Treatment
Er zijn geen grote gerandomiseerde studies met recanalisatie bij chronische DVT, maar er zijn verschillende rapporten met verbeterde symptomen van de patiënt, resolutie van veneuze ulcera, en aanhoudende veneuze patency.479101718De auteur heeft ook sterk verbeterde symptomen na veneuze rekanalisatie vastgesteld, waardoor de groep van de auteur patiënten met CEAP ≥ 3 agressief behandelt.
Om de procedure uit te voeren, worden de patiënten onder narcose gebracht omdat rekanalisatie een langdurige procedure kan zijn en het ongemak van de patiënt het succes kan beïnvloeden. Langdurige venoplastie van gelittekende aders kan ook zeer pijnlijk zijn voor de patiënt. Om deze redenen vindt de auteur het het beste om de ingreep onder bewaakte anesthesie of algemene anesthesie uit te voeren. Antistollingsmedicijnen worden tijdens de procedure gehandhaafd, gewoonlijk enoxaparine of intraveneuze heparine.
De meeste patiënten worden op de rug gelegd, en de veneuze toegang wordt verkregen via de femorale vene in het midden van het bovenbeen of via de tibialis posterior vene onder echogeleiding. Tibiale trombus vereist toegang tot de tibialis vene posterior. Aangezien de tibiale venen vatbaar zijn voor vasospasme, moet in dit geval een punctie met één wand worden verricht. Toegang tot de midden femorale vene maakt een volledige evaluatie van de gewone femorale vene mogelijk en maakt het mogelijk de katheter in de iliacale venen te duwen. De auteur gebruikt een 21-G micropunctie voor toegang tot de tibiale vene of de femorale vene. De punt van de naald moet in de vene bevestigd worden en er moet bloed terugvloeien. Voorzichtigheid is geboden bij het plaatsen van de 0,018-inch draad, aangezien plaatsing van de naaldtip buiten het lumen ook venospasme tot gevolg heeft. De 21-G naald wordt verwisseld voor een 5-Fr micropunctuur coaxiaal kathetersysteem, waarna de micropunctuurkatheter wordt verwisseld voor een 5-Fr sheath. De auteur geeft er de voorkeur aan om aanvankelijk een 13-cm schede te plaatsen voor venografie (Performer Introducer; Cook Medical, Bloomington, IN). Aangezien de auteur gewoonlijk een lange 5-fr schede plaatst (Flexor Ansel Guiding Sheath, Cook Medical) ter ondersteuning tijdens het kruisen van veneuze occlusies, wordt de 13-cm schede verwisseld na venografie.
Venografie toont het hoofdkanaal meestal als een dunne lijn (een “string”-teken genoemd).1319 De vene wordt gekruist met een 4- of 5-fr katheter in combinatie met een hydrofiele draad. Een gevlochten katheter, zoals de Cook CXI (Cook Medical), en een stijve Glidewire of Glidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ) worden gebruikt. De draad wordt door het midden van de ader geleid met een draaiende beweging om collateralen of dissectie te vermijden. De katheter en de 5-fr schede lopen in de buurt van de punt van de draad om het systeem stabiliteit te geven. De draad mag geen lus vormen, aangezien dit kan leiden tot dissectie of het selecteren van een collateraal in plaats van de afgesloten ader.
Er wordt langzaam vooruitgang geboekt door de iliacale venen en in het IVC. De katheter wordt naar het niet-afgesloten IVC geleid; venografie wordt uitgevoerd om de intraluminale katheterlocatie te bevestigen. Vaak is een toegang tot de jugularis nodig om een doorlopende toegang van het IVC tot de vena cava superior te verkrijgen. De draad kan worden gestrikt en door de halsader worden getrokken, waardoor een doorgaande toegang wordt verkregen. Er wordt een lange 8-fr schede in de halsader gebruikt om een snare te plaatsen (ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT) en de draad door de schede te trekken. Met behulp van de schede wordt een terugtrekkend venogram gemaakt om het veneuze verloop te bevestigen. De auteur heeft een lage drempel om intravasculaire echografie (IVUS; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, Nederland) te gebruiken om de plaats van de toegang ten opzichte van de iliacale arteriën en de nieraders te evalueren. De ader moet vaak worden verwijd met een ballon van 4 mm om de IVUS doorgang te verlenen. Als er geen kanaal door het IVC kan worden gevonden met de hydrofiele draad en gevlochten schede, beschrijven sommige operatoren succes bij het uitvoeren van trombolyse vanuit het deel van de gerecanaliseerde ader. Een Ekosonic katheter van het endovasculaire systeem (EKOS; BTG Interventional Medicine, West Conshohocken, PA) of een Cragg-McNamara katheter (Covidien, Plymouth, MN) wordt in het meest cefhaladaal bevestigde deel van het IVC geplaatst. De trombolyse wordt ’s nachts uitgevoerd met Alteplase (Genentech, San Francisco, CA) infuus aan 1,0 mg/uur.
