O conceito de desmaio (também conhecido como blacking-out, passinging-out, ou em dias anteriores, swooning) é geralmente bem compreendido pelo público. Na verdade, a maioria das pessoas aceita tão prontamente o desmaio que muitas vezes os desmaios só procuram atenção médica depois de vários episódios terem ocorrido. Esta aparente falta de preocupação possivelmente decorre do facto de cerca de 30% da população ter sobrevivido a um desmaio, enquanto muitos outros podem ter observado amigos ou associados a recuperar espontaneamente de desmaios. No entanto, poucos entendem porque ocorre o desmaio, quais são as causas comuns e quando e como os desmaios devem ser avaliados.
The Faint
Um desmaio (o termo médico é síncope, derivado da palavra grega que significa “abreviar”) é uma perda temporária de consciência. Inicialmente, o indivíduo acometido relata frequentemente uma sensação de vertigem ou tontura, juntamente com a sensação de que a audição está a desaparecer e a visão está a escurecer. Outros avisos podem incluir ritmo cardíaco rápido ou irregular, náuseas e sudorese. No entanto, alguns indivíduos, particularmente pacientes mais velhos, podem perder a memória no momento do desmaio e não têm memória para sintomas de aviso.1
Se estiver de pé, o desmaio pode cair devido à perda do controle do músculo esquelético; se estiver sentado, pode cair por cima. Às vezes, depois que a inconsciência se instala, os braços e pernas podem masturbar-se brevemente. Estes movimentos muitas vezes confundem as testemunhas, que depois relatam que ocorreu uma convulsão ou um ataque. Embora a distinção seja difícil para o olho destreinado, os movimentos bruscos durante um desmaio não são os mesmos que aqueles com um ataque epiléptico. Da mesma forma, a perda do controle do intestino ou da bexiga comumente observada com convulsões é rara durante um desmaio. Se ocorrer uma queda durante um desmaio (especialmente em pessoas mais velhas), podem ocorrer lesões como fraturas ósseas ou sangramento dentro da cavidade craniana.
Causas de desmaios
Falos ocorrem se o fluxo de sangue cerebral e/ou o fornecimento de oxigênio ficar temporariamente abaixo dos requisitos mínimos para a função normal. Na maioria das vezes, o gatilho é uma queda súbita na pressão arterial. Uma série de condições (algumas relativamente inocentes, outras graves condições de saúde) podem causar tais quedas na pressão sanguínea.1
Classificação das Causas dos Desmaios*
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*Veja o texto para mais discussão.
†These não são verdadeiros desmaios mas podem parecer um desmaio.
>Sinusite carotídea
– Comum ou vasovagal
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– Síncope do seio carotídeo
– Tosse ou espirro
– Engolir ou esticar
– Desmaio após esvaziamento da bexiga
desmaios posturais
– Drogas induzidas
– Diabéticos ou outras anomalias dos nervos periféricos
Heart-distúrbios de ritmo
– Demasiado lento (bradicardia)
– Demasiado rápido (taquicardia)
– Distúrbios eléctricos especiais do coração
>Sorção ou doença dos vasos sanguíneos
– Ataque cardíaco
– Válvula cardíaca doença
– Doença muscular obstrutiva do coração
Condições que imitam fainting†
– Ataques de ansiedade
– Reações histéricas
Santos reflexos
Santos reflexos são de vários tipos diferentes, mas o mais conhecido é o desmaio comum ou vasovagal. Este é o desmaio tornado famoso no cinema (muitas vezes desencadeado por um acontecimento doloroso ou emocionalmente perturbador) e é talvez o mais frequente de todos os desmaios. Pode ocorrer em pessoas saudáveis, bem como em pessoas com problemas de saúde e não é indicativo de doença do sistema nervoso. É muito provável que o paciente com um desmaio de reflexo vasovagal se sinta enjoado e suado antes de desmaiar, e muitas vezes aparece “branco como um fantasma” e sente-se “pegajoso”. Após o fato, o desmaio muitas vezes se sente cansado; esta sensação pode durar horas ou dias, mas não se sabe por que ocorre. Outros desmaios reflexos incluem aqueles associados ao movimento brusco do pescoço (chamado síncope do seio carotídeo e geralmente visto em pessoas mais velhas), esvaziamento da bexiga ou esforço no banheiro. Surpreendentemente, tossir ou rir, ou mesmo soprar à força num instrumento de sopro (por exemplo, uma trombeta) também pode desencadear um desmaio reflexivo.
