Introducere
Din 1968, când Green a anastomosat pentru prima dată artera toracică internă (ATI) la o arteră coronariană, acest vas a devenit treptat conducta cea mai frecvent utilizată în chirurgia de bypass coronarian, datorită ratei de permeabilitate mai bune pe termen lung și a îmbunătățirii atât a duratei, cât și a calității supraviețuirii pacienților. Scopul acestui studiu este de a trece în revistă caracteristicile anatomice ale ATI și ale ramurilor sale, pentru a urmări extinderea utilizării sale și pentru a evita complicațiile intraoperatorii și postoperatorii.
Metode
Studiul a fost efectuat pe pereții toracici anteriori obținuți în timpul autopsiilor de rutină a 50 de specimene (30 bărbați, 20 femei). După efectuarea a două incizii paralele în liniile medioclaviculare, sternul împreună cu fragmentele costale adiacente au fost ridicate. Blocurile de țesut conțineau porțiunile arterelor subclaviculare care au dat originea ATI.
A fost efectuată disecția macroscopică și microscopică și au fost studiate următoarele: originea, lungimea și terminația ATI, dimensiunea și distanța față de stern și tipurile de ramuri.
Disecția ATI și a ramurilor sale a fost efectuată cu ajutorul unui set standard de instrumente microchirurgicale cu ajutorul unui microscop operator (figura 1). Măsurătorile dimensiunilor și lungimilor au fost efectuate cu ajutorul scării calibrate a microscopului.
Testul t al lui Student a fost utilizat pentru compararea valorilor medii (SPSS versiunea 17.0). Semnificația a fost acceptată atunci când valoarea P a fost mai mică de 0,05.
Rezultate
ATI a fost prezentă la toți indivizii studiați. Artera toracică internă stângă (LITA) provenea direct din artera subclavie la 38/50 de cadavre și dintr-un trunchi comun cu alte artere la 12/50. Artera toracică internă dreaptă (RITA) a provenit din artera subclavie la 49/50 de cadavre, în timp ce la 1/50 a luat naștere dintr-un trunchi comun cu alte artere (figura 2). De la originea lor, ATI-urile au trecut medial și în jos în spatele cartilajelor costale 2-6, la o distanță de aproximativ 1 cm de marginea sternală. Cursul ambelor ATI a fost rectiliniu în majoritatea cazurilor (Tabelul 1). De la origine până la punctul terminus, lungimea ATIE a variat de la 159 la 220 mm, cu o medie de 182,60 mm. RITA a variat de la 150 la 231 mm, cu o medie de 185 mm.
Tabel complet
Cel mai frecvent tip de terminație a fost o bifurcație (artera epigastrică superioară și artera musculo-freniană) în 96% din ATIL și în 90% din ATIR și o trifurcație (cu o ramură diafragmatică suplimentară) în 4% și, respectiv, 10%. Cel mai frecvent punct de terminație pentru ambele ATI a fost spațiul intercostal 6, nivelul coastei a 6-a urmând a fi al 2-lea.
Corelația Pearson a diametrului ATI la nivelul celui de-al 2-lea spațiu intercostal în funcție de sex a fost negativă, cu valori mai mari la bărbați (corelația Pearson Diametru-RITA: -0,015/Diametru-LITA Pearson corelație Pearson: -0,105).
Diametrul ATI-urilor și distanța față de marginea sternală sunt prezentate în tabelul 2.
Tabel complet
Au fost distinse patru tipuri de ramuri:
Numele tuturor celor patru tipuri de ramuri ale ATI sunt prezentate în tabelul 3.
Tabel complet
Discuție
Datorită faptului că ATI a devenit conducta principală pentru chirurgia de bypass cardiac, multe studii au generat cunoștințe anatomice fundamentale pentru utilizarea sa clinică.
