Deși majoritatea pacienților cu apnee obstructivă și mixtă se plâng de somnolență excesivă, unii pacienți cu OSA raportează treziri la mijlocul nopții. Acești pacienți se pot trezi cu o tresărire sau cu un sentiment de panică și se plâng de anxietate și insomnie nocturnă, precum și de somnolență diurnă. Scurtele apnee centrale la debutul somnului sunt destul de frecvente și de obicei lipsite de importanță clinică. Debutul somnuluipoate fi perturbat de apneea centrală, generând un somn nerestaurativ și plângeri de insomnie.
Majoritatea pacienților cu SAO sunt bărbați cu vârsta de 50 de ani și peste. Practic, toți raportează un istoric de sforăit puternic și continuu. Deși pot să nu fie conștienți de pauzele de respirație, soții sau membrii familiei vor descrie întreruperi gâfâitoare, sufocante sau sforăitoare pentru aerconcomitent cu treziri scurte. Deși majoritatea acestor pacienți sunt moderat obezi, relativ puțini au un habitus clasic Pickwickian, iar unii au o greutate normală pentru înălțimea lor sau mai mică. Indivizii slabi cu apnee semnificativă sunt susceptibili de a prezenta anomalii ale căilor respiratorii superioare. Acestea includ, de exemplu, amigdalele și adenoidele hipertrofice, un palat jos sau un palatin, o uvulă mare, o limbă mare sau o mandibulă mică.
Apneea obstructivă în somn (AOS) este o tulburare foarte frecventă. Un raport recent al lui Young și al colegilor a generat o estimare conservatoare a unei prevalențe de 9 la sută la bărbații în vârstă de muncă și de 4 la sută la femeile în vârstă de muncă. În plus față de somnolență, simptomele SAO includ somnul agitat, cefaleea, deteriorarea intelectuală, impotența și modificări ale dispoziției, cum ar fi iritabilitatea, labilitatea emoțională și depresia.Mulți pacienți cu apnee obstructivă neagă gravitatea simptomelor lor.
Complicații grave
Complicații medicale grave pot apărea în cazul apneei persistente.Complicațiile pot include hipertensiune pulmonară și sistemică, insuficiență cardiacă congestivă și aritmii cardiace. Patogenia acestei tulburări se leagă probabil atât de somnul nocturn perturbat cât și de anoxia cerebrală și sistemică. Chiar și în cazul unei tulburări severe,se poate obține o ameliorare marcantă și chiar o vindecare completă cu ajutorul unei terapii adecvate.
Pozitia de somn influențează adesea SAOS. Cei mai mulți pacienți sforăie mai zgomotos în poziția culcat pe spate; partenerii de pat îi „încurajează” adesea să se mute pe o parte în timpul somnului.
Cartwright a arătat că unii pacienți care au apnee repetitiveîn timp ce dorm pe spate pot respira normal atunci când dorm pe o parte.
PSG de diagnosticare
Polisomnografia (PSG) este o procedură de diagnosticare a apneei în somn,efectuată într-un centru de tulburări de somn. Deși PSG este costisitoare,ea oferă informații critice de diagnostic. Monitorizarea tipică a PSG pentru apneea de somn ar include înregistrări ale electroencefalogramei (EEG), electrocardiogramei (EKG), mișcărilor oculare sau electrooculogramei (EOG), tonusului muscular al corpului (EMG) și mișcărilor corpului, efortului respirator de la nivelul pieptului și abdomenului, fluxului de aer, sforăitului și oxigenării sângelui.
În ultimii ani au devenit disponibile noi abordări de diagnosticare.Unele folosesc tehnologii noi; altele au fost dezvoltate ca răspuns la presiunile economice ale mediului de îngrijire administrată. Tehnologia permite acum ca pacienții să fie înregistrați la domiciliu sau în spitalfără prezența unui tehnician, cu capacitate de monitorizare de la distanțăprin modem. Alte abordări limitate de înregistrare includ montajefără EEG sau alte canale tipice de „notare”, sau utilizarea doar a oximetriei ca dispozitiv de screening.
