Originally appeared on whitecollainvestigator.com and republished with permission from Robin Singh.
Ramy regulacyjne są niezbędne do zapewnienia zgodności z podstawowymi standardami, ale w niektórych przypadkach wpływ kwestii regulacyjnych oraz prawnych i etycznych może być znaczący.
Co oznaczają ramy regulacyjne?
Ramy regulacyjne służą jako model wykorzystywany do wprowadzania regulacji. Takie ramy mogą być opracowane w ramach konkretnych obszarów zainteresowania, takich jak przemysł opieki zdrowotnej. Rządy często polegają na wykorzystaniu takich ram w celu opracowania i uchwalenia przepisów, zasad i praw. Ramy regulacyjne są zazwyczaj najpierw opracowywane z myślą o celu końcowym.
Czy środowisko w opiece zdrowotnej zwraca uwagę na przepisy, a nie na opiekę nad pacjentem?
Choć celem środowiska regulacyjnego powinno być zapewnienie wyższej jakości opieki, wielu lekarzy ma wrażenie, że dzieje się dokładnie odwrotnie. Przy zwiększonym nacisku na regulacje, jakość opieki nad pacjentem ma tendencję do cierpienia. Na przykład, raport wykazał, że większość lekarzy doświadcza frustracji w związku ze złożonymi i drogimi systemami, które miały na celu zwiększenie efektywności opieki zdrowotnej. Myląca gama systemów ewidencji, wraz ze złożoną funkcjonalnością tych systemów, okazały się być ogromnymi barierami. Stale rosnące przepisy federalne jeszcze bardziej skomplikowały prowadzenie dokumentacji pacjenta.
What Are the Top 10 Regulatory Challenges in the Healthcare Environment?
HIPAA & Data Breaches
Electronic data breaches have become a significant problem in all industries, but can prove to be particularly devastating to the healthcare industry. W odpowiedzi, prawie wszystkie stany rozwinęły swoje własne, indywidualne prawa w celu zwalczania naruszeń danych. Przepisy różnią się w poszczególnych stanach w odniesieniu do definicji danych osobowych, sposobu, w jaki musi nastąpić powiadomienie o naruszeniu danych, oraz wysokości grzywny dla organizacji, które nie przestrzegają przepisów dotyczących naruszenia danych.
Fałszywe roszczenia &Pozwy informatorów
Przemysł opieki zdrowotnej również stoi obecnie w obliczu wyzwań związanych z fałszywymi roszczeniami i pozwami informatorów. Ustawa o fałszywych roszczeniach (False Claims Act) obejmuje wszelkiego rodzaju oszustwa dotyczące programów lub umów finansowanych ze środków federalnych, takich jak Medicaid czy Medicare. Zgodnie z tą ustawą, dostawcy usług medycznych mogą być ścigani za działania, które prowadzą do złożenia fałszywego roszczenia. Jedną z podstawowych czynności stanowiących naruszenie tej ustawy jest świadome przedstawienie fałszywego roszczenia o zapłatę rządowi federalnemu oraz świadome użycie fałszywego oświadczenia lub zapisu w celu uzyskania od rządu federalnego zapłaty roszczenia. Ostatnie wysiłki na rzecz reformy doprowadziły również do wzmocnienia pozycji osób zgłaszających nieprawidłowości. Na przykład, sygnaliści mogą teraz wszczynać sprawy o fałszywe roszczenia w oparciu o publicznie ujawnione informacje, udostępnione w ramach postępowania cywilnego, karnego i administracyjnego. Oznacza to, że sygnaliści nie muszą już być faktycznym źródłem informacji w takim roszczeniu, co ułatwia im wnoszenie roszczeń przeciwko organizacjom opieki zdrowotnej.
Anty-Kickback &Kwestie lekarsko-szpitalne
Pod rządami Anti-Kickback Statute, relacje finansowe szpitala z lekarzami są regulowane. Aby uniknąć potencjalnych pozwów sądowych, szpitale muszą upewnić się, że wszystkie relacje z lekarzami nie są po prostu środkiem do uzyskania płatności dla lekarzy za skierowania. Organizacje opieki zdrowotnej mogą popaść w kłopoty z tym prawem, gdy oferują bezpłatne usługi praktykom medycznym lub gdy zapewniają zniżki lub płacą za niepotrzebne usługi.