De chronisch getromboseerde vene wordt vervolgens behandeld met venoplastie. De lengte van de ader wordt achtereenvolgens verwijd, van de toegang tot het IVC. De venoplastie wordt gestart met een ballon van 6 mm; er worden lange ballonnen gebruikt om de venoplastiezones te minimaliseren (Mustang 6 × 18 cm; Boston Scientific, Marlborough, MA). De ballon wordt bij elk segment gedurende ten minste 30 seconden opgeblazen. De venoplastie wordt herhaald over de lengte van de ader met een ballon van 8 mm, opnieuw voor een langdurige opblazing van ten minste 30 seconden. De venoplastie wordt voortgezet met een ballon van 10 mm vanaf de femorale vene tot in het IVC. Geleidelijk worden grotere ballonnen gebruikt bij de iliacale venen en IVC. Er wordt stapsgewijze verwijding uitgevoerd tot de gewone femorale vene is verwijd tot 12 mm, de externe iliacale vene tot 14 mm, de gewone iliacale vene tot 16 mm en het IVC tot 20 mm (Atlas ballonnen; Bard Medical, Tempe, AZ). Vervolgens wordt een nieuwe venografie verricht. Als er een goede doorstroming is door de tibiale en femorale venen, maar niet door de iliacale venen en IVC, wordt een stenting van de centrale venen uitgevoerd, wat vaak noodzakelijk is. Indien er een aanzienlijke onregelmatigheid van de tibiale en femorale venen is, wordt er ’s nachts trombolyse met Alteplase uitgevoerd. Hoewel Garcia en Dumantepe et al afzonderlijke studies hebben gerapporteerd over het gebruik van EKOS voor chronische DVT, gebruikt de auteur gewoonlijk een Cragg-McNamara katheter voor nachtelijke trombolyse.1720De typische totale dosis is 1 mg/uur; als bilaterale trombolyse wordt uitgevoerd (en dat is meestal nodig), wordt 0,5 mg/uur gebruikt via elke katheter die via de bilaterale veneuze toegang wordt geplaatst.
Veneuze stenting is vaak nodig van de IVC en iliacale venen om de doorstroming en veneuze patency te behouden. Veneuze stents moeten een overmaat van ongeveer 20% hebben. De auteur geeft de voorkeur aan het gebruik van Wallstents (Boston Scientific, Marlborough, MA) in de IVC, met een diameter van ten minste 20 mm. De auteur heeft vroeger kissing Wallstents gebruikt bij de iliacale confluentie, maar sinds kort worden kissing Gianturco Z-stents (Cook Medical) bij de confluentie gebruikt, zoals beschreven door Raju.21Dergelijke stents zijn ook 20% oversized.1021De iliacale venen worden dan gestent met 16-mm Wallstents. De stent wordt boven het liesligament ingebracht, waardoor de veneuze doorgankelijkheid en instroom die nodig is voor succes op lange termijn, behouden blijven. Neglén et al. toonden hoge patencypercentages op lange termijn aan voor Wallstents die over het liesligament en de gemeenschappelijke femorale vene waren geplaatst.22
Patiënten worden gewoonlijk ’s nachts geobserveerd en aan intraveneuze heparine gelegd, met een beoogde partiële tromboplastinetijd (PTT) die tussen 60 en 90 seconden wordt getitreerd. De patiënt wordt vervolgens gestart met enoxaparine in een dosis van 1 mg/kg om de 12 uur en wordt ontslagen met enoxaparine.
afbeeldingen 2334 stellen de standaardtechniek voor zoals uitgevoerd door de auteur voor veneuze lysis en stenting.
Een 15-jarig meisje met een voorgeschiedenis van diepe veneuze trombose (DVT) in het rechterbeen, die 1 jaar eerder optrad na een bunionectomie-operatie. Ze werd behandeld met 3 maanden enoxaparine. Haar symptomen verbeterden, maar ze merkte nog steeds oedeem in het rechterbeen en vroegtijdige vermoeidheid van het rechterbeen tijdens het sporten. Ze presenteerde zich 1 jaar na de vorige DVT met zwelling en pijn in het linkerbeen. Een eerste venogram toonde een IVC en iliacale vene obstructie met minimale flow. De oppervlakkige en gewone femorale venen waren patent. Het hoofdkanaal van het IVC kon niet worden bepaald en lysis werd uitgevoerd via de bilaterale iliacale venen met de kathetertip op de confluentie van de iliacale venen met 0,5 g/uur alteplase.
Een 15-jarige vrouw na veneuze lysis. Dezelfde patiënt als fig. 2. Beeldvorming na nachtelijke alteplase trombolyse. Op dit ogenblik werd het hoofdkanaal van het IVC doorkruist, zowel vanuit de jugulaire toegang als vanuit de femorale toegang. (a) Venografie toont occlusie van het IVC dat zich uitstrekt tot het suprarenale IVC. Plasty werd uitgevoerd met 20-mm atlasballonnen in het IVC en 14-mm atlasballonnen in de iliacale venen (Bard Medical, Tempe, AZ). (b) Venografie toont aan dat de IVC en gemeenschappelijke iliacale venen afgesloten blijven ondanks venoplastie en nachtelijke veneuze lysis.
Een 15-jarig meisje na veneuze stenting. Follow-up venogrammen na stenting van de IVC en iliacale venen. Een 20-mm Wallstent werd geplaatst in het IVC. De stent was gedilateerd tot 20 mm. De stent werd geplaatst via de jugulaire toegang. De draad van de linker iliacale vene werd door de stent ingebracht, waarbij een ronddraaiende pigtail katheter werd gebruikt om te bevestigen dat de draad door de stent was en niet door de tussenruimten. Kussende 16-mm Wallstents werden geplaatst bij de iliacale vene confluentie. De stents werden verlengd tot het niveau van de externe iliacale venen die een normale doorstroming vertoonden zonder onregelmatigheid of stenose. De patiënt werd gestart met enoxaparine 1 mg/kg.