Embora a maioria dos pacientes com apneia obstrutiva e mista queixam-se de sonolência excessiva, alguns pacientes com AOS relatam despertares a meio da noite. Estes pacientes podem acordar com um susto ou sensação de pânico, e queixam-se de ansiedade e insônia tanto à noite como durante o dia. Breves apneias centrais no início do sono são muito comuns e geralmente sem importância clínica. O início do sono pode ser perturbado pela apneia central, gerando sono não-relativo e queixas de insónia.
A maioria dos pacientes com AOS são homens com 50 anos ou mais. Praticamente todos relatam um histórico de ronco contínuo e barulhento. Embora eles possam não estar cientes de pausas na respiração, os cônjuges ou membros da família irão descrever os avanços de respiração ofegante, asfixiante ou snifante para a corrente de ar com breves excitações. Embora a maioria desses pacientes sejam moderadamente obesos, relativamente poucos têm um hábito Pickwickian clássico, e alguns estão com ou abaixo de um peso normal para sua altura. Os indivíduos magros com apneia significativa são susceptíveis de apresentar anomalias das vias aéreas superiores. Estas incluem, por exemplo, amígdalas hipertróficas e adenóides, um palato baixo ou uma cinta palatina, uma úvula grande, uma língua grande ou uma mandíbula pequena.
Apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma desordem muito comum. Um relatório recente de Young e colegas gerou uma estimativa conservadora de 9% de prevalência em homens em idade de trabalho e 4% em mulheres em idade de trabalho. Além da sonolência, os sintomas da AOS incluem sono agitado, dor de cabeça, deterioração intelectual, impotência e mudanças de humor, como irritabilidade, capacidade emocional e depressão. Muitos pacientes com apneia obstrutiva negam a gravidade dos sintomas.
Complicações graves
Complicações médicas graves podem se desenvolver na apneia persistente.As complicações podem incluir hipertensão pulmonar e sistêmica, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias cardíacas. A patogênese deste distúrbio provavelmente está relacionada tanto com a interrupção do sono noturno quanto com a anóxia cerebral e sistêmica. Mesmo com distúrbio grave,melhora acentuada e até cura completa pode ser alcançada com terapia apropriada.
A posição do sono freqüentemente influencia a AOS. A maioria dos pacientes ressona moreludentemente na posição supina; os parceiros de cama muitas vezes “encorajam” a se moverem para o lado enquanto dormem.
Cartwright mostrou que alguns pacientes que têm apnéias repetitivas enquanto dormem de costas podem respirar normalmente quando dormem de lado.
Diagnóstico PSG
Polissomnografia (PSG) é um procedimento diagnóstico para apnéia do sono, realizado em um centro de distúrbios do sono. Embora a PSG seja cara, ela fornece informações diagnósticas críticas. O monitoramento típico da PSG para apneia do sono inclui gravações de eletroencefalograma (EEG), eletrocardiograma (EKG), movimentos oculares ou eletrooculograma (EOG), tônus muscular corporal (EMG) e movimento corporal, esforço respiratório do peito e abdômen, fluxo de ar, ronco e oxigenação do sangue.
Novas abordagens diagnósticas se tornaram disponíveis nos últimos anos.Alguns utilizam novas tecnologias; outros foram desenvolvidos em resposta às pressões econômicas do ambiente de cuidados administrados. A Technologynow permite que os pacientes sejam registrados em um ambiente doméstico ou hospitalar, sem a presença de um técnico, com capacidade de monitoramento remoto via modem. Outras abordagens de registro limitado incluem montagens sem EEG ou outros canais típicos de “pontuação”, ou o uso de oximetria apenas como dispositivo de triagem.
Agordens de tratamento
Vários medicamentos têm sido explorados como tratamentos para AOS.Acetazolamida (Diamox) tem propriedades estimulantes respiratórias, mas aparentemente não é eficaz no tratamento da AOS. Whyte andassociates mostrou que apesar da redução na frequência de apnéia/hipopnéia com a acetazolamida, não houve benefício sintomático, e as parestesias eram comuns. A medroxiprogesterona (Amen e outros) também tem propriedades estimulantes somerespiratórias. Embora tenha sido sugerido como tratamento para a AOS, estudos realizados por Cook e colegassugeriram que ela proporciona pouco ou nenhum benefício terapêutico.
Protriptilina (Vivactil), um antidepressivo tricíclico geralmente descrito como um agente mais “estimulante” que outros tricíclicos, tem sido utilizado no tratamento de vários distúrbios do sono, incluindo a narcolepsia e a AOS. Brownell e colegas propuseram a supressão rápida dos olhos (REM) para explicar a melhora da AOSseveridade, mas Stepanski e associados interpretaram a melhora na oxigenação, eventos respiratórios e excrementos como não sendo causada pela supressão REM.