Abordări de tratament
Au fost explorate diverse medicamente ca tratamente pentru SAO.Acetazolamida (Diamox) are proprietăți de stimulent respirator, dar se pare că nu este eficientă în tratamentul SAO. Whyte și asociații au arătat că, în ciuda unei reduceri a frecvenței apneei/hipopneei cu acetazolamidă, nu a existat niciun beneficiu simptomatic, iar parestezile au fost frecvente. Medroxiprogesteronul (Amen și alții) are, de asemenea, unele proprietăți stimulante respiratorii. Deși a fost sugerat ca tratament pentru SAO, studiile efectuate de Cook și colegii sugerează că oferă un beneficiu terapeutic redus sau chiar nul.
Protriptilina (Vivactil), un antidepresiv triciclic descris în general ca fiind un agent mai „stimulant” decât alte triciclice, a fost utilizat în tratamentul mai multor tulburări de somn, inclusiv alnarcolepsiei și al SAO. Brownell și colegii au propus suprimarea somnului cu mișcări rapide ale ochilor (REM) pentru a explica ameliorarea severității SAO, dar Stepanski și asociații au interpretat ameliorarea oxigenării, a evenimentelor respiratorii și a trezirii ca nefiind cauzată de suprimarea REM.
Deși mecanismele efectelor protriptilinei asupra apneei în somn nu sunt cunoscute, Bonora și alții s-au axat pe capacitatea sa de a crește tonusul mușchilor scheletici în somn și, poate în special în REM, de a preveni colapsul căilor respiratorii și de a diminua severitatea apneei. Sériesși Cormier au demonstrat că tratamentul cu protriptilină a produsîmbunătățiri ale nivelurilor de oxigen și dioxid de carbon la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică, sugerând un posibil efect stimulator primarrespirator.
Nortriptilina (Pamelor) și desipramină (Norpramin) pot oferialternative la protriptilină. Sunderrajan și colaboratorii au descrisefectele tratamentului cu nortriptilină la un bărbat de 61 de ani cu boală renală severă. Tratamentul depresiei cu nortriptilinăîntr-o doză de 125 mg a provocat hiperventilație severă. Medicamentele au fost întrerupte și reluate cu rezultate similare. La pacienții care nu au tolerat efectele secundare ale protriptilinei, am utilizat nortriptilina cu o ameliorare raportată a sforăitului și a simptomelor SAO.
Un studiu care a comparat fluoxetina (Prozac) cu protriptilina la 12 pacienți cu SAO a fost realizat de Hanzel și colaboratorii. Ambele medicamenteau scăzut proporția de timp de somn REM și au scăzut numărul de apnee în somnul non-REM. Pentru întregul grup, nu s-a observat o îmbunătățire semnificativă a oxigenării, a evenimentelor de desaturare sau a trezirii pentru niciunul dintre medicamente. S-a observat o mare variabilitate a răspunsului la fiecare medicament, dar șase dintre cei 12 pacienți au avut un răspuns bun la unul sau la ambele medicamente. Fluoxetina a fost mai bine tolerată în general.
Presiunea căilor respiratorii
Descrierea de către Sullivan a utilizării ventilației nazale cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) pentru SAO a stabilit un „standard de aur” în raport cu care pot fi măsurate acum alte tratamente.CPAP funcționează ca o „atelă pneumatică” pentru a menține căile respiratorii apatice, împiedicând colapsul faringian în ciuda presiunii negative a inspirației. Efectele chiar și ale unei singure nopți de tratament pot fi remarcabile. Progresele în tehnologia CPAP includ setări de amperi pentru a permite creșteri graduale ale presiunii la începutul nopții, sisteme care să mențină setările de presiune adecvate în ciuda scurgerilor mici, BIPAP (CPAP cu două niveluri), precum și mase și aparate de administrare alternative. Deși CPAP nazală este un pilon de bază al tratamentului,unii pacienți nu se pot adapta la ea. În plus, în studiile de urmărire pe termen lung nu se poate confirma că 30 până la 40 la sută dintre pacienții cărora li s-a administrat CPAP o folosesc în mod regulat.
