Surgical anatomy of the internal thoracic arteries and their branching pattern: a cadaveric study

Wprowadzenie

Od 1968 r., kiedy Green po raz pierwszy zespolił tętnicę piersiową wewnętrzną (ITA) z tętnicą wieńcową, naczynie to stopniowo stawało się najczęściej wykorzystywanym konduitem w chirurgii pomostowania aortalno-wieńcowego ze względu na długoterminowo lepszy wskaźnik drożności i poprawę zarówno czasu, jak i jakości przeżycia pacjentów. Celem niniejszej pracy jest dokonanie przeglądu charakterystyki anatomicznej ITA i jej odgałęzień, aby dążyć do rozszerzenia zakresu jej wykorzystania i uniknąć powikłań śród- i pooperacyjnych.

Metody

Badanie przeprowadzono na przednich ścianach klatki piersiowej uzyskanych podczas rutynowej autopsji 50 osobników (30 mężczyzn, 20 kobiet). Po wykonaniu dwóch równoległych nacięć w linii środkowo-obojczykowej, uniesiono mostek wraz z przylegającymi fragmentami żeber. Bloki tkankowe zawierały fragmenty tętnic podobojczykowych, z których powstały ITA.

Wykonano dysekcję makroskopową i mikroskopową oraz zbadano: początek, długość i zakończenie ITA, wielkość i odległość od mostka oraz rodzaje odgałęzień.

Dysekcję ITA i jej odgałęzień wykonano za pomocą standardowego zestawu narzędzi mikrochirurgicznych przy użyciu mikroskopu operacyjnego (Rycina 1). Pomiary wielkości i długości wykonywano przy użyciu skalibrowanej skali mikroskopu.

Rycina 1 Preparowanie i dysekcja tętnicy piersiowej wewnętrznej (ITA).

Do porównania wartości średnich zastosowano test t-Studenta (SPSS wersja 17.0). Istotność przyjmowano, gdy wartość P była mniejsza niż 0,05.

Wyniki

ITA była obecna u wszystkich badanych osób. Lewa tętnica piersiowa wewnętrzna (LITA) wywodziła się bezpośrednio z tętnicy podobojczykowej u 38/50 zwłok i ze wspólnego pnia z innymi tętnicami u 12/50. Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (right internal thoracic artery – RITA) pochodziła od tętnicy podobojczykowej u 49/50 zwłok, a u 1/50 powstała ze wspólnego pnia z innymi tętnicami (ryc. 2). Od swojego początku ITA przechodziły przyśrodkowo i ku dołowi za 2-6 chrząstką podżebrową, w odległości około 1 cm od brzegu mostka. Przebieg obu ITA był w większości przypadków prostoliniowy (tab. 1). Długość LITA od początku do miejsca zakończenia wynosiła od 159 do 220 mm, średnio 182,60 mm. Długość RITA wahała się od 150 do 231 mm, średnio 185 mm.

Rycina 2 Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa (RITA) powstała ze wspólnego pnia z inną tętnicą.

Tabela 1 Częstość występowania przebiegów ITAs
Pełna tabela

Najczęstszym rodzajem zakończenia była bifurkacja (tętnica nadbrzuszna górna i mięśniowo-powięziowa) w 96% LITAs i w 90% RITAs oraz trifurkacja (z dodatkową gałęzią przeponową) odpowiednio w 4% i 10%. Najczęstszym miejscem zakończenia obu ITA była 6. przestrzeń międzyżebrowa z poziomem 6. żebra jako 2.

Korelacja Pearsona średnicy ITA w 2. przestrzeni międzyżebrowej w zależności od płci była ujemna, z wartościami większymi u mężczyzn (Diameter-RITA Pearson correlation: -0,015/Diameter-LITA Pearson correlation: -0,105).

Średnicę ITAs i odległość od brzegu mostka przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2 Średnica ITAs (2. przestrzeń międzyżebrowa) i odległość od mostka (3. przestrzeń międzyżebrowa)
Pełna tabela

Wyróżniono cztery typy gałęzi:

Liczby wszystkich czterech typów gałęzi ITA przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3 Średnia liczba odgałęzień ITA
Pełna tabela

Dyskusja

Dzięki temu, że ITA stała się podstawowym przewodem w operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego, w wielu badaniach uzyskano fundamentalną wiedzę anatomiczną dotyczącą jej klinicznego wykorzystania.

