Discussão
Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): Este artigo apresenta uma variedade de técnicas relativamente sofisticadas para tornar possível a ressecção de tumores hepáticos que envolvem as principais veias hepáticas e veia cava. Estas técnicas de reconstrução venosa também podem manter o volume hepático em pacientes cirróticos submetidos à ressecção.
As técnicas incluem isolamento vascular total, bypass veno-venoso, ressecção ex vivo, quimiembolização pré-operatória, embolização de veia porta pré-operatória e resfriamento do fígado. A aplicação destes métodos foi facilitada pela sua experiência com transplante de fígado de doador vivo. Também utilizaram rotineiramente baixa PVC, manobra de Pringle padrão, e obtiveram margens de 1 centímetro.
O segundo tópico principal deste trabalho, após a descrição das técnicas, são os resultados neste grupo de pacientes. Pode-se presumir que eles teriam uma alta mortalidade operatória e baixa sobrevida. Os autores foram cuidadosos na sua seleção, com uma mediana de idade dos seus pacientes de 43 anos. Isto foi aplicado em apenas 4% das ressecções durante um período de cinco anos. A mortalidade operatória de 12% está na faixa de ressecções mais padronizadas, especialmente se incluirmos os pacientes cirróticos. A sobrevivência com seguimento um pouco limitado também parece estar na faixa de ressecções mais padronizadas. E estes resultados, portanto, merecem nossa atenção.
No entanto, eu tenho uma queixa em torno das estatísticas. Não entendo a mediana do seguimento relatado como 30 meses quando o gráfico que foi mostrado aqui mostra, mas dois ou três dos pacientes dos 16 disponíveis para acompanhamento após 30 meses. Estou preocupado em usar técnicas atuariais com um ‘N’ de 16. Posso viver com o número de 1 ano de 88% com 14 disponíveis para acompanhamento, mas tenho problemas com o relato de 50% de sobrevida em 3 anos com no máximo dois pacientes disponíveis para acompanhamento.
I tenho quatro questões para os autores. No manuscrito eles disseram que a RM forneceu informações adicionais além da tomografia computadorizada, e eu estou interessado no que foi isso. Em segundo lugar, o quanto você seguiu as diretrizes de Melendez na seleção de pacientes que você mencionou em seu manuscrito? Parece-me que você foi muito além dessas diretrizes. Terceiro, parece-me que o bypass venoso e o arrefecimento do fígado seriam bastante seguros, e pergunto-me se, nesta altura da sua experiência, recomendaria o seu uso mais frequente. E finalmente, como é claro que você está patinando na margem da reserva hepática aqui, estou curioso sobre o que você está usando para avaliar a reserva hepática. Isso parece-me importante e não encontro nenhuma menção. Em resumo, os riscos destas abordagens tecnicamente desafiadoras parecem neste ponto ser justificados nestas mãos experientes.
Este manuscrito está muito bem escrito, muito bem ilustrado, muito bem referenciado, e eu recomendo-o a vocês. Gostei muito de o ler.
Dr. Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): O trabalho apresentado hoje pelo Dr. Hemming e co-autores da Universidade da Florida reflecte os avanços na cirurgia hepática e o que não era há muito tempo a terra de ninguém das veias hepáticas na cirurgia hepática. Os 16 pacientes apresentados hoje podem ser divididos em dois grupos. Dez pacientes tinham hepatectomia prolongada à direita ou esquerda e, devido ao envolvimento da terceira veia hepática, necessitaram de reconstrução da veia hepática única restante. Seis pacientes com carcinoma hepatocelular surgindo em um fundo de cirrose necessitaram de reconstrução da veia hepática direita para manter o melhor fluxo possível após a ressecção dos segmentos superiores do lobo direito. Esta é, que eu saiba, a maior série sobre reconstrução de veias hepáticas até o momento, e eu elogio os autores por seus esforços para ressecar esses pacientes. Não tenho comentários sobre a técnica, que corresponde aos resultados anteriormente relatados nas melhores séries.
A consideração de uma veia hepática inferior direita evitando a necessidade de reconstrução da veia hepática direita também é discutida no manuscrito. A sobrevivência de 50% em 3 anos deve ser elogiada, embora este ainda seja um resultado preliminar.
Tenho as seguintes questões: Alguns dos seis pacientes desta série, aqueles com ressecções bissegmentais e trissegmentais limitadas da parte superior do lobo direito que tiveram reconstrução da veia hepática direita, podem ter sido candidatos a ablação. Ou a ablação estava contra-indicada nestes pacientes? Estes pacientes tinham cirrose. Qual foi o tempo de permanência e quais foram as complicações nestes pacientes? Já considerou a ablação com base na sua menor morbidade? Qual é a sua escolha de técnica de ablação?
