Discussion
Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): W niniejszym artykule przedstawiono szereg stosunkowo zaawansowanych technik umożliwiających resekcję guzów wątroby, które obejmują główne żyły wątrobowe i żyłę główną dolną. Te techniki żylnej rekonstrukcji też mogą utrzymać wątrobową objętość w marskości pacjentów poddanych resekcji.
Techniki obejmują całkowitą naczyniową izolację, żylno-żylne bypassy, ex vivo resekcję, przedoperacyjną chemo-embolizację, przedoperacyjną embolizację żyły wrotnej i chłodzenie wątroby. Zastosowanie tych metod ułatwiło im doświadczenie w przeszczepianiu wątroby od żywego dawcy. Stosowali oni również rutynowo niskie CVP, standardowy manewr Pringle’a i uzyskiwali 1-centymetrowe marginesy.
Drugim głównym tematem tej pracy, po opisie technik, są wyniki w tej grupie chorych. Można przypuszczać, że będą oni mieli wysoką śmiertelność operacyjną i słabe przeżycie. Autorzy byli ostrożni w doborze, mediana wieku pacjentów wynosiła 43 lata. Dotyczyło to tylko 4% resekcji w okresie 5 lat. Śmiertelność operacyjna wynosząca 12% mieści się w zakresie bardziej standardowych resekcji, zwłaszcza jeśli uwzględni się chorych z marskością wątroby. Przeżywalność przy nieco ograniczonej obserwacji również wydaje się być w zakresie bardziej standardowych resekcji. I te wyniki, dlatego, uzasadniają naszą uwagę.
Jednakże, mam skargę otaczającą statystyki. Nie rozumiem mediany obserwacji podanej jako 30 miesięcy, kiedy wykres, który został pokazany tutaj, pokazuje tylko dwóch lub trzech pacjentów z 16 dostępnych do obserwacji po 30 miesiącach. Niepokoi mnie stosowanie technik aktuarialnych przy liczbie „N” wynoszącej 16. Mogę żyć z 1-letnią liczbą 88% z 14 dostępnymi dla obserwacji, ale mam kłopot z raportem 50% 3-letniego przeżycia z najlepiej dwoma pacjentami dostępnymi dla obserwacji.
Mam cztery pytania dla autorów. W manuskrypcie powiedzieli oni, że MRI dostarcza dodatkowych informacji ponad tomografię komputerową i jestem zainteresowany tym, co to było. Po drugie, jak ściśle stosowaliście się do wytycznych Melendeza w doborze pacjentów, o których wspomnieliście w swoim manuskrypcie? Wydaje mi się, że znacznie wykroczyłeś poza te wytyczne. Po trzecie, wydaje mi się, że ominięcie żylno-żylne i chłodzenie wątroby byłoby całkiem bezpieczne i zastanawiam się, czy w tym momencie swojego doświadczenia zalecałby Pan korzystanie z niego w większym stopniu. I wreszcie, ponieważ jest jasne, że poruszasz się tutaj na marginesie rezerwy wątrobowej, jestem ciekaw, czego używasz do oceny rezerwy wątrobowej. Wydawałoby się to ważne, a ja nie znajduję żadnej wzmianki. Podsumowując, ryzyko tych wymagających technicznie podejść wydaje się w tym momencie uzasadnione w tych doświadczonych rękach.
Ten manuskrypt jest bardzo dobrze napisany, bardzo dobrze zilustrowany, bardzo dobrze zreferowany i polecam go Państwu. I thoroughly enjoyed reading it.
Dr Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Praca przedstawiona dzisiaj przez dr Hemminga i współautorów z University of Florida odzwierciedla postępy w chirurgii wątroby i to, co jeszcze niedawno było ziemią niczyją żył wątrobowych w chirurgii wątroby. 16 prezentowanych dziś pacjentów można podzielić na dwie grupy. Dziesięciu pacjentów miało rozszerzoną prawą lub lewą hepatektomię i z powodu zajęcia trzeciej żyły wątrobowej wymagało rekonstrukcji pozostałej pojedynczej żyły wątrobowej. Sześciu pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym powstałym na tle marskości wątroby wymagało rekonstrukcji prawej żyły wątrobowej w celu zachowania jak najlepszego odpływu po resekcji górnych segmentów prawego płata. Jest to, według mojej wiedzy, największa jak dotąd seria przypadków rekonstrukcji żył wątrobowych i wyrażam uznanie dla autorów za ich wysiłek włożony w resekcję tych chorych. Nie mam żadnych komentarzy dotyczących techniki, która pasuje do wyników poprzednio zrelacjonowanych w najlepszych seriach.
