Abstract
Tumores gástricos do glomo (GGT) são tumores mesenquimais raros. A maioria dos tumores glomusculares ocorre nas partes distais das extremidades. Aqui, analisamos retrospectivamente as características dos GGTs de duas instituições. Os achados histológicos e clínicos de todos os casos de GGT de 2009 a 2018 foram revistos. A localização mais comum foi o antro, a idade média dos pacientes foi de 49,3 anos e o tamanho médio do tumor foi de 2,1 cm. Microscopicamente, pequenos nódulos de células redondas cercaram a expansão dos vasos sanguíneos em um padrão de ninho. Os ensaios imunohistoquímicos para vimentina e actina muscular lisa (AME) foram positivos, e os ensaios para H-caldesmon e calponina foram parcialmente positivos. A GGT é rara e facilmente mal diagnosticada antes da operação. No entanto, a imunohistoquímica é útil para o diagnóstico diferencial. A maioria dos GGT são benignos, e a cirurgia local com ressecção completa é o método de tratamento mais eficaz.
1. Introdução
Glomus tumors are mesenchymal tumors composed of cells remembling the modified smooth muscle cells of the normal glomus body . Estes tumores ocorrem mais comumente nos tecidos moles periféricos, especialmente nas partes distais das extremidades . Os tumores glomusculares incluem 3 componentes: células glomusculares, vasos sanguíneos e músculo liso. De acordo com as proporções relativas destes 3 componentes, o tumor glomus pode ser dividido em três subtipos através de exame microscópico leve: (1) Tumores glomus sólidos: este tipo compreende aproximadamente 75% dos tumores glomus e é composto de ninhos de células glomus em torno de vasos capilares. (2) Glomangioma: este tipo compreende aproximadamente 20% dos tumores glomusculares e é caracterizado por estruturas vasculares semelhantes a hemangiomas cavernosos circundados por pequenos grupos de células glomusculares. (3) Glomangioma: este tipo é o mais raro, com uma estrutura geral semelhante à de um tumor sólido ou hemangioma, mas com uma transição entre células típicas e células fusiformes que se assemelham a músculo liso maduro. Os tumores Glomus podem ocorrer em locais profundos e viscerais em todo o corpo, incluindo pulmão, pâncreas, fígado e trato gastrointestinal e geniturinário. Aqui, relatamos as características clínico-patológicas e imunohistoquímicas dos tumores glomais gástricos (GGTs) observados em duas instituições, com o objetivo de alcançar uma melhor compreensão deste raro tumor e fornecer uma referência para o tratamento clínico.
2. Métodos
2.1. Seleção de pacientes e casos
Após a aprovação dos comitês de revisão institucional das duas instituições participantes, selecionamos amostras de pacientes diagnosticados com GGT entre janeiro de 2009 e dezembro de 2018. Os dados foram extraídos e coletados dos prontuários eletrônicos e relatórios de patologia dos pacientes e incluíram idade, sexo, localização, tamanho da lesão, características histopatológicas e acompanhamento clínico (quando disponível). Todos os espécimes foram fixados em formalina tamponada a 4% e processados rotineiramente. Dois patologistas realizaram uma revisão repetida das lâminas de rotina de hematoxilina e eosina (HE) para confirmar o diagnóstico. O acompanhamento foi realizado em ambiente de escritório ou por entrevista telefônica.
2,2. Imunohistoquímica
Cada peça cirúrgica foi especificamente ressecada; cortes de 4-μm de espessura foram obtidos a partir de 10% de blocos de tecido fixados em formol e incluídos em parafina, seguidos de coloração imunohistoquímica usando os seguintes anticorpos comercialmente disponíveis: vimentina (diluição 1 : 200), actina muscular lisa (SMA, diluição 1 : 800), actina específica do músculo (MAS, diluição 1 : 100), calponina (diluição 1 : 300), H-caldesmon (diluição 1 : 100), CD34 (diluição 1 : 200), panCK (AE1/AE3, diluição 1 : 50), CD117 (diluição 1 : 100), LCA (diluição 1 : 100), proteína S-100 (diluição 1 : 300), NSE (diluição 1 : 100), Cromogranina A (CgA, diluição 1 : 200), e Synaptophysin (Syn, diluição 1 : 100). Foram utilizadas amostras de controlo positivo adequadas para todos os procedimentos. A ligação de anticorpos foi detectada usando o método universal de polímero de imunoperoxidase (EnVision-kit; Dako, Carpinteria, CA, EUA). Foi utilizado um sistema imuno-histoquímico automatizado Dako (Dako, Carpinteria, CA, EUA) de acordo com o protocolo do fabricante. Os resultados da imuno-histoquímica foram interpretados independentemente por 2 patologistas experientes.
