fie în acest moment justificate în aceste mâini experimentate.
Acest manuscris este foarte bine scris, foarte bine ilustrat, foarte bine referențiat și vi-l recomand. Mi-a plăcut foarte mult să îl citesc.
Dr. Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Lucrarea prezentată astăzi de Dr. Hemming și coautorii de la Universitatea din Florida reflectă progresele în chirurgia hepatică și ceea ce nu cu mult timp în urmă era no man’s land-ul venelor hepatice în chirurgia hepatică. Cei 16 pacienți prezentați astăzi pot fi împărțiți în două grupuri. Zece pacienți au suferit o hepatectomie extinsă la dreapta sau la stânga și, din cauza implicării celei de-a treia vene hepatice, au necesitat reconstrucția venei hepatice unice rămase. Șase pacienți cu carcinom hepatocelular apărut pe un fond de ciroză au necesitat reconstrucția venei hepatice drepte pentru a menține cea mai bună scurgere posibilă după rezecția segmentelor superioare ale lobului drept. Aceasta este, după cunoștințele mele, cea mai mare serie de reconstrucție a venei hepatice de până acum și îi felicit pe autori pentru eforturile lor de a rezeca acești pacienți. Nu am niciun comentariu cu privire la tehnică, care se potrivește cu rezultatele raportate anterior în cele mai bune serii.
Considerarea unei vene hepatice drepte inferioare care să evite nevoia de reconstrucție a venei hepatice drepte este, de asemenea, discutată în manuscris. Supraviețuirea de 50% la 3 ani trebuie lăudată, deși acesta este încă un rezultat preliminar.
Am următoarele întrebări: Unii dintre cei șase pacienți din această serie, cei cu rezecții bisegmentale, trisegmentale limitate ale părții superioare a lobului drept, care au avut reconstrucția venei hepatice drepte, ar fi putut fi candidați pentru ablație. Sau ablația a fost contraindicată la acești pacienți? Acești pacienți aveau ciroză. Care a fost durata de ședere și care au fost complicațiile la acești pacienți? Ați luat vreodată în considerare ablația pe baza morbidității sale mai scăzute? Care este tehnica pe care o alegeți pentru ablație?
Cel de-al doilea set de întrebări se referă la evaluarea preoperatorie a viitorului dvs. rest de ficat. Observ că patru din 16 pacienți au avut insuficiență hepatică postoperatorie și unul din cele două decese a fost din cauza insuficienței hepatice. Această problemă este deosebit de relevantă înainte de hepatectomia dreaptă extinsă, deoarece segmentul lateral stâng, în absența hipertrofiei compensatorii, reprezintă mai puțin de 20% din volumul total al ficatului. Luați în considerare acum în mod obișnuit embolizarea preoperatorie a venei porte, așa cum facem noi la M.D. Anderson, pentru a îmbunătăți funcția? Care este pragul dumneavoastră volumetric al viitorului rest de ficat pentru a efectua embolizarea venei porte? Și care este tehnica dumneavoastră de măsurare a viitorului rest de ficat?
Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Am două întrebări pentru autori. Una este de natură tehnică, iar cealaltă este mai mult legată de managementul acestor pacienți în perioada postoperatorie. Ați putea explica mai pe larg rațiunea utilizării Gor-Tex pentru reconstrucția venelor hepatice, în special când vorbim de vene autologe de 8 mm? S-ar putea presupune că o reconstrucție Gor-Tex nu este mai susceptibilă la infecții? În ceea ce privește managementul postoperator, ați putea să ne oferiți o perspectivă asupra pierderilor de sânge și a cerințelor de transfuzie asociate cu această întrebare în comparație cu transplantul hepatic și alte operații hepatice convenționale?
Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Felicitări pentru această lucrare cu adevărat frumoasă. Am o întrebare, sau poate două, în acel transplant de ficat legat de viață pe care îl faceți, luați în considerare cantitatea critică de ficat care trebuie să fie acolo pentru a menține funcția pentru pacient.
După cum am înțeles, la acest pacient la care ați făcut extins – segmentul lateral stâng a rămas, acesta a fost pacientul care a murit la 3 săptămâni postoperator? Dacă acesta este cazul, cred că trebuie să luăm în considerare cantitatea care a fost menționată, de asemenea, mai devreme, care va rămâne înainte de a putea face această operație extinsă.
Și a doua întrebare este, în acele cazuri care au avut succes atunci când ați îndepărtat partea segmentară a ficatului și acum aveți un ficat cirotic, apoi aveți o supraviețuire pe termen lung, luați în considerare acest pacient pentru transplant hepatic? Pentru că aceasta ar fi soluția finală pentru acești pacienți.