Postural Faints
Postural faints também são comuns, e ocorrem quando se passa da posição deitada ou sentada para uma posição de pé. Muitos indivíduos saudáveis experimentam uma forma menor deste desmaio quando estão “de cinzento” por breves momentos, e precisam de se apoiar momentaneamente quando se levantam. Entretanto, os desmaios posturais mais dramáticos ocorrem em indivíduos frágeis mais velhos, aqueles que têm problemas médicos subjacentes (como diabetes e/ou certas doenças do sistema nervoso), ou pessoas que estão desidratadas por ambientes quentes ou por ingestão inadequada de líquidos. Alguns medicamentos comumente prescritos, como aqueles que aumentam o fluxo de urina (diuréticos), reduzem a pressão arterial, ou dilatam os vasos sanguíneos (nitroglicerina), predispõem a desmaios posturais.
Desordens do ritmo cardíaco
Desordens do ritmo cardíaco podem causar desmaios se a frequência cardíaca for muito lenta (geralmente menos de 30 batimentos por minuto) ou muito rápida (mais de 180 batimentos por minuto, mas variável dependendo da função geral do coração). Ocasionalmente, problemas de ritmo cardíaco causam desmaios em pessoas saudáveis, mas indivíduos com doença cardíaca subjacente (como um ataque cardíaco anterior ou doença da válvula cardíaca) estão em maior risco. Em ambos os casos, o desmaio tende a ocorrer no início do problema de ritmo, antes que os mecanismos habituais do corpo para lidar com tais tensões (por exemplo, constrição dos vasos sanguíneos) tenham uma chance de responder. Também podem ocorrer desmaios quando um ritmo anormal rápido pára repentinamente, e uma pausa se segue antes do ritmo cardíaco normal retomar. Se isto durar mais de 5 segundos de duração, o paciente pode experimentar uma tontura leve ou um desmaio.
Perturbações estruturais
Perturbações estruturais do músculo cardíaco, válvulas cardíacas ou vasos sanguíneos são causas relativamente infrequentes de desmaios. A causa mais comum nesta categoria é o desmaio associado a um ataque cardíaco; o desmaio neste caso é causado principalmente por uma reação anormal do sistema nervoso semelhante aos desmaios reflexos. Em geral, os desmaios causados por doença estrutural do coração ou dos vasos sanguíneos são particularmente importantes para reconhecer, pois são sinais de alerta de condições potencialmente fatais.
Condições que imitam os desmaios, mas que são frequentemente confundidas com desmaios verdadeiros incluem convulsões, distúrbios do sono, quedas acidentais e algumas condições psiquiátricas (ataques de ansiedade, hiperventilação severa e reacções histéricas). Problemas no ouvido interno que causam tonturas (vertigens) também são frequentemente etiquetados erroneamente como desmaios. Distúrbios neurológicos e metabólicos (como diabetes) raramente são a causa de desmaios verdadeiros.
Estabelecer a Causa
Um diagnóstico preciso da causa dos desmaios é essencial para a prevenção de recidivas. Uma avaliação médica imediata é crucial para os desmaios com doenças cardíacas conhecidas, aqueles que têm responsabilidade pela segurança pública (por exemplo, pilotos, motoristas comerciais, polícia), aqueles que podem se machucar facilmente (por exemplo, operadores de máquinas ou lavadores de vidros) e aqueles com doenças cardíacas conhecidas. O objectivo dos testes é o de obter: (1) uma avaliação confiante da causa do desmaio; (2) uma estimativa da probabilidade de recorrência; e (3) uma compreensão do prognóstico geral (incluindo potencial de lesão e risco de morte).
Obter uma história médica detalhada e um exame físico, incluindo informações de transeuntes, é o primeiro passo. Frequentemente, este passo sozinho fornece um diagnóstico de trabalho. Em seguida, certos exames básicos (ECG, ecocardiograma, radiografia de tórax) podem ser úteis. Os exames devem concentrar-se em determinar se há evidências de doença cardíaca e/ou dos vasos sanguíneos subjacentes. Eletroencefalogramas e exames de cabeça (TC ou RM) geralmente não são úteis.