2.3. Coloração de Fibra Reticulina
Gomori Methenamine Silver foi utilizada (BASO, Zhuhai, China).
3. Resultados
3.1. Características clínicas
As características clínicas dos 21 pacientes estão resumidas na Tabela 1. Os pacientes incluíam 11 fêmeas e 10 machos. Os tumores variaram em tamanho entre 0,8 cm e 3,5 cm, com tamanho médio de 2,1 cm (mediana, 2 cm). A idade ao exame inicial variou de 25 a 68 anos (média de 49,3 anos). Três pacientes assintomáticos foram encontrados pelo exame físico. Além disso, devido ao desconforto epigástrico por mais de um mês, o 20º paciente foi submetido a uma biópsia endoscópica para adenocarcinoma gástrico, seguida de gastrectomia total, e o exame anatomopatológico revelou um GGT.
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3.2. Características Patológicas
Macroscopicamente, o maior diâmetro dos tumores foi de 0,8-3,5 cm. Na superfície cortada, os tumores eram firmes e sólidos ou císticos e cinzentos, vermelho acinzentado, branco acinzentado ou castanho escuro (Figura 1).
Histologicamente, os tumores estavam localizados na submucosa gástrica ou musculares e compostos de células glomosas que circundam os capilares (Figura 2). Alguns tumores estavam bem circunscritos (Figura 3), e os outros tinham limites pouco claros. As células glomosas eram pequenas, uniformes e redondas, sem pleomorfismo nuclear, figuras mitóticas ou necrose (Figura 4). O estroma mostrou hialinização ou alterações mixóides em alguns pacientes e ossificação em um paciente (Figura 5). Os mastócitos esporádicos podiam ser vistos no estroma. Em muitos tumores, os vasos sanguíneos dilatados e/ou linfáticos eram visíveis na musculatura circundante (Figura 3). No 20º paciente, que tinha um adenocarcinoma gástrico, também foi possível observar dilatação vascular intramuscular no adenocarcinoma perigástrico à distância, e numerosos êmbolos cancerígenos foram observados nos vasos intramusculares (Figura 6). Além disso, este paciente tinha 17 linfonodos metastáticos resultantes do adenocarcinoma.
Imuno-histoquímica, células tumorais em todos os 21 casos mostraram imunoglobulina difusa para vimentina, SMA (Figura 7), MSA, e calponina. Foi observada expressão parcial de H-caldesmon. A positividade focal ou mais extensa para Syn foi observada em três casos (Figura 8), mas todos os tumores foram negativos para CgA e NSE. Os resultados para as manchas restantes, incluindo AE1/AE3, CD117, LCA, S100 e CD34, foram todos negativos.
Pericellular net-like positivity for reticulin fiber was almost consistent (Figura 9).
3.3. Dados de Tratamento e Acompanhamento
Como mostrado na Tabela 1, os tumores gástricos de 18 pacientes foram excisados por ressecção local (ressecção segmentar ou ressecção endoscópica). A gastrectomia subtotal foi realizada em dois pacientes devido a uma suspeita de tumor estromal gastrointestinal. A gastrectomia total foi realizada devido a carcinoma gástrico no 20º paciente.
Três pacientes foram acompanhados (13-118 meses; mediana, 63,4 meses), e não foram relatadas recidivas locais. Entretanto, o 20º paciente, que tinha carcinoma gástrico, não foi submetido à quimioterapia ou outro tratamento adjuvante e morreu 13 meses após a operação.
