Membraneuze nefropathie

Wat is membraneuze nefropathie?

Membraneuze nefropathie (MN) is een nierziekte waarbij de filters (glomeruli) van de nier zijn aangetast en die eiwit in de urine kan veroorzaken, evenals een verminderde nierfunctie en zwelling. Het kan soms ook membraneuze glomerulopathie worden genoemd (deze termen kunnen door elkaar worden gebruikt en betekenen hetzelfde).

Membraneuze nefropathie is een van de meest voorkomende oorzaken van het nefrotisch syndroom bij volwassenen. Het nefrotisch syndroom omvat aanzienlijke hoeveelheden eiwit in de urine (ten minste 3,5 gram per dag), een laag eiwitgehalte in het bloed (albumine) en zwelling (oedeem).

Membraneuze nefropathie kan op zichzelf optreden (primair) of als gevolg van een andere ziekte of onderliggende oorzaak (secundair). Hierover later meer, maar enkele zaken die secundaire MN kunnen veroorzaken zijn lupus, kanker, of bepaalde medicijnen. Deze webpagina zal zich vooral richten op primaire MN.

Membraneuze nefropathie wordt beschouwd als een auto-immuunziekte, wat betekent dat het wordt veroorzaakt door het eigen immuunsysteem van het lichaam. MN wordt veroorzaakt door de ophoping van immuuncomplexen binnen de filters (glomeruli) van de nier zelf.Het immuunsysteem maakt normaal gesproken antilichamen aan om iets (een antigeen genoemd) te herkennen en zich daaraan te hechten. Wanneer een antilichaam zich aan een antigeen hecht, wordt dit een immuuncomplex genoemd. Antigenen zijn normaal gesproken lichaamsvreemd, zoals een virus of bacterie. Soms kan het lichaam echter antilichamen maken die iets in het lichaam zelf (dat niet vreemd is) herkennen en zich daaraan hechten – dit soort antilichamen worden auto-antilichamen genoemd. Immuuncomplexen worden normaal gesproken uit het bloed verwijderd voordat ze problemen veroorzaken, maar onder bepaalde omstandigheden kunnen ze zich ophopen in verschillende delen van het lichaam. Bij MN komen deze immuuncomplexen (antilichamen die door het immuunsysteem worden gemaakt en aan antigenen vastzitten) vast te zitten in de nierfilters (glomeruli). In de meeste gevallen van MN worden antilichamen gemaakt tegen een antigeen dat deel uitmaakt van het nierfilter (glomerulus) zelf. Deze antilichamen en antigenen vormen samen immuuncomplexen die in het nierfilter (glomerulus) blijven steken en ziekte veroorzaken.

Onlangs werd het antilichaam ontdekt en geïdentificeerd dat de meeste gevallen van membraneuze nefropathie veroorzaakt. Bij ongeveer 70-80% van de patiënten met primaire MN (d.w.z. dat hun MN niet geassocieerd is met of te wijten is aan andere ziekten of oorzaken) wordt een antilichaam met de naam anti-PLA2R in de nier en/of de bloedbaan aangetroffen. Het anti-PLA2R antilichaam (afkorting van anti-fosfolipase A2 receptor antilichaam) hecht zich aan de fosfolipase A2 receptor (het antigeen). De fosfolipase A2-receptor is een eiwit dat in de nierfilter (glomerulus) wordt aangetroffen, meer bepaald in een cel die podocyt wordt genoemd en die deel uitmaakt van deze filter (zie hieronder). Een ander antilichaam, anti-THSD7A genaamd (afkorting van anti-thrombospondin type 1 domain-containing 7A) werd ook ontdekt, maar wordt bij een veel kleiner aantal patiënten met primaire MN aangetroffen, namelijk slechts ongeveer 2-3%. Dit is een antilichaam tegen een ander antigeen, THSD7A, dat ook in het nierfilter wordt aangetroffen (een ander eiwit in de podocyt).

Hoe ziet het eruit?