Rozważanie żyły wątrobowej podrzędnej prawej unikającej potrzeby rekonstrukcji żyły wątrobowej prawej jest też omówione w manuskrypcie. 50% 3-letnie przeżycie powinno być pochwalone, chociaż to jest jeszcze wstępny wynik.
Mam następujące pytania: Niektórzy z sześciu pacjentów w tej serii, ci z ograniczonymi bisegmentalnymi, trisegmentalnymi resekcjami górnej części prawego płata, którzy mieli rekonstrukcję prawej żyły wątrobowej mogliby być kandydatami do ablacji. Czy może ablacja była przeciwwskazana u tych pacjentów? Ci pacjenci mieli marskość wątroby. Jaka była długość pobytu i jakie były powikłania u tych pacjentów? Czy kiedykolwiek rozważał Pan ablację z uwagi na jej mniejszą zachorowalność? Jaka jest wybrana przez Pana technika ablacji?
Drugi zestaw moich pytań dotyczy oceny przedoperacyjnej pozostałości wątroby w przyszłości. Zauważam, że czterech z 16 pacjentów miało pooperacyjną niewydolność wątroby, a jeden z dwóch zgonów był spowodowany niewydolnością wątroby. Ta kwestia jest szczególnie istotna przed rozszerzoną prawostronną hepatektomią, ponieważ lewy boczny segment przy braku kompensacyjnego przerostu stanowi mniej niż 20% całkowitej objętości wątroby. Czy obecnie rutynowo rozważa Pan przedoperacyjną embolizację żyły wrotnej, tak jak to robimy w M.D. Anderson, w celu poprawy funkcji? Jaki jest Pana próg objętościowy przyszłej pozostałości wątroby, aby wykonać embolizację żyły wrotnej? I jaka jest Państwa technika pomiaru przyszłej pozostałości wątroby?
Dr Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Mam dwa pytania do autorów. Jedno z nich jest natury technicznej, a drugie bardziej związane z postępowaniem z tymi pacjentami po operacji. Czy mógłby Pan rozwinąć uzasadnienie użycia Gor-Texu do rekonstrukcji żył wątrobowych, zwłaszcza gdy mówimy o 8 mm żyłach autologicznych? Można by przypuszczać, czy rekonstrukcja Gor-Tex nie jest bardziej podatna na infekcje? Jeśli chodzi o postępowanie pooperacyjne, czy mógłbyś dać nam jakiś wgląd w utratę krwi i wymagania transfuzji związane z tym pytaniem w porównaniu z przeszczepem wątroby i innymi konwencjonalnymi operacjami wątroby?
Dr M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Gratulacje za tę naprawdę piękną pracę. Mam jedno pytanie, a może dwa, w tym przeszczepie wątroby związanym z życiem, który wykonujesz, rozważ krytyczną ilość wątroby, która musi tam być, aby utrzymać funkcję dla pacjenta.
Jak rozumiem, u tego pacjenta, u którego wykonałeś rozszerzony – lewy boczny segment pozostał, czy to był pacjent, który zmarł 3 tygodnie po operacji? Jeśli tak jest, to myślę, że musimy rozważyć ilość, o której była mowa wcześniej, która pozostanie, zanim będziemy mogli wykonać rozszerzoną operację.
I drugie pytanie, w tych przypadkach, które zakończyły się sukcesem, kiedy usunęliście segmentalną część wątroby i teraz macie marskość wątroby, a następnie macie długoterminowe przeżycie, czy bierzecie pod uwagę tego pacjenta do przeszczepu wątroby? Ponieważ byłoby to ostateczne rozwiązanie dla tych pacjentów.
Dr Alan W. Hemming (Gainesville, Floryda): Chciałbym podziękować dyskutantom za ich komentarze.
Jedną z rzeczy, która być może nie została przedstawiona w artykule, jest liczba przypadków, w których początkowo planowaliśmy wykonanie rekonstrukcji naczyniowej, a następnie podczas operacji okazało się, że rekonstrukcja naczyniowa nie jest wymagana. Tak jedna z korzyści bycia zdolny by zrobić ten rodzaj procedury jest planowanie by zrobić tę operację, biorąc pacjentów do sali operacyjnej, dowiadując się , że oni faktycznie nie potrzebują tej obszernej operacji, ale jeszcze będący zdolny do resekcji ich dla wyleczenia. To zwiększa liczbę pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z nawet standardowych resekcji wątroby.