4. Discussão
Tumores de glomus são raros, representando menos de 2% dos tumores de partes moles. No entanto, quase 10% dos casos envolvem lesões múltiplas. Este tumor é mais comum na pele ou tecido mole superficial, particularmente na região subungueal, e pode ser encontrado em tecido mole profundo e órgãos internos (como nervos, osso, pênis, bexiga, mediastino, trato gastrointestinal, fígado e colo uterino). Os tumores Glomus que ocorrem no estômago são relativamente raros, e a idade de início é de 19-90 anos. A maioria dos tumores ocorre em pessoas de meia-idade e idosos, principalmente mulheres, e o local mais comum é o antro. Na nossa coorte, o número de machos e fêmeas foi quase igual. Os pacientes são frequentemente tratados por sintomas como desconforto epigástrico, dor epigástrica e hemorragia gastrointestinal superior. Os tumores glomusculares malignos são bastante raros, representando menos de 1% dos tumores glomusculares, e geralmente têm uma localização profunda, mas também podem estar localizados na pele .
Os GGTs mais comuns estão localizados na submucosa e na musculatura propria do estômago, e a elevação da mucosa é geralmente visível sob um gastroscópio. O tumor geralmente não envolve a mucosa, mas alguns casos envolvem erosão da superfície da mucosa, e a maioria dos tumores são diagnosticados como tumores estromais gastrointestinais antes da cirurgia. O diagnóstico depende da morfologia patológica e dos resultados imunohistoquímicos.
A grande maioria das células glomosas não apresenta atipias; são pequenas, redondas e uniformes em tamanho; têm limites claros e citoplasma claro; e são pálidas ou ligeiramente eosinofílicas com núcleos redondos e centrados, cromatina fina e nucléolos pouco claros. Ocasionalmente, as células neoplásicas exibem atipias ou invasão venosa, mas nenhuma outra manifestação adversa, como atividade mitótica e/ou mitose patológica, e essas células são consideradas benignas. Degeneração hialina ou mucosa ocorre freqüentemente no estroma do tumor, com calcificação ou ossificação ocasional. Além disso, a coloração das fibras reticulares mostra fibras reticulares ao redor das células tumorais, ninhos celulares e vasos. Tanto a microscopia eletrônica quanto a observação imunohistoquímica mostram características de diferenciação muscular lisa. Sob microscopia eletrônica, o citoplasma é encontrado para conter corpos miofilamentosos densos, com estruturas de conexão entre as células adjacentes e a membrana do porão ao redor das células . A coloração imunohistoquímica mostra que as células tumorais são positivas para SMA, vimentina, H-caldesmon, e calponina. Syn e CD34 podem ser positivos .
Neoplasias gástricas podem ser diagnosticadas de acordo com estas manifestações histológicas. Em nosso estudo, treze casos eram de tumores glomusculares sólidos (Figura 2), e três casos eram glomangiomas. Outros cinco casos foram ambos (Figura 3). Nenhum caso envolveu glomangiomioma. Tanto a vimentina quanto a AMS foram difusamente positivas, e tanto o H-caldesmon quanto a calponina foram parcialmente positivos. Três casos foram positivos para Syn.
Diagnóstico diferencial: Tumor estromal gastrointestinal: este tipo de tumor apresenta achados endoscópicos semelhantes aos do GGT; as células sob o estroma são fusiformes e fusiformes curtos, com manifestações epitélioides. O estroma não é rico em vasos sanguíneos ou veias dilatadas. Os resultados imunohistoquímicos para CD117, dog-1 e CD34 são positivos, e a AME é positiva, mas não tão forte como nos tumores glomusculares. Tumor neuroendócrino, G1 (carcinoide): o tecido do tumor microscópico é rico no seio sangüíneo. As células tumorais são consistentes em tamanho e estão dispostas em um padrão semelhante a um ninho, mas são carcinoides na mucosa gástrica ou submucosa. As células tumorais têm citoplasma limitado, a cromatina nuclear é relativamente grosseira e as bordas celulares não são claras. As células mostram atipias. Os ensaios imunohistoquímicos para CgA, Syn, e panCK são positivos, e a SMA e a vimentina negativa podem ser identificadas. Paraganglioma: o paraganglioma no estômago é raro. As células tumorais são compostas por células principais e células sustentaculares, que são dispostas em ninhos e encontradas em órgãos ao redor dos vasos sanguíneos. Os ensaios imunohistoquímicos das células principais são positivos para CgA e Syn, e as células sustentaculares são positivas para S-100. (4) Hemangiopericitoma: vasos sanguíneos dilatados podem ser vistos tanto no hemangiopericitoma quanto no GGT, mas os vasos sanguíneos do hemangiopericitoma são, em sua maioria, semelhantes a chifres. As células circundantes são fusiformes, o CD34 é positivo e os marcadores musculares lisos são negativos. (5) Linfoma: é difícil distinguir o linfoma do GGT em seções congeladas. O tamanho das células tumorais é relativamente consistente, e as células são dispostas de forma difusa. Linfoma pode ser facilmente identificado por imunohistoquímica.