Hieronder ziet u een schema van hoe de immuuncomplexen zich in de nier afzetten. Deze foto toont een dwarsdoorsnede van een deel van het nierfilter (glomerulus). Deze omvat verschillende lagen, waaronder de cellen die het capillaire bloedvat vormen (endotheelcel, in geel), het keldermembraan (grijs), en de laag niercellen (podocyten, in groen). Het bloed in het capillaire bloedvat wordt door deze lagen gefilterd en wordt urine. Antilichamen (Y-vormig, zwart in de afbeelding) in de bloedstroom hechten zich aan antigenen (driehoekjes, zwart in de afbeelding) en vormen immuuncomplexen die blijven steken en zich ophopen tussen de lagen van het filter (glomerulus). Deze immuuncomplexen activeren ook het immuunsysteem en veroorzaken ontstekingen. De ophoping van deze immuuncomplexen en de ontsteking zorgen ervoor dat het filter niet goed meer werkt en kunnen leiden tot nierbeschadiging. Normaal gesproken laat het filter (glomerulus) water, elektrolyten en sommige afvalstoffen door om urine te worden, en grotere dingen zoals bloedcellen en eiwitten zijn te groot om door het filter te gaan – dus blijven ze in het bloed. Bij deze ziekte kunnen echter eiwitten en bloedcellen in de urine lekken omdat de filter niet goed werkt.

De foto hieronder toont een deel van een glomerulus, waarbij een normale glomerulus wordt vergeleken met een glomerulus die aan MN lijdt. Rechts zijn de zwarte vlekken of knobbels (een pijl wijst er naar) verzamelingen van immuuncomplexen (antigeen-antilichaamcomplexen). Naarmate meer van deze immuuncomplexen zich ophopen tussen de lagen van de filters, wordt deze verdikt. De niercellen (groen op deze foto, podocyten genoemd) die een deel van het filter vormen, raken beschadigd door de immuuncomplexen en de ontsteking die door het immuunsysteem wordt veroorzaakt, en werken niet goed meer. Op de foto rechts kunt u zien dat de grijze laag (het keldermembraan) dikker is geworden en de ruimten tussen de zwarte vlekken/klonters begint op te vullen. U kunt ook zien dat de groene cel er anders uitziet dan in de normale gezonde filtrerende lus (capillaire lus) links.

Onder de microscoop worden de filters (glomeruli) in de nier dikker, waar de naam membraneuze nefropathie vandaan komt.

Een voorbeeld hiervan ziet u hieronder – van 2 verschillende nierbiopsiemonsters. Dit zijn dwarsdoorsneden, dus de lussen zijn dwarsdoorsneden van de capillaire bloedvaten en filters. Links is een normale glomerulus (filter), en rechts zijn de lussen in de glomerulus verdikt bij iemand met membraneuze nefropathie. De zwarte pijlen in de foto’s wijzen op de dikte van de capillairen (kleine bloedvatwand). Merk op hoeveel dikker deze wand is bij een patiënt met MN (rechts).

De foto hieronder is nog een microscoopfoto van een nierbiopsiemonster van iemand die MN heeft. Deze foto is gemaakt met een elektronenmicroscoop, die het monster nog sterker vergroot dan de foto’s hierboven (ongeveer een miljoen keer groter dan de werkelijke grootte). De donkergrijze klontjes zijn de verzamelingen van immuuncomplexen die vastzitten tussen de lagen van de filterende lus (capillaire lus) in de glomerulus. Het capillair (kleine bloedvat) is de ovale vorm die zich over de foto uitstrekt, aangezien deze foto een dwarsdoorsnede van het bloedvat laat zien.

Wie krijgt membraneuze nefropathie?

MN komt het meest voor bij volwassenen van oudere en middelbare leeftijd, in de 50 en 60 jaar, maar kan ook vroeger of later optreden. Het is zeldzaam bij kinderen. Mannen worden vaker getroffen dan vrouwen, en het komt veel vaker voor bij Kaukasiërs (versus zwarten).

Hoe heb ik het gekregen?

Hoewel we iets begrijpen van hoe de ziekte werkt en hoe eiwit in de urine en nierschade ontstaan, begrijpen we niet echt waarom het bij bepaalde mensen gebeurt. Dat wil zeggen, we weten niet waarom sommige mensen deze antilichamen ontwikkelen en de meeste mensen niet, en waarom de ziekte op een bepaald moment optreedt (meestal op latere leeftijd) in plaats van op een ander moment.