Primul caz raportat de utilizare a unei proteze orale pentru a deschide gura și a avansa mandibula a fost cel al lui Robin. În 1985, utilizarea unui astfel de dispozitiv la adulții cu SAO a fost raportată de Soll și George. Cu trei ani mai devreme, Cartwright și Samelson au descris un dispozitiv de reținere a limbii (TRD) utilizat pentru a aduce limba în față și a o îndepărta de pereții faringieni posteriori.
Proteza orală
Menn și asociații din grupul nostru au raportat experiența noastră cu 23 de pacienți cu SAO, variind de la ușoară la severă. I-am tratat cu o proteză orală, dispozitivul de repoziționare mandibulară (MRD), și i-am urmărit pentru o perioadă de 27 până la 36 de luni. Douăzeci au raportat o îmbunătățire dramatică a sforăitului (după raportul partenerului de pat). Îmbunătățirea vigilenței în timpul zilei a fost raportată la 18 până la 20 și a fost confirmată obiectiv la nouă din cei 12 pacienți testați. Experiența noastră a confirmatcă MRD a oferit un tratament acceptabil alOSA ușoară până la moderată pentru o perioadă de până la doi ani.
În general, trebuie evitată utilizarea alcoolului și a majorității celorlalte deprimante ale SNC în orele de dinaintea culcării. De exemplu, Mitler șicolaboratorii au arătat că o doză de 2 ml pe kg de alcool de 100 de grade (aproximativ 4,7 oz pentru un individ de 70 kg) poate dubla numărul deapnee observate la sforăitorii asimptomatici. Se presupune că sedativele înrăutățesc apneea prin promovarea relaxării musculaturii căilor respiratorii și prin diminuarea excitabilității. Nu este clar că agenții hipnotici benzodiazepinăși imidazopiridină agravează semnificativ apneea,dar până la proba contrarie acești agenți sunt cel mai bine evitați de către pacientul apneic.
Se presupune adesea în mod eronat că toți pacienții cu apnee în somn sunt foarte obezi. Deși sforăitul și apneea se agravează de obicei odată cu creșterea în greutate, pierderea în greutate singură este rareori o opțiune viabilă de tratamentpentru apneea obstructivă. Mulți pacienți cu apnee de somn semnificativă sunt subțiri, în limitele unei greutăți normale sau doar ușor supraponderali.La acești pacienți „subțiri”, este probabil să fie prezente anomalii orofaringiene sau mandibulare/maxilo-faciale. Chiar și în cazul pacienților sever supraponderali, pierderea în greutate suficient de substanțială pentru a reduce severitatea apneei este, în general, evazivă. Mulți au fost sfătuiți de ani de zile să reducă greutatea pentru a diminua riscurile de hipertensiune, boli de inimă sau alte boli, dar nu au reușit să facă acest lucru.
O serie de abordări chirurgicale au fost încercate în tratamentulOSA. Septoplastia și traheostomia au fost ambele folosite, dar au căzut în dizgrație, deși din motive diferite. Chirurgia nazală rareori ameliorează sforăitul și este de mai puțin ajutor pentru SAO. Deși traheostomia este eficientă pentru a inversa imediat chiar și apneea de somn foarte severă, ea este acum rar utilizată chiar și atunci când nu există alternative eficiente imediat disponibile. Poate fi de mare beneficiu pentru pacienții care nu suportă sau refuză să folosească CPAP nazal.
Uvulopalatofaringoplastia (UPPP), o intervenție chirurgicală de îndepărtare a țesutului din palatul moale și mucoasa bucală, dezvoltată pentru tratarea sforăitului, a fost folosită în SAO. Deși poate oferi o ameliorare a sforăitului simplu și poate a apneei ușoare, nu îmbunătățește ratele de supraviețuire a pacienților cu apnee de somn semnificativă și a fost efectuată cu o frecvență din ce în ce mai mică ca tratament pentru SAO în ultimii ani.
