Raporty przypadków mogą być doskonałą okazją do nauki zarówno dla farmaceutów, jak i studentów farmacji, aby zrozumieć przebieg przypadku oraz niekonwencjonalną reakcję i skutki działania leków.
W niniejszym artykule zwrócono uwagę na 5 opublikowanych opisów przypadków, które dokumentują przypadkowe podawanie leków w następstwie błędów farmaceutycznych lub pielęgniarskich.
1. Szkoda pacjenta w następstwie błędu Norvasc1
Norvasc (amlodypina) jest dihydropirydynowym blokerem kanału wapniowego wskazanym w leczeniu nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej. W 2016 r. opublikowano opis przypadku szczegółowo opisujący niepokojący i przeoczony błąd w stosowaniu leków dotyczący recepty na Norvasc.
Raport przypadku dotyczy niedawno owdowiałej 71-letniej kobiety, która była hospitalizowana z powodu niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego i ostrego uszkodzenia nerek. Podczas pobytu w szpitalu poddano ją czasowej hemodializie, dostosowano jej leki na ciśnienie tętnicze, a następnie uzyskano poprawę stanu klinicznego. Po wypisaniu ze szpitala przepisano jej leki: Norvasc 10 mg dwa razy na dobę, metoprolol 50 mg dwa razy na dobę, doksazosynę 2 mg na dobę i torsemid 30 mg na dobę.
W ciągu następnych kilku miesięcy pacjentka zaczęła odczuwać pogarszające się zmęczenie, powolne ruchy, zmiany osobowości i niekontrolowane ciśnienie krwi. W tym czasie była raz hospitalizowana z powodu bólu w klatce piersiowej i odbyła kilka wizyt u lekarza rodzinnego, gdzie rozpoznano u niej lęk i depresję; w związku z tym przepisano jej citalopram i alprazolam. Wkrótce potem została ponownie hospitalizowana po upadku z powodu światłowstrętu.
Przyjęte uzgodnienie leków ujawniło, że pacjentka w rzeczywistości przyjmowała Navane (tiotyksen), lek przeciwpsychotyczny, zamiast Norvasc. Po dalszej analizie okazało się, że apteka przypadkowo wydała niewłaściwy lek, mimo że pisemna recepta była w pełni czytelna. Po odstawieniu tiothixenu stan kliniczny pacjenta uległ poprawie. Autorzy wyjaśniają, jak ten przykład pokazuje „model sera szwajcarskiego”, w którym błędy w stosowaniu leków mogą wystąpić pomimo interakcji z wieloma obszarami systemu opieki zdrowotnej.
2. Rythmol błąd w przepisywaniu leków2
Rythmol (propafenon) jest lekiem antyarytmicznym klasy 1C, który został zatwierdzony przez FDA w 1989 roku. W 2010 r. opublikowano opis przypadku, w którym udokumentowano błąd w stosowaniu leku polegający na odręcznym wypisaniu recepty na lek Rythmol.
Przypadek ten opowiada historię 73-letniego mężczyzny z zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie, który zgłosił się do kliniki na rutynową wizytę kontrolną. Po ocenie przez lekarza pacjent otrzymał odręcznie wypisaną receptę na lek Rythmol 150 mg, który przyjmował przez ostatnie 3 lata. Pacjent zrealizował tę receptę w aptece kliniki, a następnie zaczął odczuwać nudności, pocenie się i nieregularne bicie serca. Po 2 tygodniach występowania objawów wezwał swojego lekarza na wizytę, zauważając, że jego tabletki Rythmolu wyglądały inaczej niż ostatnio.
Po przeprowadzeniu badania lekarz odkrył, że pacjent nieprawidłowo otrzymał z apteki lek Synthroid (lewotyroksynę) 150 mcg zamiast przepisanego leku Rythmol 150 mg. Farmaceuta, który zrealizował receptę, przypisał błąd niewyraźnemu pismu na kopii recepty. Uważano, że objawy występujące u pacjentki były spowodowane zarówno nagłym odstawieniem leku Rythmol, jak i niepotrzebnym zastosowaniem leku Synthroid w dużej dawce początkowej. Po skorygowaniu błędu objawy pacjenta stopniowo ustąpiły.
Autorzy wyjaśniają, że ten błąd pokazuje, jak ważne jest, aby farmaceuci wyjaśniali z lekarzami recepty z niechlujnym lub nieczytelnym pismem ręcznym i odpowiednio doradzali pacjentom w sprawie nowej terapii lekowej.
3. Przypadkowe podanie epinefryny zamiast midazolamu3
Błędy w podawaniu leków w warunkach szpitalnych mogą mieć poważne konsekwencje dla szkody pacjenta i wydłużenia czasu pobytu. Opis przypadku z 2016 r. dotyczy 50-letniej kobiety, której przypadkowo podano epinefrynę zamiast midazolamu podczas przygotowywania do kolonoskopii.
Pacjentka zgłosiła się do szpitala z bólem brzucha i zmienionymi nawykami jelitowymi. Zaplanowano kolonoskopię po podaniu leku, który uważano za midazolam w dawce 5 mg. Następnie pacjentka zaczęła uskarżać się na ucisk w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu i uogólnione drżenia. Wkrótce okazało się, że doszło do błędu w podawaniu leków i pacjentce zamiast midazolamu podano 0,25 mg epinefryny. Zabieg został odroczony na kilka dni, aż pacjent wyzdrowieje.