ATI are de obicei o origine separată de artera subclavie. Ocazional, are o origine comună cu trunchiul tirocervical, artera scapulară, artera scapulară dorsală, artera tiroidă sau trunchiul costocervical. În drumul său caudal, artera se deplasează mai întâi ventral față de cupolă pleurală, traversând vena brahiocefalică pe dedesubt. Ea continuă dorsal până la articulația sternoclaviculară și la cartilajele costale și ventral până la pleura parietală. Din cel de-al treilea spațiu intercostal, artera trece între mușchiul transversus thoracis și mușchii intercostali, de unde se ramifică la fiecare spațiu intercostal. Între al 6-lea spațiu intercostal și al șaptelea cartilaj costal, ATI se împarte în artera epigastrică superioară și artera musculo-freniană (1).
În studiul nostru, ATI provine întotdeauna din artera subclavie, izolat sau în asociere cu o altă arteră. S-a observat că partea dreaptă era semnificativ mai lungă decât cea stângă. La bărbați s-a constatat că ATI este mai lungă decât la femei, probabil din cauza faptului că lungimea toracelui la femei este în general mai scurtă. În studiul de față nu s-a constatat absența ATI la niciun specimen, așa cum s-a observat și în seriile studiate de Arnold et al., Henriquez et al. și Gupta et al. (2-4). Cursul ATI, pe lângă faptul că este rectiliniu, a prezentat o concavitate medială în 22% (11/50) pe partea dreaptă și 18% (9/50) pe partea stângă. A fost observat un singur caz de concavitate laterală pe partea dreaptă și niciun caz de tortuozitate. Henriquez et al. au raportat curs rectiliniu în 34%, concavitate medială în 30%, concavitate laterală în 29% și tortuozitate în 7%.
În studiul de față, cel mai frecvent nivel de terminare a RITA și LITA a fost pe al 6-lea spațiu intercostal sau pe a 6-a coastă, așa cum este descris în diferite manuale de Anatomie. Rezultatele noastre în ceea ce privește tipul de terminație au fost similare cu cele raportate de Henriquez et al. (3).
AITA este de obicei descrisă pentru a da trunchiuri sternale, intercostale, perforante și comune (5). Ramurile sternale decurgeau direct din ATI, așa cum este descris de obicei de lucrătorii anteriori și în manualele de anatomie. În plus, studiul nostru este de acord cu Gupta et al. că există ramuri sternale care decurg dintr-un trunchi comun cu arterele intercostale anterioare și perforante. Modelul de ramificare al ATI merită mai multă atenție, deoarece în disecțiile ATI, în cele din urmă, poate exista o diminuare a aportului sanguin sternal, ceea ce poate duce la necroză. Carrier și colab. au raportat că, după sternotomia și grefa bilaterală de ATI, scăderea aportului sanguin la nivelul sternului este doar tranzitorie și se inversează complet la o lună după operație (6). Green a afirmat, de asemenea, că vasele de sânge colaterale importante pot asigura o alimentare continuă cu sânge a sternului chiar și după mobilizarea bilaterală a ATI (7).
Rezultatele actuale ale studiului nostru sunt în deplină concordanță cu alte rapoarte similare și indică faptul că cunoașterea caracteristicilor anatomice ale ATI este un indicator neprețuit în chirurgia coronariană.
Recunoștințe
Niciuna.
Nota de subsol
Conflicte de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.
- Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Internal mammary vessels: anatomical and clinical considerations. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
- Arnold M. The surgical anatomy of sternal blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
- Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. Surgical anatomy of the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
- Gupta M, Sodhi L, Sahni D. The Branching Pattern of Internal Thoracic Artery On The Anterior Chest Wall. J Anat Soc India 2002;51:194-8.
- Romanes GJ. Cunningham’s Manual of Practical Anatomy: Volume II: Thorax and Abdomen. În: Torace și abdomen: Romanes GJ, editor, The wall of the thorax. Ed. a 15-a. University Press Oxford 1996;15.
- Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Efectul disecției arterei mamare interne asupra vascularizației sternale. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
- Green GE. Incizia sternotomiei, mobilizarea și dirijarea grefelor de ATI. În: In: Revascularizarea chirurgicală a inimii. Green GE, Singh RN, Singh RN, Sosa JA, editori. New York: Igaku-Shoin, 1991:119-27.
.