Como regra, se a doença cardíaca estiver ausente, estudos da interação coração/sistema nervoso (especialmente usando testes de mesa inclinada) são o melhor próximo passo. Se um achado anormal, como doença cardíaca, estiver presente, seu potencial impacto sobre a pressão arterial e o fluxo sanguíneo deve ser avaliado. Como os distúrbios do ritmo cardíaco são uma causa comum de desmaios em indivíduos com doença cardíaca, pode ser necessário avaliar a suscetibilidade do paciente a ritmos cardíacos excessivamente rápidos ou lentos. Monitores eletrocardiográficos usados durante a vida diária, ou monitores pequenos similares implantados sob a pele por longos períodos de tempo, são valiosos quando se tenta documentar um desmaio espontâneo. Se necessário, a tendência do coração a bater anormalmente pode ser estudada com o uso de fios especiais chamados cateteres que são inseridos através dos vasos sanguíneos (isto é conhecido como teste eletrofisiológico).
Tratamento
As chaves para o tratamento imediato adequado de um desmaio são proteger o desmaio de lesões, e assegurar que o desmaio esteja respirando e tenha pulso. O pulso pode ser lento ou fraco, e a melhor maneira de verificar o pulso é tocando suavemente uma das artérias do pescoço logo abaixo da parte de trás do maxilar. Se a respiração e os pulsos não forem detectados, ou se o espectador estiver incerto, deve ser chamada assistência médica de emergência. Se a respiração e os pulsos estiverem presentes, o espectador deve deixar o doente desmaiar (ou com as pernas ligeiramente elevadas), de preferência de lado. Em poucos momentos (geralmente menos de 1 minuto, embora possa parecer muito mais longo) o desmaio pode recuperar sem necessidade de intervenção médica urgente. Um erro comum é tentar levantar um desmaio de pé. A tentativa de dar líquidos a um indivíduo menos que completamente alerta é igualmente imprudente.
Princípios reflexos
Princípios reflexos, e em particular os desmaios comuns, são melhor prevenidos a longo prazo, educando os desmaios para reconhecer e evitar situações que possam causar um desmaio (por exemplo, ambientes quentes e cheios de gente), para beber muitos líquidos, e se for medicamente prudente, para aumentar a ingestão de sal (comprimidos de sal ou bebidas desportivas com electrólitos). Ocasionalmente, o treino de inclinação (aumento dos períodos de postura ainda vertical) pode reduzir a susceptibilidade ao desmaio. Finalmente, drogas como β-adrenérgicos bloqueadores e constritores de vasos sanguíneos (midodrine) podem ajudar. Os marcapassos cardíacos também são úteis em desmaios reflexos difíceis de tratar e são essenciais em certas formas de desmaios reflexos (como os causados pela síndrome do seio carotídeo).2
Postural Faints
Postural faints são frequentemente prevenidos pela eliminação e/ou ajuste da dose de drogas que podem contribuir para uma queda na pressão arterial com o pé. O tratamento também pode incluir meias de suporte ou dormir com a cabeça da cama elevada. Como nos desmaios reflexos, o uso de sal ou bebidas que contenham electrólitos e, ocasionalmente, de midodrine, pode ajudar. A reabilitação física e o treino de inclinação também são recomendados.
Perturbações do ritmo cardíaco
Perturbações do ritmo cardíaco que causam desmaios são geralmente facilmente tratáveis, mas a identificação do tipo de perturbação é essencial em primeiro lugar. Quando a frequência cardíaca é baixa, o implante de marcapasso cardíaco é muito eficaz. Quando as freqüências cardíacas excessivamente rápidas causam desmaios, pode ser recomendado o tratamento medicamentoso para controlar a freqüência cardíaca ou procedimentos curativos, como a ablação por radiofreqüência. Se o ritmo cardíaco rápido for fatal (como em pacientes com infarto do miocárdio grave anterior ou indivíduos com distúrbios hereditários da função elétrica do coração), pode ser necessário um desfibrilador cardíaco implantável.
Sumário
Ainting é comum em humanos porque o cérebro reside muito acima da fonte do seu suprimento de sangue (o coração). Qualquer queda abrupta na pressão sanguínea pode levar a um desmaio. Felizmente, a causa é frequentemente inocente, e a recorrência é pouco freqüente. No entanto, um desmaio pode alertar para uma doença cardíaca subjacente grave. Em muitos pacientes, o médico pode distinguir entre situações inocentes e graves tomando um histórico médico detalhado, revisando cuidadosamente as circunstâncias do(s) desmaio(s), examinando o desmaio e talvez obtendo um rastreamento cardíaco (ECG) e/ou um exame de imagem do coração sem dor (ecocardiograma). Ocasionalmente, são necessários exames médicos adicionais. No geral, em 80% a 90% dos desmaios, uma causa provável pode ser estabelecida e o tratamento eficaz iniciado.