W odpowiedzi na komentarze dr Pinsona dotyczące używania mediany kontynuacji i przeżycia Kaplana-Meiera, całkowicie zgadzam się, że są to bardzo wstępne wyniki. To naprawdę jest opis kilku technicznych rzeczy , które są możliwe raczej niż wyniki długoterminowej obserwacji.
W kategoriach jak MRI ulepszył rzeczy albo jakie informacje to dodało. Do niedawna, przynajmniej od ’96 do ’99 roku, nie miałem trójwymiarowej rekonstrukcyjnej tomografii komputerowej, więc MR był bardzo pomocny w określeniu relacji guza do żył wątrobowych w planowaniu, gdzie dokładnie będziemy musieli wykonać resekcję. W ciągu ostatnich 2 lat miałem trójwymiarową rekonstrukcyjną TK, której używam jako standardowej techniki obrazowania dla tych przypadków.
W kwestii tego, jak postępowaliśmy zgodnie z wytycznymi Melendeza. Tak naprawdę ukazały się one po rozpoczęciu tej serii. Szczerze mówiąc, nie stosowaliśmy się do nich, a jedynie zastosowaliśmy je po fakcie. Mogłoby mnie to przerazić, gdybym wiedział o nich wcześniej.
Pytanie o ominięcie żylno-żylne i chłodzenie wątroby. To jest dość bezpieczna rzecz do zrobienia. Po prostu nie jest wymagane w większości przypadków. Więc chyba jestem trochę minimalistą, jeśli nie muszę kogoś omijać, a to dotyczy przeszczepu lub resekcji, nie robię tego. Ale jest małe ryzyko, aby to zrobić. W chłodzeniu wątroby, również, myślę, że jest małe ryzyko, a na pewno, to daje ci czas, jeśli jesteś zatrzymany w pozycji, gdzie masz zamiar mieć żadnego przepływu krwi do wątroby dla tego, co może być dłuższy okres czasu. Ponownie, chociaż, dla większości resekcji wątroby te techniki nie są konieczne.
Rezerwa wątrobowa? Czego używamy do oceny rezerwy wątrobowej? Używamy klirensu zieleni indocyjaninowej. Myślę, że jest to pomocny test. Jeśli chodzi o ocenę marskości lub zwłóknienia, funkcja wątroby i zwłóknienie niekoniecznie korelują ze sobą. Potrzebujemy więc lepszych mierników funkcji. Najlepszym, jaki udało mi się do tej pory znaleźć, jest zieleń indocyjaninowa.
Dr Vauthey, wskazania do ablacji lub dlaczego nie rozważaliśmy ablacji niektórych z tych guzów? Przede wszystkim ablacja prądem o częstotliwości radiowej jest metodą, którą wybieram raczej niż ablacja alkoholowa, jeśli w ogóle zamierzam ją stosować. I muszę to powiedzieć dość wyraźnie: „jeśli w ogóle zamierzam ją zastosować”. Umiejscowienie guzów w tej serii było bardzo złe dla ablacji prądem o częstotliwości radiowej. Znajdowały się one tuż przy żyłach wątrobowych. Jeśli więc nie jest się przygotowanym na operowanie w każdym przypadku i kontrolowanie przepływu krwi, to zazwyczaj nie można uzyskać dobrego oparzenia aż do poziomu żyły. Jeśli pacjenci tolerują operację i uważam, że mają rezerwę wątrobowokomórkową pozwalającą na resekcję, wtedy wolałbym wykonać resekcję. Myślę, że ablacja prądem o częstotliwości radiowej jest, przynajmniej w tym kraju, nadal badana pod względem wyników w porównaniu z resekcją. Myślę, że jeśli chodzi o ablację, użyłbym częstotliwości radiowej zamiast alkoholu w przypadku guzów o wielkości poniżej 2 centymetrów, co moim zdaniem jest prawdopodobnie rozsądne u pacjentów z marskością wątroby.
Embolizacja żyły wrotnej. Jestem wielkim fanem embolizacji żyły wrotnej. Nie byłem na początku – nie byłem fanem, po prostu nie byłem naprawdę świadomy tego, od około ’96 do ’98. Teraz wszyscy ci pacjenci, u których rozważa się rozległą resekcję lub rekonstrukcję naczyniową, poddawani są embolizacji żyły wrotnej po stronie ipsilateralnej zmiany. Kryteria , których używam są zasadniczo kryteria , które pan sam opublikował, Dr Vauthey. Jeśli uważam, że pacjent będzie miał resztkową objętość wątroby mniejszą niż 25%, wtedy zastosujemy embolizację żyły wrotnej. U pacjentów z marskością lub zwłóknieniem wątroby, nawet jeśli myślę, że mają więcej niż 25% resztkowej objętości wątroby, wykonam embolizację żyły wrotnej. To nie ma zastosowania, oczywiście, do resekcji segmentowych dla segmentów 7 i 8 ponieważ przepływ żyły wrotnej po obu stronach musi być zachowany.