Dr. Alan W. Hemming (Gainesville, Florida): Aș dori să mulțumesc participanților la discuție pentru comentariile lor.
Un lucru care poate că nu a fost scos în evidență în lucrare este numărul de cazuri în care inițial am planificat să facem reconstrucția vasculară și apoi la operație am aflat că reconstrucția vasculară nu era necesară. Așadar, unul dintre beneficiile de a putea face acest tip de procedură este acela de a planifica să faci această operație, de a duce pacienții în sala de operație, de a descoperi că de fapt nu au nevoie de această operație extinsă, dar de a putea totuși să îi rezecăm pentru vindecare. Acest lucru crește numărul de pacienți care pot beneficia chiar și de rezecțiile hepatice standard.
În răspuns la comentariile Dr. Pinson despre utilizarea medianei de urmărire și a supraviețuirii Kaplan-Meier, sunt complet de acord că acestea sunt rezultate foarte preliminare. Aceasta este într-adevăr o descriere a unor lucruri tehnice care sunt posibile, mai degrabă decât rezultatele unei urmăriri pe termen lung.
În ceea ce privește modul în care RMN a îmbunătățit lucrurile sau ce informații a adăugat. Până de curând, cel puțin din ’96 până în ’99, nu am avut CT de reconstrucție 3-D, așa că RM a fost foarte utilă pentru a delimita relația dintre tumoră și venele hepatice în planificarea exactă a locului unde va trebui să rezecăm lucrurile. În ultimii 2 ani am avut CT de reconstrucție tridimensională, pe care o folosesc destul de mult ca o tehnică standard de imagistică pentru aceste cazuri.
În ceea ce privește modul în care am urmat liniile directoare Melendez. Acestea au apărut de fapt după începutul acestei serii. Ca să fiu sincer, nu le-am urmat, ci doar le-am aplicat după aceea. Poate că m-ar fi speriat dacă le-aș fi știut dinainte.
Întrebarea privind bypassul veno-venos și răcirea ficatului. Este un lucru destul de sigur de făcut. Pur și simplu nu este necesar în majoritatea cazurilor. Deci cred că sunt un pic minimalist, dacă nu trebuie să pun pe cineva pe bypass și acest lucru este valabil pentru transplant sau pentru rezecție, nu o fac. Dar există un risc mic dacă o fac. În ceea ce privește răcirea ficatului, de asemenea, cred că există un risc mic și, cu siguranță, se câștigă timp, dacă ești blocat într-o poziție în care nu vei avea flux sanguin către ficat pentru ceea ce poate fi o perioadă prelungită. Din nou, însă, pentru majoritatea rezecțiilor hepatice aceste tehnici nu sunt necesare.
Rezervă hepatică? Ce folosim pentru a evalua rezerva hepatică? Folosim clearance-ul cu verde de indocianină. Cred că este un test util. În ceea ce privește evaluarea cirozei sau a fibrozei, funcția hepatică și fibroza nu se corelează neapărat. Așadar, avem nevoie de măsuri mai bune ale funcției. Cea mai bună pe care am reușit să o găsesc până acum este verdele de indocianină.
Dr. Vauthey, indicații pentru ablație sau de ce nu am luat în considerare ablația unora dintre aceste tumori? În primul rând, ablația prin radiofrecvență este metoda mea de alegere, mai degrabă decât ablația cu alcool, dacă o voi folosi vreodată. Și trebuie să spun asta foarte clar, „dacă o voi folosi”. Localizarea tumorilor din această serie a fost foarte slabă pentru ablația prin radiofrecvență. Erau chiar lângă venele hepatice. Deci, dacă nu ești pregătit să operezi în orice caz și să controlezi fluxul sanguin, atunci, de obicei, nu poți obține o arsură bună chiar până la nivelul venei. Dacă pacienții pot tolera operația și cred că au rezerva hepatocelulară pentru a tolera rezecția, atunci rezecția este ceea ce aș prefera să fac. Cred că ablația prin radiofrecvență este, încă, cel puțin în această țară, experimentală în ceea ce privește rezultatele sale față de rezecție. Cred că în ceea ce privește ablația aș folosi radiofrecvența în locul alcoolului în cazul tumorilor cu dimensiuni sub 2 centimetri, ceea ce cred că este probabil rezonabil la pacientul cirotic.