Net als bij andere soorten auto-immuunziekten (zoals lupus, reumatoïde artritis of de ziekte van Crohn) denken we dat er waarschijnlijk meerdere dingen bijdragen aan het ontstaan van de ziekte – dat wil zeggen dat er meerdere dingen moeten gebeuren voordat het immuunsysteem zich op het lichaam richt en het lichaam aanvalt/beschadigt (in plaats van zich alleen te richten op lichaamsvreemde dingen zoals infecties). Sommige mensen kunnen een gen of genen hebben waardoor ze meer kans hebben op een auto-immuunziekte (meer vatbaar zijn om ze te ontwikkelen). Hoewel sommige mensen meer kans hebben op auto-immuunziekten als ze familieleden hebben met auto-immuunziekten, is MN geen genetische ziekte en wordt het niet doorgegeven van een ouder op hun kind. Bij mensen met een hoger risico op een auto-immuunziekte kunnen bepaalde gebeurtenissen of triggers ervoor zorgen dat de ziekte zich uiteindelijk ontwikkelt – zoals een infectie of een andere ontsteking in het lichaam die het immuunsysteem zou kunnen activeren. Dit zijn echter hypothesen, en we begrijpen op dit moment niet waarom de ene persoon MN krijgt en anderen niet.

Zoals eerder vermeld, kan MN primair zijn (een auto-immuunziekte die gewoonlijk wordt veroorzaakt door het anti-PLA2R antilichaam zonder andere geassocieerde oorzaken of ziekten) of secundair (als gevolg van een andere ziekte of oorzaak). Bij secundaire MN treedt hetzelfde type nierbeschadiging op, maar is deze geassocieerd met, of veroorzaakt door, iets anders. Enkele van de meest voorkomende ziekten zijn:

• Systemische Lupus Erythematose (SLE, of lupus)
• Hepatitis B en C
• Kanker (vooral van de longen of de dikke darm)

Secundaire MN is ook in verband gebracht met sommige geneesmiddelen. De meest voorkomende zijn NSAID’s (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, zoals ibuprofen, naproxen, of diclofenac). Omdat hepatitis en kanker in verband kunnen worden gebracht met membraneuze nefropathie, moet iedereen bij wie MN wordt vastgesteld, worden getest op hepatitis en moet ervoor worden gezorgd dat hij/zij up-to-date is met de leeftijdsgeschikte screening op kanker. Een bloedtest kan worden gedaan om op hepatitis te controleren. Voor de leeftijd geschikte screening op kanker kan tests omvatten zoals een uitstrijkje, mammogram, colonoscopie of CT-scan van de longen (bij mensen die roken of gerookt hebben). Uw arts kan u vertellen welke van deze onderzoeken voor u geschikt of noodzakelijk zijn.

Het nefrotisch syndroom

Membraneuze nefropathie veroorzaakt vaak het nefrotisch syndroom. Het nefrotisch syndroom is een groep symptomen of veranderingen die vaak samen voorkomen bij iemand die veel eiwit verliest in de urine. Het nefrotisch syndroom kan ook optreden bij andere ziekten waarbij veel eiwitten in de urine verloren gaan. Hoewel veel mensen met MN het nefrotisch syndroom hebben, heeft niet iedereen dat. Het nefrotisch syndroom omvat de volgende bevindingen:

• Ten minste 3,5 gram eiwit in de urine per dag (proteïnurie). Dit kan worden gemeten aan de hand van een 24-uurs urineverzameling, maar kan ook worden geschat aan de hand van een enkel urinemonster. Om de hoeveelheid proteïnurie van een enkel urinemonster te schatten, wordt de verhouding urine-eiwit tot creatinine gebruikt – dit geeft een schatting van het aantal gram eiwit in een 24-uurs urinemonster.
• Laag eiwitgehalte (albumine) in het bloed
• Zwellen (soms oedeem genoemd)

Het kan ook omvatten:

• Hoog cholesterolgehalte
• Verhoogd risico op bloedstolsels

Wat zijn de verschijnselen?

Het meest voorkomende symptoom van MN is zwelling (soms oedeem genoemd). Dit kan variëren van mild tot ernstig. De meeste mensen met deze ziekte hebben enige zwelling en het is vaak het eerste symptoom dat mensen opmerken. Bij MN (in tegenstelling tot sommige andere ziekten die eiwit in de urine veroorzaken en het nefrotisch syndroom) komt de zwelling meestal langzaam opzetten (in de loop van weken tot maanden), maar soms kan ze ook sneller optreden. De zwelling begint meestal in de voeten, enkels of benen, maar kan overal in het lichaam optreden, ook in de buik, handen of armen en het gezicht.