Wpływ ustawy Stark na relacje lekarz-szpital
Celem ustawy Stark było uniemożliwienie źródłom skierowań, głównie lekarzom, czerpania zysków w niewłaściwy sposób ze skierowań. Zgodnie z tym prawem, lekarzom nie wolno kierować pacjentów na usługi, które mają być refundowane przez federalne programy opieki zdrowotnej, do organizacji, z którą lekarz ma jakikolwiek rodzaj umowy o wynagrodzenie lub interes. Ze względu na skomplikowaną naturę tego prawa, organizacje opieki zdrowotnej muszą być niezwykle ostrożne, jeśli chodzi o sposób, w jaki zawierane są umowy kompensacyjne z lekarzami. Intencje nie muszą być udowodnione w celu naruszenia ustawy, co oznacza, że naruszenia są częste.
Umowy o współzarządzaniu
Umowy o współzarządzaniu odnoszą się do umów, w których szpital wynagradza lekarzy za wypełnianie pewnych obowiązków przy jednoczesnym spełnianiu celów wydajności. Takie umowy mogą skutkować kwestiami prawnymi związanymi z zakazami antykickback, antymonopolowymi, zakazami samokontroli lekarzy, cywilnymi karami pieniężnymi oraz regulacjami i prawami Medicare.
Zmiany w refundacji
Pod rządami PPACA stawki refundacji uległy zmianie, co spowodowało znaczne obniżenie stawek refundacji dla niektórych świadczeniodawców opieki zdrowotnej i zwiększenie stawek dla innych świadczeniodawców.
Kwestie antymonopolowe
Organizacje odpowiedzialnej opieki, lub ACO, również stanowią wyzwanie prawne, ponieważ konkurujące ze sobą systemy szpitalne muszą się połączyć i dzielić informacjami o cenach. Technicznie rzecz biorąc, może to być uznane za nielegalne na mocy ustawy Shermana. Chociaż celem organizacji opieki rozliczanej jest pomoc szpitalom w obniżaniu cen, istnieje potencjał, aby ACO służyły jako środek do faktycznego podnoszenia cen.
Kontrahenci audytu odzyskiwania należności
Kontrahenci audytu odzyskiwania należności, odpowiedzialni za audyt świadczeniodawców w poszukiwaniu nadpłat, mają również ogromny wpływ na branżę opieki zdrowotnej. Podczas gdy szpitale i praktyki medyczne są w stanie złożyć odwołanie od decyzji wykonawcy audytu odzyskiwania, proces ten może być czasochłonny i kosztowny. W przypadku przegranej apelacji, szpital lub praktyka musi zapłacić roczne odsetki od należnej kwoty.
Szpitale zwolnione z podatku&Wymogi zgodności
Szpitale, które chcą uzyskać lub utrzymać status zwolnionych z podatku są zobowiązane do spełnienia określonych wymogów w ramach ustawy Patient Protection and Affordable Care Act. Wymogi te obejmują przeprowadzenie oceny potrzeb zdrowotnych społeczności oraz przygotowanie pisemnych zasad pomocy finansowej i opieki w nagłych wypadkach. Ponadto, istnieją ograniczenia dotyczące opłat, jak również polityki kolekcji.
Zatrudnienie &Kwestie pracownicze
Szpitala są również teraz w obliczu rosnących roszczeń dyskryminacji ze względu na wiek związanych z zakończeniem. Ponadto, szpitale muszą również obsługiwać więcej wniosków o dostosowanie do potrzeb pracowników niepełnosprawnych. W celu uniknięcia działań prawnych, szpitale muszą zapewnić, że dostarczają dokładne opisy stanowisk pracy i wdrażają formalne pisemne zasady dotyczące zwolnień pracowników.
W podsumowaniu
Niezależnie od zawodu, przestępczość może być szerzona bez względu na środowisko. Zrozumienie technologii to tylko wierzchołek góry lodowej, jeśli chodzi o sektor opieki zdrowotnej, a jak wykazano powyżej, delikatność w kontaktach z życiem ludzkim może sprawić, że sytuacja w opiece zdrowotnej będzie o wiele bardziej wrażliwa.
.