Anatomia cirúrgica das artérias torácicas internas e seu padrão de ramificação: um estudo cadavérico

Introdução

Desde 1968, quando Green anastomosou pela primeira vez a artéria torácica interna (ATI) a uma artéria coronária, este vaso tornou-se gradualmente o conduto mais frequentemente utilizado na cirurgia de bypass coronário, devido à melhor taxa de patência a longo prazo e à melhoria tanto na duração como na qualidade de sobrevivência dos pacientes. O objetivo deste estudo é rever as características anatômicas da ATI e seus ramos, a fim de buscar a extensão de sua utilização e evitar complicações intra e pós-operatórias.

Métodos

O estudo foi realizado nas paredes torácicas anteriores obtidas durante autópsias de rotina de 50 espécimes (30 homens, 20 mulheres). Após a realização de duas incisões paralelas nas linhas midclaviculares, o esterno, juntamente com fragmentos de costela adjacentes, foi elevado. Os blocos teciduais continham as porções das artérias subclávias que deram origem às ATIs.

Dissecção macroscópica e microscópica e foram estudados: origem, comprimento e terminação da ATI, tamanho e distância do esterno e tipos de ramos.

Dissecção da ATI e seus ramos foi realizada com o auxílio de um conjunto padrão de instrumentos microcirúrgicos utilizando um microscópio cirúrgico (Figura 1). As medidas do tamanho e comprimento foram feitas utilizando a escala calibrada do microscópio.

Figura 1 Preparação e dissecção da artéria torácica interna (ATI).

O teste t do aluno foi utilizado para comparação dos valores médios (SPSS versão 17.0). A significância foi aceita onde o valor de P foi menor que 0,05.

Resultados

ATI estava presente em todos os indivíduos estudados. A artéria torácica interna esquerda (ATIE) originou-se diretamente da artéria subclávia em cadáveres 38/50 e de um tronco comum com outras artérias em 12/50. A artéria torácica interna direita (ATIE) originou-se da artéria subclávia em cadáveres 49/50, enquanto que em 1/50 originou-se de um tronco comum com outras artérias (Figura 2). Desde a sua origem, as ATIs passaram medialmente e para baixo atrás das 2ª a 6ª cartilagens costais, a uma distância de cerca de 1 cm da margem esternal. O curso das duas artérias torácicas internas foi rectilíneo na maioria dos casos (Tabela 1). Da origem até o ponto de terminação, o comprimento das ATIs variou de 159 a 220 mm, com uma média de 182,60 mm. A ATIE variou de 150 a 231 mm, com média de 185 mm.

Figura 2 Artéria torácica interna direita (ATIE) proveniente de um tronco comum com outra artéria.

Tabela 1 Incidência de cursos de ATIs
Tabela completa

O tipo mais frequente de terminação foi uma bifurcação (artéria epigástrica superior e musculo-frênica) em 96% das ATIs e em 90% das ATIs e uma trifurcação (com um ramo diafragmático adicional) em 4% e 10% respectivamente. O ponto de terminação mais frequente para ambas ATIs foi o 6º espaço intercostal com o nível da 6ª costela a ser o 2º.

A correlação de Pearson do diâmetro das ATIs no 2º espaço intercostal de acordo com o sexo foi negativa, com valores maiores no sexo masculino (correlação Diâmetro-RITA Pearson: -0,015/Diametro-LITA Correlação Pearson: -0,105).

O diâmetro das ATIs e a distância da margem esternal são mostrados na Tabela 2.Tabela completa

Quatro tipos de ramos foram distinguidos:

Números dos quatro tipos de ramos da ATI são mostrados na Tabela 3.

Tabela 3 Número médio de ramos da ATI
Tabela cheia

Discussão

Devido ao fato da ATI ter se tornado o principal conduto para cirurgia de bypass cardíaco, muitos estudos têm gerado conhecimento anatômico fundamental para sua utilização clínica.