ImA ma zwykle oddzielny początek od tętnicy podobojczykowej. Czasami ma wspólne pochodzenie z pniem szyjno-piersiowym, tętnicą łopatkową, tętnicą łopatkową grzbietową, tętnicą tarczową lub pniem szyjno-piersiowym. W drodze doogonowej tętnica ta biegnie najpierw brzusznie do kopuły opłucnej, krzyżując się pod nią z żyłą ramienno-głowową. Dalej biegnie grzbietowo do stawu mostkowo-obojczykowego i chrząstek kostnych oraz brzusznie do opłucnej ciemieniowej. Od 3. przestrzeni międzyżebrowej tętnica biegnie pomiędzy mięśniem poprzecznym klatki piersiowej a mięśniami międzyżebrowymi, gdzie odchodzi od nich w każdej przestrzeni międzyżebrowej. Pomiędzy szóstą przestrzenią międzyżebrową a siódmą chrząstką podżebrową ITA dzieli się na tętnicę nadbrzuszną górną i tętnicę mięśniowo-powięziową (1).

W naszych badaniach ITA zawsze wywodzi się z tętnicy podobojczykowej, w izolacji lub w połączeniu z inną tętnicą. Zaobserwowano, że prawa strona jest istotnie dłuższa niż lewa. U mężczyzn ITA była dłuższa niż u kobiet, co prawdopodobnie wynika z faktu, że długość klatki piersiowej u kobiet jest na ogół mniejsza. W niniejszej pracy nie stwierdzono braku ITA w żadnym preparacie, co obserwowano również w seriach badanych przez Arnolda i wsp., Henriqueza i wsp. oraz Guptę i wsp. (2-4). Przebieg ITAs poza prostoliniowością wykazywał wklęsłość przyśrodkową w 22% (11/50) po stronie prawej i 18% (9/50) po stronie lewej. Tylko w jednym przypadku zaobserwowano wklęsłość boczną po stronie prawej i w żadnym przypadku nie stwierdzono krętości. Henriquez i wsp. stwierdzili prostoliniowy przebieg w 34%, wklęsłość przyśrodkową w 30%, wklęsłość boczną w 29% i krętość w 7%.

W obecnym badaniu najczęstszym poziomem zakończenia RITA i LITA była 6 przestrzeń międzyżebrowa lub 6 żebro, jak opisano w różnych podręcznikach anatomii. Nasze wyniki dotyczące rodzaju zakończenia były podobne do tych opisanych przez Henriqueza i wsp. (3).

ITA jest zwykle opisywana jako dająca pnie mostkowe, międzyżebrowe, perforujące i wspólne (5). Gałęzie wieńcowe wychodziły bezpośrednio z ITA, jak to zwykle opisywali wcześniejsi pracownicy i podręczniki anatomii. Ponadto w naszym badaniu zgadzamy się z Guptą i wsp., że gałęzie mostkowe powstają przez wspólny pień z tętnicami międzyżebrowymi przednimi i perforującymi. Wzór rozgałęzienia ITAs zasługuje na większą uwagę, ponieważ w przypadku rozcięcia ITAs może dojść do zmniejszenia ukrwienia mostka, co może prowadzić do martwicy. Carrier i wsp. donoszą, że po sternotomii i obustronnym przeszczepieniu ITA zmniejszenie ukrwienia mostka jest tylko przejściowe i ulega całkowitemu odwróceniu po miesiącu od operacji (6). Green stwierdził również, że ważne, boczne naczynia krwionośne mogą zapewnić stały dopływ krwi do mostka nawet po obustronnej mobilizacji ITA (7).

Obecne wyniki naszego badania są całkowicie zgodne z innymi podobnymi doniesieniami i wskazują, że znajomość cech anatomicznych ITA jest nieocenionym drogowskazem w chirurgii wieńcowej.

Podziękowania

Brak.

Przypis

Konflikty interesów: The authors have no conflicts of interest to declare.

1. Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Internal mammary vessels: anatomical and clinical considerations. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
2. Arnold M. The surgical anatomy of sternal blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
3. Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. Surgical anatomy of the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
4. Gupta M, Sodhi L, Sahni D. The Branching Pattern of Internal Thoracic Artery On The Anterior Chest Wall. J Anat Soc India 2002;51:194-8.
5. Romanes GJ. Cunningham’s Manual of Practical Anatomy: Volume II: Thorax and Abdomen. In: Romanes GJ, editor, The wall of the thorax. 15th ed. University Press Oxford 1996;15.
6. Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
7. Green GE. Sternotomia incision, mobilization, and routing of ITA grafts. In: Chirurgiczna rewaskularyzacja serca. Green GE, Singh RN, Sosa JA, redaktorzy. New York: Igaku-Shoin, 1991:119-27.

.