Embora os mecanismos de efeitos da protriptilina na apneia do sono não sejam conhecidos, Bonora e outros concentraram-se na sua capacidade de elevar o tônus muscular esquelético no sono e, talvez particularmente no REM, prevenindo o colapso das vias aéreas e diminuindo a gravidade da apneia. Séries e Cormier demonstraram que o tratamento com protriptilina produziu melhorias nos níveis de oxigênio e dióxido de carbono em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, sugerindo um possível efeito estimulante primarespiratório.
Nortriptilina (Pamelor) e desipramina (Norpramin) podem fornecer alternativas à protriptilina. Sunderrajan e colegas descreveram os efeitos do tratamento com nortriptilina em um homem de 61 anos com doença renal grave. O tratamento da depressão com nortriptilina numa dose de 125 mg provocou uma hiperventilação grave. A medicação foi interrompida e reiniciada com resultados semelhantes. Em pacientes intolerantes aos efeitos colaterais da protriptilina, usamos a nortriptilina com melhora relatada nos sintomas do ronco e AOS.
Um estudo comparando a fluoxetina (Prozac) com a protriptilina em 12 pacientes com AOSA foi realizado por Hanzel e colegas. Ambos os medicamentos diminuíram a proporção do tempo de sono REM e diminuíram o número de apneias no sono não-REM. Para todo o grupo, não se observou nenhum aumento significativo da oxigenação, desaturação ou despertares, nem para a droga. Houve grande variabilidade em resposta à eachmedicação, mas seis dos 12 pacientes tiveram uma boa resposta a uma ou a ambas as medicações. A fluoxetina foi melhor tolerada em geral.
Pressão aérea
Descrição do uso de ventilação nasal com pressão positiva contínua (CPAP) para AOS estabeleceu um “padrão de ouro” contra o qual outros tratamentos podem agora ser medidos.CPAP funciona como uma “tala pneumática” para manter as vias aéreas apáticas, prevenindo o colapso faríngeo apesar da pressão negativa de inspiração. Os efeitos de mesmo um único tratamento noturno podem ser notáveis. Os avanços na tecnologia CPAP incluem ajustes de braçadeira para permitir aumentos graduais na pressão no início da noite, sistemas para manter ajustes de pressão apropriados – apesar de pequenos vazamentos, BIPAP (CPAP de nível biliar), e dispositivos e máscaras de fornecimento alternativos. Embora o CPAP nasal seja um dos pilares do tratamento, alguns pacientes não são capazes de se adaptar a ele. Além disso, como muitos pacientes, 30% a 40% dos pacientes forneceram CPAP não podem se confirmar como usando-o regularmente em estudos de acompanhamento de longo prazo.
O primeiro uso relatado de uma prótese oral para abrir a boca e avançar a mandíbula foi por Robin. Em 1985, o uso do dispositivo sucha em adultos com AOS foi relatado por Soll e George. Três anos antes, Cartwright e Samelson descreveram um dispositivo de retenção de língua (TRD) usado para trazer a língua para frente e para longe das paredes faríngeas póstero-posteriores.
Protese oral
Menn e associados do nosso grupo relataram a nossa experiência com 23 pacientes com AOS variando de leve a grave. Tratamos esses pacientes com prótese oral, o dispositivo de reposicionamento mandibular (DRM), e seguimos por um período de 27 a 36 meses. Vinte pacientes relataram melhora dramática no ronco (relatório por parceiro de cama). A melhora da atenção do dia foi relatada em 18 a 20 pacientes e foi objetivamente confirmada em nove dos 12 pacientes testados. Nossa experiência confirmou que o DRM forneceu tratamento aceitável da OSA leve a moderada por um período de até dois anos.
Em geral, o uso de álcool e da maioria dos outros depressores do SNC nas horas que antecedem o leito deve ser evitado. Por exemplo, Mitler e colegas mostraram que uma dose de 2 mL por kg de álcool à prova de 100 (cerca de 4.7 oz para um indivíduo de 70 kg) pode dobrar o número de apnéias vistas em roncadores assintomáticos. Os sedativos presumivelmente pioram a apneia promovendo o relaxamento da musculatura das vias aéreas e diminuindo a excusabilidade. Não está claro que os agentes hipnóticos benzodiazepínicos e imidazopiridínicos piorem significativamente a apneia, mas até prova em contrário estes agentes são melhor evitados pelo pacienteapneico.
Muitas vezes é erroneamente assumido que todos os pacientes com apneia do sono são grosseiramente obesos. Embora o ronco e a apnéia geralmente piorem com o ganho de peso, a perda de peso por si só raramente é uma opção de tratamento viável para a apnéia obstrutiva. Muitos pacientes com apneia do sono significativa são magros, dentro de uma faixa de peso normal ou apenas ligeiramente acima do peso. Nestes pacientes “magros”, é provável que anormalidades orofaríngeas ou mandibulares/maxilofaciais estejam presentes. Mesmo para pacientes com sobrepeso grave, a perda de peso substancial o suficiente para reduzir a gravidade da apneia é geralmente elusiva. Muitos têm sido aconselhados há anos a reduzir o peso para diminuir os riscos de hipertensão, doença cardíaca ou outras doenças, mas têm sido incapazes de o fazer.