Nick, w kategoriach jak mierzymy pomiary objętości, byłeś na Uniwersytecie Florydy kiedy rozwinęliśmy część z tego i używamy dokładnie tej samej rzeczy. Używamy trójwymiarowego wolumetrycznego CT.
Dr. Mentzer, dlaczego PTFE? Szybka odpowiedź jest, ponieważ to jest łatwe. Tam są na pewno inne alternatywy, włączając w kobiety żyłę jajnika albo możesz użyć żyły odpiszczelowej dla rekonstrukcji. Jedną z fajnych rzeczy w używaniu Gore-Texu jest długość, jaką można uzyskać. Trudność w szyciu żył wątrobowych w części śródmiąższowej polega na tym, że są to bardzo delikatne naczynia. Nie chcesz żadnego napięcia na tych żyłach, kiedy je łączysz. Więc posiadanie tej odrobiny dodatkowej długości lub przynajmniej możliwość manipulowania długością przeszczepu z Gore-Tex jest pomocna. Oczywiście w przypadku Gore-Texu istnieje obawa o zwężenie lub zakrzepicę i może pojawić się problem długoterminowej drożności. Problem długoterminowy może być jednak mniej ważny niż krótkoterminowy. Jeśli z czasem dojdzie do zwężenia przeszczepu, w wątrobie mogą powstać kolaterale. Do tej pory nie mieliśmy szczególnie dużo problemów z przeszczepami Gore-Tex. Jest to jednak niewielka liczba przypadków i oczywiście obserwacja jest bardzo krótka.
Utrata krwi w przypadku tych procedur w porównaniu ze standardową resekcją wątroby. Istnieją oczywiście dwie różne grupy. Pacjenci z marskością wątroby, u których resekcja segmentu 7 i 8 z rekonstrukcją prawej żyły wątrobowej jest wykonywana przy minimalnej utracie krwi. Muszą być wykonywane w ten sposób. Rozszerzone hepatektomie z rekonstrukcją mają różny stopień utraty krwi. Z pewnością resekcje ex vivo są bardzo podobne do przeszczepu. Jedyna różnica polega na tym, że nie operuje się ludzi z nadciśnieniem wrotnym i koagulopatią. Jeden pacjent, u którego doszło do utraty 20 jednostek krwi lub wymiany krwi, był problemem technicznym i musieliśmy szybko opanować sytuację, a w międzyczasie straciliśmy sporo krwi. W innych przypadkach jest to jednak bardzo podobne do przeszczepu. Jeśli chodzi o inne standardowe resekcje wątroby, utrata krwi jest mniej więcej taka, jakiej spodziewalibyśmy się w przypadku standardowej resekcji jelita grubego, gdzie zwykłą praktyką byłoby podawanie niewielkiej ilości krwi lub jej brak.
Dr Mentzer, jeśli chodzi o objętość przeszczepu-biorcy. Rozszerzone resekcje są zdecydowanie poniżej lub na poziomie 1% stosunku masy ciała przeszczepu do masy ciała biorcy, którego użylibyśmy do przeszczepu wątroby od żywego dawcy. Grupa Charliego Millera z Mount Sinai opublikowała niedawno pracę na temat tego, w jaki sposób proces chorobowy odzwierciedla to, z czym można sobie poradzić, jeśli chodzi o objętość przeszczepu. A to technicznie rzecz biorąc nie są przeszczepy. Niekoniecznie mamy tu do czynienia z zimnym urazem niedokrwiennym i nie zachodzi zjawisko immunologiczne. Pacjenci nie są też pacjentami z końcowym stadium choroby wątroby. Charlie Miller zasugerował, że u dobrych pacjentów można się obejść bez stosunku masy ciała przeszczepu do masy ciała biorcy wynoszącego do 0,6. Teoretycznie wszyscy nasi pacjenci są dobrymi pacjentami i mogą sobie poradzić z mniejszą wartością. W standardowych zabiegach resekcji wątroby cały czas schodzimy poniżej 1%.