Abstract
Obiectiv. Pentru a confirma siguranța și fezabilitatea inserției stentului dublu J sub anestezie locală și pentru a evalua efectul explicației detaliate și al observării inserției stentului dublu J asupra experienței durerii pacienților de sex masculin. Material și metode. Optzeci de bărbați consimțitori, randomizați și împărțiți prospectiv în grupul A, cărora li s-a permis să observe inserarea stentului DJ, și grupul B, nu au fost observați. Toate inserțiile de stent DJ au fost efectuate de către urologul senior în sala de urologie operatorie, cu sau fără ghidare fluoroscopică. La sfârșitul procedurii, semnele vitale și durata procedurii au fost documentate, iar pacienții au fost rugați să completeze o scală vizuală analogică a durerii (VAS) de 100 mm, nemarcată, de îndată ce chirurgul părăsește sala de operație. Rezultate. Vârsta medie a întregului grup de studiu a fost de 38,8 ani; majoritatea pacienților au avut inserție de stent DJ pentru piatră ureterală obstrucționată, cu rezultate fără evenimente. Tensiunea arterială sistolică postprocedurală și durerea medie cu ajutorul VAS au arătat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic între grupurile A și B. Concluzie. Inserția stentului DJ sub anestezie locală este o procedură sigură și fezabilă. Am recomandat autosupravegherea și explicații detaliate pacienților care au fost supuși inserției de stent DJ pentru a reduce durerea și anxietatea asociate cu procedura.
1. Introducere
Inserția stentului ureteral Double J (DJ) sub anestezie generală (AG) este o procedură mai frecventă în activitatea zilnică a departamentului nostru de urologie. Mai mult decât atât, această tendință de practică se va face în detrimentul disponibilității paturilor de internare și a personalului dependent.
Inserția modernă a stentului cistoscopic dublu J ureteric a fost descrisă pentru prima dată în 1978, care în mod tradițional era efectuată sub anestezie generală la pacienții internați .
Debutul AG pentru această procedură în mediul acut poate întârzia timpul până la plasarea stentului, în funcție de disponibilitatea personalului și a resurselor .
În plus, AG nu este lipsită de limitări și riscuri, în special la persoanele obeze, în vârstă sau la cele cu comorbidități cardiovasculare. Traumatismul căilor respiratorii, umflarea, paralizia corzilor vocale, bronhospasmul, aspirația și decesul din cauza intubației necorespunzătoare, toate sunt complicații raportate ale intubației endotraheale .
În ciuda progreselor în domeniul endourologiei, studiile care descriu siguranța și fezabilitatea inserției stenturilor DJ sub anestezie locală sunt puține și nu au evaluat experiența durerii .
Conceptul de distragere a atenției cu ajutorul muzicii, explicații detaliate și vizualizarea procedurii în timpul endoscopiilor nu este nou.
Este utilizat pentru a reduce durerea și anxietatea în timpul operației minim invazive, de exemplu, bronhoscopia, colonoscopia, colposcopia și cistoscopia .
Recent, au fost publicate cinci studii controlate randomizate privind efectele asupra durerii pacienților care urmăresc procedura de cistoscopie. Soomro și colab., Patel și colab. și Clements și colab. au observat o reducere a nivelului de durere în grupul de pacienți cărora li s-a permis să își vadă procedura. Contrazicând aceste constatări, Cornel et al. și Kesari et al. nu au constatat nicio diferență în ceea ce privește nivelul durerii și al anxietății între cele două grupuri .
Durerea este o senzație subiectivă; cu toate acestea, ea poate fi măsurată indirect cu ajutorul scalei analogice vizuale (VAS) și a modificărilor autonome, cum ar fi tahicardia, hipertensiunea, lăcrimarea și diaforeza, care pot fi toate semne stabilite de durere sau de analgezie inadecvată .
Obiectivele acestui studiu sunt de a confirma siguranța și fezabilitatea inserției stentului DJ sub anestezie locală (LA) și de a evalua efectul explicației detaliate și a observării inserției stentului DJ în nivelul de experiență a durerii la pacienții de sex masculin, folosind scara analogică vizuală (VAS) și modificările semnelor vitale (frecvența pulsului, tensiunea arterială sistolică și diastolică) înainte și după procedură.