O meu segundo conjunto de perguntas é em relação à sua futura avaliação pré-operatória do remanescente hepático. Observo que quatro de 16 pacientes tiveram insuficiência hepática pós-operatória e uma de duas mortes foi por insuficiência hepática. Esta questão é particularmente relevante antes da hepatectomia prolongada à direita, uma vez que o segmento lateral esquerdo, na ausência de hipertrofia compensatória, faz menos de 20% do volume hepático total. Você agora considera rotineiramente a embolização da veia porta pré-operatória, como fazemos no M.D. Anderson, para melhorar a função? Qual é o seu limiar volumétrico de remanescente hepático futuro para realizar a embolização da veia porta? E qual é a sua técnica de medida do futuro remanescente hepático?
Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Tenho duas perguntas para os autores. Uma é de natureza técnica e a outra mais relacionada ao manejo destes pacientes no pós-operatório. Poderia ampliar a lógica do uso de Gor-Tex para reconstruir as veias hepáticas, especialmente quando se fala de veias autólogas de 8 mm? Poder-se-ia supor que uma reconstrução de Gor-Tex não é mais susceptível à infecção? Em termos de manejo pós-operatório, você poderia nos dar alguma visão da perda de sangue e dos requisitos transfusionais associados a esta questão em comparação com o transplante hepático e outras operações hepáticas convencionais?
Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Parabéns por este trabalho realmente bonito. Eu tenho uma pergunta, ou talvez duas, naquele transplante de fígado relacionado à vida que você faz, considere a quantidade crítica do fígado que precisa estar lá para manter a função para o paciente.
Como eu entendo, neste paciente que você fez extensão – o segmento lateral esquerdo permaneceu, este foi o paciente que morreu 3 semanas após a cirurgia? Se esse for o caso, acho que precisamos considerar a quantidade que foi mencionada também anteriormente que vai permanecer antes de podermos fazer essa operação prolongada.
E a segunda pergunta é, nos casos que tiveram sucesso quando você removeu a parte segmentar do fígado e agora você tem um fígado cirrótico, então você tem uma sobrevida a longo prazo, você está considerando esse paciente para transplante hepático? Porque essa seria a solução final para esses pacientes.
Dr. Alan W. Hemming (Gainesville, Flórida): Eu gostaria de agradecer aos discutidores pelos seus comentários.
Uma coisa que talvez não tenha sido trazida à tona no jornal é o número de casos em que inicialmente planeámos fazer a reconstrução vascular e depois na operação descobrimos que a reconstrução vascular não era necessária. Portanto, um dos benefícios de se poder fazer este tipo de procedimento é planejar fazer esta operação, levando os pacientes para a sala de cirurgia, descobrindo que eles realmente não precisam desta operação extensa, mas ainda sendo capazes de ressecá-los para a cura. Isto aumenta o número de pacientes que podem se beneficiar até mesmo de ressecções hepáticas padrão.
Em resposta aos comentários do Dr. Pinson sobre o uso do acompanhamento mediano e sobre a sobrevida de Kaplan-Meier, eu concordo completamente que estes são resultados muito preliminares. Esta é realmente uma descrição de algumas coisas técnicas que são possíveis ao invés de resultados de seguimento a longo prazo.
Em termos de como a ressonância magnética melhorou as coisas ou que informações ela acrescentou. Até recentemente, pelo menos de 96 a 99, eu não tinha TC 3-D reconstrutiva, então a RM foi muito útil para delinear a relação do tumor com as veias hepáticas no planejamento exatamente onde teríamos que ressecar as coisas. Nos últimos 2 anos eu tive a TC reconstrutiva tridimensional, que eu praticamente uso como técnica de imagem padrão para esses casos.
Em termos de como nós seguimos as diretrizes de Melendez. Elas realmente saíram após o início desta série. Para ser honesto, nós não as seguimos, mas só as aplicamos depois do fato. Poderia ter me assustado se eu soubesse delas antes.
A pergunta sobre o bypass venoso e o resfriamento do fígado. É uma coisa bastante segura de se fazer. Apenas não é necessário na maioria dos casos. Portanto, acho que sou um pouco minimalista se não tiver que colocar alguém em bypass e isto vai para transplante ou para ressecção, não tenho. Mas há pouco risco de o fazer. No resfriamento do fígado, também, acho que há pouco risco, e certamente, ganha-se tempo, se se está preso numa posição em que não vai ter fluxo de sangue para o fígado por um período que pode ser prolongado. Mais uma vez, porém, para a maioria das ressecções hepáticas estas técnicas não são necessárias.
Reserva hepática? O que estamos a usar para avaliar a reserva hepática? Estamos a usar a depuração verde de indocianina. Eu acho que é um teste útil. Em termos de avaliação de cirrose ou fibrose, a função hepática e a fibrose não se correlacionam necessariamente. Portanto, precisamos de melhores medidas de função. O melhor que consegui encontrar até agora foi o verde de indocianina.