De zwelling bij MN ontstaat door vochtophoping in het lichaam, en met name in verschillende weefsels. Wanneer vocht zich ophoopt, kan het soms in de longen terechtkomen en daar ademhalingsmoeilijkheden of kortademigheid veroorzaken. Dit komt minder vaak voor dan zwelling, maar bij mensen die dit hebben kan het het meest merkbaar zijn bij lopen of inspanning of bij plat liggen.

Sommige mensen met MN – in het bijzonder mensen die het nefrotisch syndroom hebben (met grote hoeveelheden eiwit in de urine en een laag eiwitgehalte in het bloed) – voelen zich erg moe of uitgeput. We weten niet precies hoe of waarom dit gebeurt, maar sommige mensen met MN (en andere ziekten die nefrotisch syndroom veroorzaken) merken dit.

Wanneer eiwit door de filter in de nier in de urine terechtkomt, kan de urine schuimig of bubbelig worden. Sommige mensen merken deze verandering in hun urine op voordat ze andere symptomen hebben.

Er zijn nog meer symptomen die bij MN kunnen optreden, maar de bovenstaande zijn enkele van de meest voorkomende en de symptomen die mensen met MN vaak als eerste opmerken.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Membraneuze nefropathie is een weinig voorkomende ziekte en de diagnose kan soms worden uitgesteld. Omdat zwelling, het meest voorkomende symptoom, door veel verschillende ziekten of problemen kan worden veroorzaakt (waaronder nier-, hart- of leverproblemen), kan het zijn dat de nieren niet meteen als oorzaak worden aangewezen. Meestal wordt de diagnose gesteld wanneer iemand wordt onderzocht op eiwit in de urine (normaal gesproken zou er geen eiwit in de urine mogen zitten). Sommige mensen gaan naar de dokter vanwege symptomen (zoals zwelling) en urineonderzoek wijst uit dat er eiwit in de urine zit. Andere keren wordt een urinetest om een andere reden gedaan (bijvoorbeeld bij een routine-onderzoek) en wordt eiwit in de urine ontdekt. Het eiwitgehalte kan worden gemeten (of gekwantificeerd) aan de hand van een 24-uurs urineverzameling of geschat aan de hand van een enkel urinemonster. Een andere evaluatie omvat meestal het meten van de nierfunctie (aan de hand van een bloedonderzoek met de naam creatinine) en het doen van ander bloedonderzoek.

Verschillende nierziekten – niet alleen MN – kunnen eiwit in de urine veroorzaken, en een nierbiopsie is uiteindelijk nodig om de specifieke ziekte te diagnosticeren die het eiwit in de urine veroorzaakt. Een nierbiopsie is een procedure waarbij een naald wordt gebruikt om een monster van het nierweefsel onder de microscoop te bekijken. Hierdoor kunnen de afzonderlijke glomeruli (nierfilters) onder hoge vergroting worden bekeken. Op het nierweefsel uit de biopsie kunnen aanvullende tests worden gedaan om een diagnose te stellen. Bloedonderzoek en het meten van eiwit in de urine kunnen nuttig zijn om inzicht te krijgen in de ernst van de ziekte en om bepaalde oorzaken uit te sluiten of te zoeken, dus deze tests worden vaak gedaan als onderdeel van het onderzoek, maar een biopsie is nodig om de diagnose MN te stellen.

Omdat de meeste mensen met MN anti-PLA2R antilichamen hebben, kan bloedonderzoek worden gedaan om te controleren op dit antilichaam. Als deze positief is, is het zeer waarschijnlijk dat iemand MN heeft. Een negatieve test betekent echter niet dat iemand geen MN heeft, en een nierbiopsie is belangrijk om de diagnose te bevestigen en om meer informatie te verkrijgen om de behandeling te sturen.

Wat is de behandeling?

De behandeling van MN bestaat meestal uit verschillende onderdelen die door een nefroloog (nierspecialist) worden behandeld.