VAS este o linie orizontală de 100 mm care poate fi utilizată pentru a cuantifica durerea pe o scară continuă de la 0 la 10. Este ușor de utilizat și necesită puțin limbaj scris .
2. Materiale și metode
Acest studiu a fost efectuat la un departament de urologie al unui spital universitar după obținerea aprobării unui comitet etic.
Pe o perioadă de șase luni, din ianuarie până în iulie 2012, au fost incluși în acest studiu toți bărbații cu vârsta de peste 18 ani care au frecventat clinica de boli ale calculilor urinari și care au indicații pentru inserția DJ (durere renală intratabilă sau colică ureterică, febră și piurie, grad moderat până la sever de hidronefroză, litotripsie preexternă cu unde de șoc-ESWL- calcul renal mai mare de 2 cm și anurie din cauza calculului urinar).
Criteriile de excludere au fost istoricul unei cistoscopii anterioare, dovada clinică a unei stenoze uretrale, boala psihiatrică, incapacitatea de a înțelege procedura sau chestionarele, obstrucția de evacuare a vezicii urinare, schimburi de stenturi și pacientul care a solicitat anestezie generală.
Toate stenturile ureterale DJ au fost inserate ca măsură temporară în așteptarea tratamentului definitiv 4-6 săptămâni mai târziu, în funcție de disponibilitatea sălii de operație.
Optzeci de subiecți consimțitori au fost randomizați prin tragere la sorți pentru a observa sau a nu observa inserarea stentului DJ.
Aceștia au fost grupați în grupul A (acei pacienți care urmau să își vadă procedura) și grupul B (acei pacienți cărora nu li s-a permis să își vadă procedura).
Toți pacienții au primit o scurtă explicație de la medicul legist cu privire la procedură în ambulatoriu, apoi au fost internați în spital ca caz de zi.
Pentru grupul A, a fost plasat un monitor video astfel încât atât pacientul, cât și urologul operator să poată vedea procedura. Pentru grupul B, monitorul a fost poziționat astfel încât doar chirurgul operator să poată vizualiza procedura și nu și pacientul.
Procedura a fost efectuată în sala de operație de urologie în poziție de litotomie de către un urolog senior, cu sau fără ghidare fluoroscopică, unde poziția stentului DJ a fost verificată postoperator prin radiografie de rinichi, ureter și vezică urinară (KUB-X-ray).
A fost fixată o linie venoasă periferică și s-a administrat antibiotic profilactic intravenos.
După poziționarea pacientului și spălarea cu soluție de povidonă iodată și drapajul standard, s-a instilat 2% de gel de lidocaină în uretră.
Stentul DJ a fost inserat la toți subiecții în mod standard folosind cistoscopul rigid Storz 20 F cu lentilă de 30 de grade cu rezultate favorabile și nu există complicații intra sau postoperatorii.
Au fost înregistrate pulsul pacienților înainte de procedură, tensiunea arterială sistolică și diastolică și timpul procedurii.
Imediat după ce urologul a părăsit sala de operație, un ofițer medical care a fost orbit la detaliile studiului a colectat date privind semnele vitale și le-a cerut pacienților să își înregistreze experiența durerii folosind un VAS nemarcat de 100 mm.
Am clasificat durerea ca fiind ușoară, moderată și severă. Nicio durere a fost definită ca un scor 0, durerea ușoară ca un scor 1-3, durerea moderată ca un scor 4-7 și durerea severă ca un scor 8-10.
Toți pacienții au fost informați cu privire la posibilele consecințe infecțioase ale procedurii și li s-a oferit acces rapid la consiliere telefonică sau la internare în spital, dacă era necesar.
Statistica descriptivă a fost utilizată pentru a rezuma rezultatele. Testul Chi-pătrat a fost utilizat pentru a verifica dacă există o relație între categoriile de durere și tipurile de grupuri de pacienți. S-au folosit teste independente pentru a determina diferențele medii între cele două grupuri în ceea ce privește nivelul durerii și modificările semnelor vitale pre și post-procedură. În cele din urmă, au fost utilizate testele perechi pentru evaluarea diferențelor medii între semnele vitale pre și postprocedură pentru fiecare grup. În acest studiu, un test cu valoare < 0,05 a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic.