Tratamento e prognóstico: os tumores glomusculares são tumores benignos que podem ser simplesmente excisados e têm uma taxa de recorrência de 10% . Os tumores glomus atípicos ou malignos são extremamente raros e ocorrem com maior frequência como tumores profundos e grandes no sistema gastrointestinal . Folpe et al. propuseram os seguintes critérios diagnósticos de tumores malignos do glomo: >2 cm de diâmetro com localização profunda, mitose patológica visível, atipia nuclear, e >5 células mitóticas/50 HPF. Dos indicadores malignos acima, se o tumor tiver apenas >5 células mitóticas/50 HPF e a localização for superficial, ou se tiver apenas um tamanho grande ou apenas uma localização profunda, pode ser classificado como um tumor glomoso com potencial maligno incerto.
alguns estudos sugerem que os critérios acima não são adequados para GGTs. Os GGTs são tumores profundos de partes moles, e o diâmetro máximo do tumor em mais da metade dos pacientes é superior a 2 cm. Além disso, um total de 11 pacientes com GGTs malignos foi relatado na literatura com tamanhos de tumor variando de 3 a 14 cm, e 8 dos tumores eram maiores que 5 cm . Portanto, um tamanho de 5 cm pode ser um indicador mais apropriado de risco para os GGTs .
Ressecção cirúrgica da maioria dos GGTs tem um bom prognóstico. Em nosso estudo, o diâmetro máximo de 10 tumores era maior que 2 cm, e o limite do tumor não estava claro. Após a ressecção local, cinco pacientes foram acompanhados por 13-98 meses, e sua última condição relatada foi boa.
A literatura abrangente relata que apenas alguns casos envolveram metástases, e a grande maioria dos casos apresentava processos benignos. Acreditamos que pacientes com tumores grandes, heteromorfismo elevado e mitose ativa devem passar por um acompanhamento a longo prazo para acumular dados adicionais para o diagnóstico de GGTs malignos e para reduzir cirurgias desnecessárias. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro relato de um caso de GGT com adenocarcinoma gástrico na literatura de língua inglesa. O paciente faleceu treze meses após a cirurgia. Um artigo anterior relatou um caso de GGT com linfoma. O paciente desenvolveu envolvimento da medula óssea logo após a cirurgia. Estes dois casos indicam que o prognóstico de pacientes com GGT acompanhados por outros tumores malignos é pobre e pode estar relacionado à dilatação dos vasos sanguíneos da parede gástrica causada pelo GGT.
5. Conclusão
Em resumo, analisamos as características clinicopatológicas e imunohistoquímicas de 21 GGTs. A maioria dos GGTs são clinicamente benignos, e a imunohistoquímica é útil para o diagnóstico diferencial. Uma operação local que alcance uma ressecção completa é o método de tratamento mais eficaz. Entretanto, dados de acompanhamento não estavam disponíveis em oito dos nossos casos (aproximadamente 38%), incluindo o tumor com o maior tamanho (3,5 cm). Portanto, é necessário acumular casos adicionais e dados de acompanhamento. Entretanto, nossos dados mostram que pacientes com adenocarcinoma gástrico podem ter um prognóstico ruim. Portanto, dada a raridade deste tumor, a identificação de mais casos nos ajudará a entender melhor seu prognóstico.