Pierwotna przyczyna błędu ujawniła, że ampułka epinefryny została omyłkowo umieszczona w pudełku z midazolamem w aptece, po tym jak poprzedni pacjent nie wymagał tego leku. Ampułki obu leków były podobne pod względem wielkości, kształtu i koloru. W rezultacie szpital zainicjował nowe procedury zapewniające regularne przeglądy pojemników z lekami i ich zawartości oraz podwójne sprawdzanie nazw leków przed podaniem.
4. Niezamierzone podanie insuliny zamiast szczepionki przeciwko grypie4
W 2016 r. badacze opublikowali wyniki dochodzenia, w którym grupa 5 dorosłych pacjentów nieumyślnie otrzymała insulinę zamiast szczepionki przeciwko grypie. Pomieszanie miało miejsce w publicznej przychodni szkolnej w Missouri i zostało wykryte w wyniku dochodzenia przeprowadzonego przez Departament Zdrowia Publicznego hrabstwa Saint Louis. Urzędnicy dowiedzieli się, że pielęgniarka szkolna nieumyślnie podała insulinę Humalog U-100 zamiast szczepionki przeciwko grypie. Ostrą hipoglikemię odnotowano u wszystkich 5 pacjentów, którzy otrzymali insulinę, z różnym stopniem nasilenia objawów.
Po tym, jak pierwszych 2 pacjentów skarżyło się na pocenie się i zawroty głowy, pielęgniarka zgłosiła te incydenty pielęgniarce nadzorującej, ale nie zaprzestała podawania szczepionek. Dwóch późniejszych pacjentów wymagało hospitalizacji z powodu objawów, a u jednego z nich udokumentowano poziom glukozy we krwi wynoszący 23 mg/dl. Dochodzenie ujawniło, że fiolka ze szczepionką przeciwko grypie była przechowywana w lodówce w gabinecie pielęgniarki razem z fiolką 10 ml insuliny Humaog U-100; stwierdzono, że nie były one przechowywane w oddzielnych, oznakowanych pojemnikach lub pojemnikach. Producent szczepionki przeciw grypie przeprowadził własną analizę, ale nie znalazł żadnych odchyleń ani incydentów produkcyjnych, które sugerowałyby problem z kontrolą jakości.
Autorzy badania stwierdzają, że incydent ten był prawdopodobnie wynikiem „błędu potwierdzenia”, w którym pracownik opieki zdrowotnej może polegać na znanych mu wskazówkach, takich jak kształt, kolory i oznaczenia na fiolce, aby potwierdzić wcześniejsze przekonania, co może prowadzić do zmniejszenia czujności i zwiększenia ryzyka błędów w stosowaniu leków.
5. Warfaryna i Xarelto duplikacja5
Coumadin (warfaryna) i Xarelto (rywaroksaban) są lekami przeciwzakrzepowymi stosowanymi w celu zmniejszenia ryzyka udaru i zatorowości u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich (DVT). Niedawno opublikowano opis przypadku pacjenta, który nieumyślnie otrzymał oba leki jednocześnie.
Przypadek dotyczy 62-letniego mężczyzny, który został skierowany do prowadzonej przez farmaceutę kliniki leczenia przeciwzakrzepowego w celu kontynuacji leczenia po wystąpieniu obustronnej zatorowości płucnej. Pacjentowi zalecono kontynuowanie leczenia warfaryną, które rozpoczął w szpitalu, w dawce 5 mg na dobę i powrót w następnym tygodniu w celu powtórzenia badania INR. Podczas kolejnej wizyty stwierdzono, że jego INR wynosi ponad 8,0. Zaprzeczał przyjmowaniu dodatkowych dawek warfaryny, niedawnemu spożyciu alkoholu, czy przyjmowaniu nowych leków na receptę. Nie odnotowano żadnych objawów siniaków ani krwawienia. Po zadaniu dalszych pytań pacjent zgłosił rozpoczęcie przyjmowania nowego leku 5 dni wcześniej z apteki detalicznej, który klinika określiła jako Xarelto 20 mg.
Dochodzenie w tej sprawie ujawniło, że recepta na Xarelto została wysłana do jego apteki detalicznej w celu zapytania o koszt leku w ramach jego planu ubezpieczeniowego. Apteka detaliczna wstrzymała przyjmowanie leku, zamiast całkowicie przerwać realizację zamówienia, o co poprosił personel kliniki. Kiedy pacjent odwiedził swoją aptekę detaliczną następnego dnia, wypełniono i wydano mu lek. Pacjentowi nie udzielono porady i założył, że jest to nowy lek na jego neuropatię. Następnie odstawiono Xarelto, a dawkę warfaryny stopniowo zmniejszano, aż INR znalazł się w granicach normy. Przypadek ten pokazuje, jak ważne jest doradzanie pacjentom w sprawie nowych leków i pytanie o potencjalne duplikaty terapii.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. The alarming reality of medication error: a patient case and review of Pennsylvania and National data. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
- Devine B. Bad Writing, Wrong Medication. AHRQ. April 2010. Dostępne na: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/215/bad-writing-wrong-medication
- Gado A, Ebeid B, Axon A. Accidental IV administration of epinephrine instead of midazolam at colonoscopy. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Unintentional administration of insulin instead of influenza vaccine: a case study and review of reports to US vaccine and drug safety monitoring systems. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin and Rivaroxaban Duplication: A Case Report and Medication Error Analysis. Drug Saf Case Rep. 2015 Dec;2(1):5.
.