Uvuloplastia asistată cu laser (LAUP) este o versiune modificată a UPPP.Aceasta poate reduce sforăitul cu mai puține efecte secundare decât UPPP „bisturiu”. Nu este încă clar că LAUP este superioară tratamentului tradițional cu UPPPP pentru apnee în somn. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina dacă este o alternativă acceptabilă.
Alte proceduri chirurgicale utilizate în SAO includ avansarea mandibulo-maxilară, combinată cu UPPP și alte tehnici. Aceste proceduri sunt de obicei rezervate pacienților tineri cu anomalii anatomice sau pacienților cu apnee de somn semnificativă, intoleranți sau care nu doresc să utilizeze CPAP nazală.
Apneea obstructivă de somn este o tulburare medicală remarcabil de frecventă.Evaluarea de laborator sau altă evaluare obiectivă este de obicei necesară pentru a determina dacă este prezent un simplu sforăit sau o apnee obstructivă francă și pentru a caracteriza severitatea apneei. S-au făcut pași mari în dezvoltarea terapiilor medicale și chirurgicale, astfel încât este disponibilă o gamă largă de opțiuni. Există acum o probabilitate îmbunătățită de rezultat de succes oferită de abordări individualizate de tratament cu eficacitate pentru a reduce riscurile de sănătate pe termen lung asociate cu această tulburare.
Bonora M, St. John W, Bledsoe T. Differential elevation byprotriptyline and depression by diazepam of upper airway respiratorymotor activity.
Am Rev Respir Dis.
1985;232:41-45.
Brownell L, West P, Sweatman P, et al. Protriptilina în apneea obstructivă a somnului: Un studiu dublu orb.
N Engl J Med.
1982;307:1037-1042.
Cartwright R. Effect of Sleep position on sleep apnea severity.
Sleep.
1984;7:110-114.
Cartwright R, Samelson C. The effects of a nonsurgical treatmentfor obstructive sleep apnea: Dispozitivul de reținere a limbii.
JAMA.
1982;248:705-709.
Cook W, Benich J, Wooten S. Indicii de severitate a apneei obstructive de somn nu se schimbă în timpul tratamentului cu acetat de medroxiprogesteron.
Chest.
1989;96:262-266.
Hanzel DA, Proia NG, Hudgel DW. Răspunsul somnoapneei obstructive la fluoxetină și protriptilină.
Chest.
1991;100(2):416-421.
Menn S, Berger J, Morgan T, et al. Efficacy of a jaw advancementdevice in the treatment of sleep apnea: Polisomnografie nocturnă și diurnă.
Sleep Res.
1992;21:231.
Mitler M, Dawson A, Henriksen S, et al. Bedtime ethanol increasesresistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomaticsnorers.
Alcohol Clin Exp Res.
1988;12:801-805.
Robin P. Glossosis due to atresia and hypotrophy of the mandible.
Am J Dis Child.
1934;48(3):541-547.
Séries F, Cormier Y. Effects of protriptyline on diurnaland nocturnal oxygenation in patients with chronic obstructivepulmonary disease.
Ann Intern Med.
1990;113:507-511.
Soll B, George P. Treatment of obstructive sleep apnea witha nocturnal airway patency appliance.
N Engl J Med.
1985;313:386-387.
Stepanski E, Conway W, Young D, et al. A double-blind trialof protriptyline in the treatment of obstructive sleep apnea.
Henry Ford Hosp Med J.
1988;36:5-8.
Sullivan C, Issa F, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructivesleep apnea by continuous positive airway pressure applied throughthe nares.
Lancet.
1981;1862-865.
Sunderrajan S, Brooks CS, Sunderrajan EV. Hiperventilație severă indusă de nortriptilină.
Arch Intern Med.
.