1. ACE-remmer of ARB – dit zijn bloeddrukmedicijnen die de hoeveelheid eiwit in de urine kunnen verminderen. Deze medicijnen zijn meestal de eerste stap in de behandeling van MN. Hoewel ze bedoeld zijn als bloeddrukverlagers, worden ze bij MN gebruikt om de hoeveelheid eiwit in de urine te verminderen, en kunnen ze als bijkomend voordeel hebben dat ze helpen de bloeddruk onder controle te houden als die verhoogd is. Soms kunnen deze medicijnen niet worden gebruikt als iemands bloeddruk te laag is (omdat ze de bloeddruk kunnen verlagen) of als iemand een hoog kaliumgehalte in het bloed heeft (omdat ze het kaliumgehalte kunnen verhogen). Bij de meeste mensen moet echter, als er geen contra-indicatie is, een van deze medicijnen worden gebruikt.

ACE-remmers (angiotensine-converting-enzymremmers) zijn onder andere lisinopril (Zestril, Prinivil), enalapril (Vasotec), ramipril (Altace), benazepril (Lotensin) en quinapril (Accupril). ARB’s (angiotensine II-receptorblokkers) omvatten losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro), telmisartan (Micardis), olmesartan (Benicar), en candesartan (Atacand).

1. Vloeistofmedicatie (diureticum) – deze kunnen worden gebruikt om zwelling te behandelen als deze optreedt. Zwelling kan een zeer hinderlijk of problematisch symptoom van MN zijn en daarom kunnen deze medicijnen een belangrijk onderdeel vormen van de behandeling van de ziekte. Ze behandelen echter niet de MN zelf. Diuretica omvatten furosemide (Lasix), torsemide, bumetanide (Bumex), en soms andere.
2. Immunosuppressieve medicatie- niet alle mensen met MN zullen medicatie nodig hebben om het immuunsysteem te onderdrukken, maar het is een belangrijk onderdeel van de behandeling voor veel mensen die deze ziekte hebben. Redenen dat iemand immunosuppressieve medicatie nodig kan hebben zijn onder meer: verslechtering van de nierfunctie, hoge eiwitniveaus in de urine (vooral als ze niet beter worden na een periode van observatie), of complicaties van het nefrotisch syndroom (zoals een bloedstolsel).

Omdat MN een auto-immuunziekte is, waarbij het immuunsysteem van het lichaam zich richt op en schade toebrengt aan het lichaamseigen weefsel (in dit geval een deel van de glomerulus), zijn medicijnen om het immuunsysteem te onderdrukken of te verminderen nodig om de ziekte bij veel mensen te behandelen. Er zijn verschillende immuunonderdrukkende medicijnen die kunnen worden gebruikt om MN te behandelen. Aangezien deze medicijnen allemaal het immuunsysteem onderdrukken, verhogen ze allemaal het risico op infectie. Ze hebben echter ook verschillende individuele bijwerkingen, en de verschillende mogelijke bijwerkingen kunnen een factor zijn bij de beslissing welke te gebruiken.

1. Cyclofosfamide (Cytoxan)- dit is een medicijn dat kan worden gegeven als een maandelijks infuus of als een dagelijkse pil (via de mond). Een van de meest gebruikelijke schema’s voor de behandeling van MN omvat afwisselend maanden cyclofosfamide en corticosteroïden gedurende in totaal 6 maanden (Ponticelli-protocol).
2. Rituximab (Rituxan)- dit is een geneesmiddel dat als infuus wordt toegediend, hetzij 4 wekelijkse doses of 2 doses met een tussenpoos van 2 weken. De werking houdt ongeveer 6 maanden aan in het lichaam, en soms kan na 6 maanden een onderhoudsdosis (herhaling) worden gegeven.
3. Calcineurineremmers (cyclosporine of tacrolimus)- deze medicijnen worden als pil via de mond ingenomen, meestal tweemaal per dag.
4. Corticosteroïden (prednison)- dit is een medicijn dat vaak wordt gebruikt met een van de andere immunosuppressieve medicijnen hierboven (meestal met cyclofosfamide of met een van de calcineurineremmers). Corticosteroïden zijn op zichzelf niet effectief voor de behandeling van MN, maar kunnen als onderdeel van andere regimes worden gebruikt.