Têm sido experimentadas várias abordagens cirúrgicas no tratamento daOSA. Septoplastia e traqueostomia foram ambas utilizadas, mas caíram de favor, embora por diferentes razões. O surgerirismo nasal alivia o ronco e é de menor ajuda para a AOS. Embora a traqueostomia seja eficaz na reversão imediata até mesmo da apnéia do sono muito grave, agora ela é raramente usada mesmo quando não há alternativas eficazes imediatamente disponíveis. Ela pode ser de grande benefício para pacientes que são intolerantes ou se recusam a usar CPAP nasal.
Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) cirurgia para remover tecido do palato mole e mucosa oral, desenvolvida para tratar o ronco, tem sido usada na AOS. Embora possa proporcionar alívio para o ronco simples e talvez para a apnéia leve, não melhora a sobrevida de pacientes com apnéia do sono significativa e tem sido realizada com frequência decrescente como tratamento para a AOS nos últimos anos.
Uvuloplastia assistida por laser (LAUP) é uma versão modificada da UPPP.Pode reduzir o ronco com menos efeitos colaterais que a UPPP “bisturi”. Ainda não está claro que a LAUP é superior ao tratamento tradicional da UPPP para a apneia do sono. Mais estudos são necessários para determinar se é uma alternativa aceitável.
Outros procedimentos cirúrgicos utilizados na AOS incluem avanização mandibular-maxilar, combinada com a UPPP e outras técnicas. Esses procedimentos são geralmente reservados para pacientes jovens com anormalidades anatômicas ou pacientes com apneia obstrutiva do sono significativa, intolerantes ou não dispostos a usar CPAP nasal.
A apneia obstrutiva do sono é um distúrbio médico notavelmente comum.Uma avaliação laboratorial ou outra avaliação objetiva é geralmente necessária para determinar se o ronco simples ou a apneia obstrutiva franca está presente e para caracterizar a gravidade da apneia. Greatstrides têm sido feitos no desenvolvimento de terapias médicas e cirúrgicas, para que uma ampla gama de opções esteja disponível. Há agora uma maior probabilidade de sucesso no tratamento individualizado com eficácia para reduzir os riscos de saúde a longo prazo associados a esta desordem.
Bonora M, St. John W, Bledsoe T. Elevação diferencial byprotriptyline e depressão por diazepam da atividade respiratória das vias aéreas superiores.
Am Rev Respir Dis.
1985;232:41-45.
Brownell L, West P, Sweatman P, et al. Protriptilina na apneia obstrutiva do sono: Um teste duplo-cego.
N Engl J Med.
1982;307:1037-1042.
Cartwright R. Efeito da posição do sono na gravidade da apneia do sono.
Sleep.
1984;7:110-114.
Cartwright R, Samelson C. Os efeitos de um tratamento não cirúrgico para a apneia obstrutiva do sono: O dispositivo de retenção da língua.
JAMA.
1982;248:705-709.
Cook W, Benich J, Wooten S. Os índices de gravidade da apneia obstrutiva do sono não se alteram durante a terapia com acetato de medroxiprogesterona.
Chest.
1989;96:262-266.
Hanzel DA, Proia NG, Hudgel DW. Resposta da sonapneia obstrutiva à fluoxetina e à protriptilina.
Chest.
1991;100(2):416-421.
Menn S, Berger J, Morgan T, et al. Eficácia de um dispositivo de avanço da mandíbula no tratamento da apneia do sono: Nocturno e diurno, apneia do sono.
Res.
1992;21:231.
Mitler M, Dawson A, Henriksen S, et al. O etanol do sono aumenta a resistência das vias aéreas superiores e produz apnéias do sono em pessoas assintomáticas.
Alcohol Clin Exp Res.
1988;12:801-805.
Robin P. Glossosis devido à atresia e hipotrofia da mandíbula.
Am J Dis Child.
1934;48(3):541-547.
Séries F, Cormier Y. Efeitos da protriptilina na oxigenação diurna e noturna em pacientes com doença obstrutiva-pulmonar crônica.
Ann Intern Med.
1990;113:507-511.
Soll B, George P. Tratamento da apneia obstrutiva do sono com aparelho de patência das vias aéreas nocturnas.
N Engl J Med.
1985;313:386-387.
Stepanski E, Conway W, Young D, et al. A double-blind trialof protriptyline no tratamento da apneia obstrutiva do sono.
Henry Ford Hosp Med J.
1988;36:5-8.
Sullivan C, Issa F, Berthon-Jones M, Eves L. Reversão da apneia obstrutiva do sono por pressão positiva contínua das vias aéreas aplicada através das nares.
Lancet.
1981;1862-865.
Sunderrajan S, Brooks CS, Sunderrajan EV. Nortriptyline-inducedsevere hyperventilation.
>
Arch Intern Med.