Embolizarea venei portului. Sunt un mare fan al embolizării venei porte. Nu am fost la început – nu am fost un fan, doar că nu am fost cu adevărat conștient de ea, cam din ’96 până în ’98. Acum, toți acești pacienți care sunt luați în considerare fie pentru o rezecție extinsă, fie pentru reconstrucție vasculară, sunt supuși embolizării venei porte din partea ipsilaterală a leziunii. Criteriile pe care le folosesc sunt, în esență, criteriile pe care le-ați publicat dumneavoastră, Dr. Vauthey. Dacă eu cred că pacientul va avea un volum hepatic remanent mai mic de 25%, atunci vom folosi embolizarea venei porte. La un pacient cirotic sau la un pacient fibrotic, chiar dacă eu cred că are mai mult de 25% din volumul hepatic remanent, voi emboliza vena portală. Acest lucru nu se aplică, evident, la rezecțiile segmentare pentru segmentele 7 și 8, deoarece fluxul venei porte pe ambele părți trebuie să fie păstrat.
Nick, în ceea ce privește modul în care măsurăm măsurătorile de volum, ai fost la Universitatea din Florida când am dezvoltat o parte din aceste lucruri și folosim exact același lucru. Folosim CT volumetric tridimensional.
Dr. Mentzer, de ce PTFE? Un răspuns rapid este, pentru că este ușor. Există cu siguranță și alte alternative, inclusiv la femei vena ovariană sau puteți folosi vena safenă pentru reconstrucție. Unul dintre lucrurile frumoase legate de utilizarea Gore-Tex este lungimea pe care o puteți obține. Dificultatea de a coase venele hepatice pe porțiunea intraparenchimală este că acestea sunt vase foarte fragile. Nu doriți niciun fel de tensiune pe aceste vene atunci când le asamblați. Așa că a avea acea mică lungime suplimentară sau cel puțin a putea manipula lungimea pe grefă cu Gore-Tex este util. Evident, va exista o îngrijorare cu privire la stenoză sau tromboză cu Gore-Tex și poate exista o problemă de permeabilitate pe termen lung. Totuși, problema pe termen lung poate fi mai puțin importantă decât cea pe termen scurt. În cazul în care grefa se stenozează în timp, ficatul poate dezvolta colaterale. Până acum nu am avut probleme deosebite cu grefele Gore-Tex. Cu toate acestea, este vorba de un număr mic de cazuri și, evident, urmărirea este foarte scurtă.
Pierderea de sânge pentru aceste proceduri față de rezecția hepatică standard. Există în mod evident două grupuri diferite. Pacienții cirotici care au rezecția segmentului 7 și 8 cu reconstrucția venei hepatice drepte se face cu pierderi minime de sânge. Trebuie să fie făcute în acest mod. Hepatectomiile extinse cu reconstrucție au diferite grade de pierdere de sânge. Cu siguranță, rezecțiile ex vivo sunt foarte asemănătoare cu un transplant. Singura diferență este că nu se operează pe persoane cu hipertensiune portală și coagulopatie. Singurul pacient care a avut o pierdere de sânge de 20 de unități sau o înlocuire a sângelui a fost o problemă tehnică și am ajuns să fim nevoiți să controlăm rapid lucrurile și, între timp, am pierdut o cantitate destul de mare de sânge. În rest, însă, este foarte asemănător cu transplantul. În ceea ce privește alte rezecții hepatice standard, pierderea de sânge este aproximativ ceea ce ne-am aștepta la un caz standard de tip metastază colorectală, unde ar fi o practică obișnuită să dăm puțin sau deloc sânge.
Dr. Mentzer, în ceea ce privește volumul grefă-recipient. Rezecțiile extinse sunt cu siguranță sub sau la un raport de 1% din greutatea corporală a grefei față de cea a receptorului pe care am folosi-o pentru transplantul de ficat cu donator viu. Grupul lui Charlie Miller de la Mount Sinai a publicat recent o lucrare despre modul în care procesul bolii reflectă ceea ce se poate obține în ceea ce privește volumul grefei. Iar acestea, din punct de vedere tehnic, nu sunt grefe. Nu avem neapărat leziuni ischemice reci și nu avem un fenomen imunologic în desfășurare. De asemenea, pacienții nu sunt pacienți cu boli hepatice în stadiu terminal. Charlie Miller a sugerat că se poate scăpa cu un raport greutate corporală grefă-recipient de până la 0,6 la pacienții buni. Teoretic, pacienții noștri sunt cu toții pacienți buni și ar putea fi capabili să se descurce cu mai puțin de atât. În activitatea standard de rezecție hepatică, coborâm tot timpul sub limita de 1%.
.