1. Colesterolmedicatie – omdat het cholesterolgehalte verhoogd kan zijn bij mensen met nefrotisch syndroom, kan de behandeling een medicijn hiervoor omvatten. Het meest voorkomende type heet een “statine” en deze omvatten atorvastatine (Lipitor), lovastatine, pravastatine (Pravachol), en rosuvastatine (Crestor).
2. Bloeddrukbeheersing – de bloeddruk is vaak verhoogd bij mensen met een nierziekte, waaronder MN. Het is belangrijk om de bloeddruk goed onder controle te houden om schade aan de nieren te voorkomen. Naast een ACE-remmer of ARB die kan helpen bij eiwit in de urine (hierboven), zijn er veel andere medicijnen die kunnen worden gebruikt om hoge bloeddruk te behandelen. Beperking van de zoutinname kan helpen bij het onder controle houden van de bloeddruk en bij het verminderen van de zwelling.
3. Bloedverdunners – omdat mensen met nefrotisch syndroom (eiwit in de urine, laag bloedeiwitgehalte en zwelling) een hoger risico lopen op bloedstolsels, kan de behandeling ook een bloedverdunner omvatten om bloedstolsels te voorkomen. De beslissing om al dan niet met een bloedverdunner te beginnen, is gebaseerd op een afweging van het risico op een klonter tegen het risico op bloedingen ten gevolge van het gebruik van een bloedverdunner. Er is een website die u samen met uw arts kunt gebruiken om te beslissen of een bloedverdunner gunstig voor u zou zijn. In de meeste gevallen moet de bloedverdunner worden gestopt wanneer het nefrotisch syndroom beter wordt en het eiwitgehalte in het bloed stijgt.

Finitief, als de MN wordt beschouwd als secundair aan iets anders, dan is het het belangrijkst om de onderliggende ziekte te behandelen (infectie, kanker, enz.) of om te stoppen met het oorzakelijke medicijn. Vaak is dit voldoende en kan behandeling met immuunonderdrukkende medicijnen worden vermeden.

Wat zijn mijn kansen om beter te worden?

Bij een derde van de patiënten bij wie MN wordt vastgesteld, treedt binnen 5 jaar spontaan remissie op, zelfs zonder immuunsuppressieve therapie. Met behandeling zal de ziekte van de meeste patiënten in remissie gaan. Volledige remissie betekent een stabiele (of verbeterde) nierfunctie en een eiwitgehalte in de urine dat tot normaal is gedaald. Gedeeltelijke remissie betekent een stabiele of verbeterde nierfunctie plus eiwitniveaus in de urine die tot minder dan de helft van de oorspronkelijke niveaus zijn gedaald en niet in het bereik van het nefrotisch syndroom (<3,5 gram/dag).

Terugval komt echter vaak voor bij MN, en bij patiënten die spontaan of als reactie op immunosuppressiva in remissie gaan, kan de ziekte later terugkeren. Op lange termijn (gedurende tientallen jaren) zal ongeveer 1/3 van de patiënten evolueren naar nierziekte in het eindstadium (nierfalen waarvoor dialyse nodig is), ongeveer 1/3 zal blijvend eiwit in de urine hebben zonder nierfalen, en ongeveer 1/3 zal in remissie zijn.

Dingen die een beter resultaat op lange termijn voorspellen bij MN zijn lagere eiwitgehaltes in de urine, vrouwelijkheid, jonger zijn (jonger dan 60), en het bereiken van remissie.

Niertransplantatie bij membraneuze nefropathie

Helaas zullen sommige patiënten met MN uiteindelijk nierfalen krijgen. Gelukkig is niertransplantatie voor sommige mensen een behandelingsmogelijkheid.

Lees hier algemene informatie over niertransplantatie.

Komt de membraneuze nefropathie terug in mijn niertransplantatie?

Er is een kans van 40% dat MN terugkomt in een getransplanteerde nier. Helaas zijn er geen factoren vastgesteld die ons een idee geven van patiënten die een risico lopen op dit probleem. Over het algemeen treedt terugkeer van de ziekte op in de eerste 2 jaar na de transplantatie.

Is er een behandeling voor membraneuze nefropathie die terugkomt in een transplantaat?

Er zijn geen onderzoeken geweest om verschillende therapieën te evalueren voor MN die terugkomt in een getransplanteerde nier. Rituximab is echter een optie die met succes is gebruikt voor behandeling.

Deze pagina is in september 2018 beoordeeld en bijgewerkt door Shannon Murphy, MD.