A ATI geralmente tem uma origem separada da artéria subclávia. Ocasionalmente tem uma origem comum com o tronco tireocervical, a artéria escapular, a artéria escapular dorsal, a artéria tireóide ou o tronco costocervical. No seu caminho caudalmente, a artéria corre primeiro ventral até à cúpula pleural, atravessando a veia braquiocefálica por baixo. Continua dorsal até à articulação esternoclavicular e as cartilagens costais e ventrais até à pleura parietal. A partir do 3º espaço intercostal a artéria percorre entre o músculo transversus thoracis e os músculos intercostais, onde liberta ramos em cada espaço intercostal. Entre o 6º espaço intercostal e a sétima cartilagem costal a ATI se divide em artéria epigástrica superior e artéria musculo-frênica (1).

Em nosso estudo a ATI sempre tem origem na artéria subclávia, isoladamente ou em associação com outra artéria. Foi observado que o lado direito era significativamente mais longo que o esquerdo. Nos homens a ATI foi encontrada mais longa que nas mulheres, provavelmente devido ao fato de que o comprimento do tórax nas mulheres é geralmente menor. A ATI não foi encontrada ausente em nenhum espécime no presente estudo, como também observado na série estudada por Arnold et al., Henriquez et al. e Gupta et al. (2-4). O curso da ATI, além de ser rectilínea, mostrou uma concavidade medial em 22% (11/50) do lado direito e 18% (9/50) do lado esquerdo. Apenas um caso de concavidade lateral no lado direito e nenhum caso de tortuosidade foi observado. Henríquez et al. relataram curso rectilíneo em 34%, concavidade medial em 30%, concavidade lateral em 29% e tortuosidade em 7%.

No presente estudo o nível mais comum de terminação da ATID e ATIE foi no 6º espaço intercostal ou na 6ª costela, conforme descrito em vários livros de Anatomia. Nossos resultados quanto ao tipo de terminação foram semelhantes aos relatados por Henriquez et al. (3).

A ATI é normalmente descrita para dar troncos esternais, intercostais, perfurantes e comuns (5). Os ramos esternais surgiram diretamente da ATI como usualmente descrito pelos trabalhadores anteriores e nos livros didáticos de anatomia. Além disso, nosso estudo concorda com Gupta et al., que existem ramos esternais originados por uma haste comum com artérias intercostais anteriores e perfurantes. O padrão de ramificação das ATIs merece mais atenção porque nas dissecções das ATIs, eventualmente, pode haver uma diminuição do suprimento sanguíneo esternal, o que pode levar à necrose. Carrier et al. relataram que após esternotomia e enxerto bilateral da ATI, a diminuição do suprimento sanguíneo para o esterno é apenas transitória e é completamente revertida um mês após a operação (6). Green também afirmou que importantes vasos sanguíneos colaterais podem proporcionar um suprimento contínuo de sangue para o esterno mesmo após a mobilização bilateral da ATI (7).

Os resultados atuais de nosso estudo estão em completa concordância com outros relatos semelhantes e indicam que o conhecimento das características anatômicas da ATI é um sinal inestimável em cirurgia coronariana.

Conhecimento

Nenhum.

Pés

Conflitos de interesse: Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

1. Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Veias mamárias internas: considerações anatômicas e clínicas. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
2. Arnold M. A anatomia cirúrgica do suprimento sanguíneo esternal. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
3. Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. Anatomia cirúrgica da artéria torácica interna. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
4. Gupta M, Sodhi L, Sahni D. The Branching Pattern of Internal Thoracic Artery On The Anterior Chest Wall. J Anat Soc Índia 2002;51:194-8.
5. Romanes GJ. Cunningham’s Manual of Practical Anatomy: Volume II: Tórax e Abdómen. In: Romanes GJ, editor, A parede do tórax. 15ª ed., editora, The wall of the thorax. University Press Oxford 1996;15.
6. Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
7. Gregoire GE. Incisão da esternotomia, mobilização e encaminhamento dos enxertos de ATI. In: Revascularização cirúrgica do coração. Green GE, Singh RN, Sosa JA, editores. New York: Igaku-Shoin, 1991:119-27.