3. Rezultate și analiză
Tabelul 1 demonstrează că, vârsta medie a pacienților a fost de 38,8 ani. Durata medie a procedurii a fost de câteva minute. Numărul de pacienți care au avut inserție DJ pentru calculi ureterali a fost de 46 (57,5%) din totalul cazurilor, calculi renali în 21 de cazuri (26,25%), urmat de anurie 13 cazuri (16,3%).
|
|
Utilizând o scală de la 0 la 10, scorul mediu al durerii (deviația standard) pe VAS s-a dovedit a fi . În funcție de categorie, 14 (17,5%) pacienți nu au resimțit durere în timpul procedurii. Pe de altă parte, 27 (33,8%) dintre pacienți au experimentat durere ușoară, 28 (35%) pacienți au experimentat durere moderată și doar 11 (13,8%) au experimentat durere severă. Am efectuat un test chi-pătrat pentru a determina dacă există o relație între categoriile de durere și tipurile de grupuri de pacienți. Testul chi-pătrat produce o valoare = 0,000 < 0,05, ceea ce implică faptul că categoriile de durere resimțite de pacienți au o asociere cu grupul din care fac parte.
Pentru a confirma aceste rezultate, am efectuat un -test independent pentru a determina dacă media semnelor vitale înainte și după procedură este semnificativ diferită pentru grupurile A și B. Testul independent a fost efectuat, de asemenea, pentru a verifica dacă există o diferență semnificativă în ceea ce privește vârsta medie și durata procedurii.
Tabelul 2 prezintă rezultatele testelor. Rețineți că orice test cu valoarea > 0,05 indică faptul că -testul nu este semnificativ din punct de vedere statistic.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *O valoare < 0.05 este considerată semnificativă din punct de vedere statistic. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Am observat din tabelul 2 că vârsta medie și durata procedurii nu au fost foarte diferite pentru cele două grupuri. Frecvența pulsului și tensiunea arterială sistolică și diastolică înainte de proceduri au fost, de asemenea, comparabile pentru ambele grupuri de pacienți.
Cu toate acestea, tensiunea arterială sistolică după procedură și durerea medie folosind VAS sunt diferite statistic și semnificativ (cu valoarea < 0,05). Aceste constatări confirmă faptul că acei pacienți care au putut vizualiza procedura experimentează mai puțină durere în comparație cu cei care nu au vizualizat procedura. Scorul mediu al durerii resimțite de pacienții din grupul B (care nu au putut vizualiza procedurile) este de aproape patru ori mai mare decât scorul mediu al durerii din grupul A (care au vizualizat procedurile).
Cincisprezece pacienți din grupul A nu au resimțit nicio durere, în comparație cu niciunul din grupul B.
Majoritatea pacienților din grupul B au experimentat durere moderată, dar majoritatea celor din grupul A au experimentat doar durere ușoară.
Zece pacienți din grupul B au experimentat durere severă, în comparație cu un singur pacient din grupul A.
Tabelul 2 arată că majoritatea pacienților din grupul B, care nu au vizualizat procedurile, s-au încadrat în categoriile de durere severă și moderată. În schimb, majoritatea pacienților din grupul A care au vizionat procedurile s-au încadrat în categoriile de durere ușoară sau deloc.
Tabelele 3 și 4 afișează rezultatele analizei pentru compararea mediilor modificărilor semnelor vitale înainte și după proceduri pentru grupurile individuale A și, respectiv, grupul B.