Dr. Vauthey, indicações para ablação ou porque não considerámos a ablação de alguns destes tumores? Em primeiro lugar, a ablação por radiofrequência é o meu método de escolha em vez da ablação por álcool, se é que o vou usar de todo. E tenho de dizer isso muito claramente, “se vou usá-la de alguma forma”. Os locais dos tumores nesta série eram muito pobres para a ablação por radiofrequência. Eram mesmo contra as veias hepáticas. Portanto, a menos que você esteja preparado para operar em qualquer caso e controlar o fluxo sanguíneo, então você geralmente não consegue ter uma boa queimadura até o nível da veia. Se os pacientes podem tolerar a operação, e eu acho que eles têm reserva hepatocelular para tolerar a ressecção, então a ressecção é o que eu preferiria fazer. Penso que a ablação por radiofrequência ainda é, pelo menos neste país, investigacional em termos dos seus resultados versus a ressecção. Eu acho que em termos de ablação eu usaria a radiofrequência sobre o álcool em tumores com menos de 2 centímetros de tamanho, o que eu acho provavelmente razoável no paciente cirrótico.
Embolização da veia porta. Eu sou um grande fã da embolização das veias portal. Eu não estava no início – não era um fã, apenas não estava realmente ciente disso, de cerca de ’96 a ’98. Agora todos esses pacientes que estão sendo considerados para ressecção extensa ou reconstrução vascular passam por embolização da veia porta do lado ipsilateral à lesão. Os critérios que uso são essencialmente os critérios que você mesmo publicou, Dr. Vauthey. Se eu achar que o paciente vai ter um volume hepático remanescente inferior a 25%, então vamos usar a embolização da veia porta. Num paciente cirrótico ou fibrótico, mesmo que eu pense que eles tenham mais de 25% do volume hepático remanescente, eu vou embolizar a veia porta. Isso não se aplica, obviamente, às ressecções segmentares para os segmentos 7 e 8 porque o fluxo da veia portal de ambos os lados precisa ser preservado.
Nick, em termos de como medimos o volume, você estava na Universidade da Flórida quando desenvolvemos um pouco disso e usamos exatamente a mesma coisa. Usamos TC tridimensional volumétrica.
Dr. Mentzer, por que PTFE? Uma resposta rápida é, porque é fácil. Existem certamente outras alternativas, inclusive nas veias ovarianas femininas ou você pode usar a veia safena para reconstrução. Uma das coisas boas de usar Gore-Tex é o comprimento que você pode obter. A dificuldade em coser as veias hepáticas na porção intraparenquimatosa é que estas são vasos muito frágeis. Você não quer nenhuma tensão nestas veias quando as está a juntar. Portanto, ter esse pequeno comprimento adicional ou pelo menos ser capaz de manipular o comprimento no enxerto com Gore-Tex é útil. Obviamente vai haver preocupação com a estricção ou trombose com Gore-Tex, e pode haver um problema de patência a longo prazo. A questão a longo prazo pode ser menos importante do que a questão a curto prazo. Se a estenose do enxerto com o tempo, o fígado pode desenvolver colaterais. Até agora, não tivemos muitos problemas com os enxertos de Gore-Tex. Entretanto, este é um pequeno número de casos, e obviamente o seguimento é muito curto.
A perda de sangue para estes procedimentos versus a ressecção hepática padrão. Existem obviamente dois grupos diferentes. Os pacientes cirróticos que têm ressecção dos segmentos 7 e 8 com reconstrução da veia hepática direita são feitos com perda mínima de sangue. Eles têm que ser feitos dessa forma. As hepatectomias prolongadas com reconstrução têm diferentes graus de perda de sangue. Certamente as ressecções ex vivo são muito semelhantes a um transplante. A única diferença é que você não está operando em pessoas com hipertensão portal e coagulopatia. O único paciente que teve uma perda de sangue de 20 unidades ou substituição de sangue foi algo que foi um problema técnico e acabamos tendo que ter um controle rápido das coisas e, entretanto, perdemos uma quantidade razoável de sangue. Mas é muito semelhante ao transplante, caso contrário. Em termos de outras ressecções hepáticas padrão, a perda de sangue é sobre o que esperaríamos no caso do tipo padrão colorrectal encontrado, onde seria a prática habitual dar pouco ou nenhum sangue.
Dr. Mentzer, em termos de volume enxerto-recipiente. As ressecções prolongadas estão definitivamente abaixo ou na proporção de 1% do enxerto para o peso corporal do receptor que usaríamos para o transplante de fígado vivo do doador. O grupo de Charlie Miller do Monte Sinai publicou recentemente sobre como o processo da doença reflete o que se pode obter em termos de volume de enxerto. E estes, tecnicamente, não são enxertos. Não temos necessariamente lesões isquémicas frias e não temos um fenómeno imunológico em curso. Os pacientes também não são pacientes do estágio final da doença hepática. Charlie Miller sugeriu que você pode escapar com uma relação de peso corporal enxerto-recipiente de 0,6 em bons pacientes. Em teoria os nossos pacientes são todos bons pacientes e podem ser capazes de se dar bem com menos do que isso. No trabalho padrão de ressecção hepática, descemos sempre abaixo da faixa de 1%.