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| *O valoare < 0,05 este considerată semnificativă din punct de vedere statistic. | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| *O valoare < 0,05 este considerată semnificativă din punct de vedere statistic. | |||||||||||||||||||||||||||||
În general, observăm că pentru ambele grupuri, mediile semnelor vitale după procedură sunt mai mari decât mediile semnelor vitale înainte de proceduri. Pentru grupul B, media tensiunii arteriale sistolice și diastolice crește după postprocedură. Rezultatele testelor împerecheate confirmă creșterea semnificativă a mediilor presiunilor arteriale sistolice și diastolice, dar nu și creșterea semnificativă a frecvențelor pulsului. Cu toate acestea, pentru grupul A, doar media tensiunii arteriale diastolice este semnificativ mai mare după postprocedură.
4. Discuție
Demersurile asupra resurselor limitate de paturi de spitalizare și auxiliare, a sălii de operație, economisirea de bani și timp sunt în creștere și orice oportunitate de a reduce aceste cereri prin utilizarea procedurilor ambulatorii este întotdeauna interesantă.
DJ stent este în general inserat în sala de operație cu sau fără ghidare fluoroscopică folosind fie cistoscopia flexibilă, fie cea rigidă, deoarece ambele sunt bine tolerate și nu există o diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatele, așa cum au raportat Sivalingam et al.
Anestezia locală sau generală este încă o problemă de discuție; în ciuda unei rate mai mari de efecte secundare decât LA sau anestezia regională, anestezia generală rămâne cea mai frecvent utilizată tehnică anestezică pentru chirurgia ambulatorie .
Durerea în timpul cistoscopiei poate fi influențată de tipul, volumul, timpul și temperatura lubrifiantului utilizat, vizualizarea și explicarea detaliată a procedurii .
Cu toate acestea, niciunul dintre aceste studii nu a reușit să modifice durerea și anxietatea în timpul cistoscopiei.
Mai mult, Cornel et al. au demonstrat în studiul lor că este puțin probabil ca istoricul cistoscopiei să afecteze experiența durerii în timpul procedurii .
Studiile publicate anterior nu au demonstrat niciun efect al vizionării cistoscopiei asupra durerii. Pe de altă parte, alte studii au demonstrat că vizionarea procedurii are efect asupra experienței dureroase a pacienților, deoarece durerea a fost măsurată prin VAS .
Toate studiile publicate anterior au testat durerea în timpul cistoscopiei de diagnosticare, a cistoscopiei de urmărire și a procedurii terapeutice minore (îndepărtarea DJ) și au evaluat fezabilitatea inserției stentului DJ sub LA ca subiect separat. După cunoștințele noastre, această lucrare a evaluat fezabilitatea inserției stentului DJ sub LA și a testat efectul explicației detaliate și al monitorizării video în timp real a procedurii asupra experienței durerii ca subiect unic.
Scala analogică vizuală (VAS) este un instrument valid, cu o bună receptivitate și acceptabilitate; a fost utilizată pe scară largă în literatura medicală.
Clinic, VAS poate fi utilizat pentru măsurarea durerii, greaței, oboselii și a calității somnului, fără nicio diferență semnificativă din punct de vedere clinic între severitatea durerii resimțite și scorul de durere VAS .
Studiul nostru arată că pacienții care au avut șansa de a vedea procedurile experimentează mai puțină durere în comparație cu cei care nu au avut această posibilitate.
Între timp, credem că acei pacienți din grupul A, au avut o durere moderată și severă, deoarece o îmbunătățire suplimentară în diminuarea durerii acestui grup ar putea să nu fie posibilă din cauza anxietății minime generale, în conformitate cu constatările lui Kobayashi et al. .
În general, există o creștere a mediilor semnelor vitale după procedură, dar se pare că grupul B a înregistrat o creștere mai semnificativă dacă este comparat cu grupul A.
În plus, a existat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește tensiunea arterială sistolică postprocedură între grupuri; cu toate acestea, aceste modificări ale tensiunii arteriale pot fi din punct de vedere clinic nesemnificative, deoarece Soomro et al. au raportat că modificările minore ale semnelor vitale pot fi legate de alți factori în afara disconfortului legat de procedură .
5. În concluzie
Inserția stentului DJ sub anestezie locală este sigură și fezabilă. Am recomandat autosupravegherea și explicații detaliate pacienților care au fost supuși inserției stentului DJ pentru a reduce durerea și anxietatea asociate cu procedura.
.