Abstract
Objectief. Het bevestigen van de veiligheid en haalbaarheid van het inbrengen van een dubbele J stent onder plaatselijke verdoving en het beoordelen van het effect van gedetailleerde uitleg en het observeren van het inbrengen van een dubbele J stent op de pijnbeleving van mannelijke patiënten. Materiaal en Methoden. Tachtig toestemmende mannen, gerandomiseerd en prospectief verdeeld in groep A, die de DJ stent insertie mochten observeren, en groep B, die niet werden geobserveerd. Alle DJ stent inserties werden gedaan door een senior uroloog in de operatiekamer met of zonder fluoroscopie begeleiding. Aan het einde van de procedure werden de vitale functies en de duur van de procedure gedocumenteerd en de patiënten werd gevraagd een ongemarkeerde 100 mm visueel analoge pijnschaal (VAS) in te vullen zodra de chirurg de operatiekamer verlaat. Resultaten. De gemiddelde leeftijd van de gehele studiegroep was 38,8 jaar; de meerderheid van de patiënten had een DJ stent ingebracht voor obstructie van een uretersteen, met onbewogen resultaten. Postprocedurele systolische bloeddruk en gemiddelde pijn met behulp van VAS toonden statistisch significant verschil tussen groep A en B. Conclusie. DJ stent insertie onder plaatselijke verdoving is een veilige en haalbare procedure. Wij adviseerden zelfcontrole en gedetailleerde uitleg aan patiënten die DJ stent insertie ondergingen om de pijn en angst geassocieerd met de procedure te verminderen.
1. Inleiding
Double J (DJ) ureterische stent insertie onder algehele anesthesie (GA) is meer frequente procedure in het dagelijkse werk van onze urologie afdeling. De moderne cystoscopische dubbele J ureterische stent insertie werd voor het eerst beschreven in 1978, en werd traditioneel uitgevoerd onder algehele anesthesie bij klinische patiënten.
De afhankelijkheid van GA voor deze procedure in een acute setting kan de tijd tot stentplaatsing vertragen, afhankelijk van de beschikbaarheid van personeel en middelen.
Bovendien is GA niet zonder beperkingen en risico’s, vooral bij zwaarlijvigen, ouderen, of mensen met cardiovasculaire comorbiditeiten. Luchtweg trauma, zwelling, stemband verlamming, bronchospasme, aspiratie, en de dood als gevolg van onjuiste intubatie zijn allemaal gerapporteerde complicaties van endotracheale intubatie .
Ondanks de vooruitgang op het gebied van endourologie, zijn er weinig studies die de veiligheid en haalbaarheid van DJ-stentplaatsing onder plaatselijke verdoving beschrijven en die de pijnervaring niet hebben beoordeeld .
Het concept van afleiding met behulp van muziek, gedetailleerde uitleg en het bekijken van de procedure tijdens endoscopieën is niet nieuw.
Het wordt gebruikt om pijn en angst te verminderen tijdens minimaal invasieve operatie, bijvoorbeeld bronchoscopie, colonoscopie, colposcopie, en cystoscopie .
Recentelijk zijn vijf gerandomiseerde gecontroleerde studies gepubliceerd met betrekking tot effecten op pijn van patiënten die kijken naar cystoscopie procedure. Soomro e.a., Patel e.a., en Clements e.a. zagen een vermindering van het pijnniveau in de patiëntengroep die hun procedure mochten bekijken. In tegenstelling tot deze bevindingen, vonden Cornel et al. en Kesari et al. geen verschil in pijn- en angstniveau tussen de twee groepen.
Pijn is een subjectief gevoel; het kan echter indirect worden gemeten met behulp van visuele analoge schaal (VAS) en autonome veranderingen zoals tachycardie, hypertensie, tranenvloed, en diaphorese die allemaal kunnen worden vastgesteld tekenen van pijn of inadequate analgesie .
De doelstellingen van deze studie zijn om de veiligheid en haalbaarheid van DJ stent insertie onder plaatselijke verdoving (LA) te bevestigen en om het effect van gedetailleerde uitleg en het observeren van DJ stent insertie in het niveau van pijnervaring bij mannelijke patiënten te beoordelen, met behulp van visuele analoge schaal (VAS) en vitale tekenen veranderingen (hartslag, systolische en diastolische bloeddruk) voor en na de procedure.
VAS is een 100 mm horizontale lijn die kan worden gebruikt om pijn te kwantificeren in continue schaal van 0 tot 10. Het is gemakkelijk te gebruiken en vereist weinig geschreven taal .
2. Materialen en Methoden
Deze studie werd uitgevoerd op een urologie afdeling van een academisch ziekenhuis na het verkrijgen van een ethische commissie goedkeuring.
Over een periode van zes maanden, van januari tot juli 2012, werden alle mannen ouder dan 18 jaar die de kliniek voor urinesteenziekten bezochten en aanwijzingen hadden voor DJ-inbrenging (hardnekkige nierpijn of ureterkoliek, koorts en pyurie, matige tot ernstige mate van hydronefrose, preexterne schokgolf lithotripsie-ESWL-renale steen van meer dan 2 cm, en anurie als gevolg van urinesteen) in deze studie geïncludeerd.
Exclusiecriteria waren een voorgeschiedenis van eerdere cystoscopie, klinisch bewijs van urethrale strictuur, psychiatrische ziekte, onvermogen om de procedure of de vragenlijsten te begrijpen, blaasuitgangsobstructie, verwisseling van stent, en patiënt die algemene anesthesie aanvroeg.
Alle DJ ureterische stents werden ingebracht als tijdelijke maatregel in afwachting van een definitieve behandeling 4-6 weken later, afhankelijk van de beschikbaarheid van de operatiekamer.
Achtig toestemmende proefpersonen werden gerandomiseerd door loting om hun DJ stentplaatsing wel of niet te observeren.
Zij werden ingedeeld in groep A (de patiënten die hun procedure mochten bekijken) en groep B (de patiënten die hun procedure niet mochten bekijken).
Alle patiënten kregen korte uitleg van de arts over de procedure op de polikliniek en werden vervolgens in het ziekenhuis opgenomen als dagbehandeling.
Voor groep A werd een videomonitor geplaatst zodat zowel de patiënt als de opererende uroloog de procedure konden zien. Voor groep B werd de monitor zo geplaatst dat alleen de opererende chirurg de ingreep kon zien en niet de patiënt.
De procedure werd uitgevoerd in de urologie-operatiekamer in lithotomiehouding door een senior uroloog met of zonder fluoroscopiebegeleiding, waarbij de positie van de DJ-stent postoperatief werd gecontroleerd met een nier-, ureter- en blaasröntgenfoto (KUB-X-ray).
Een perifere veneuze lijn werd bevestigd en profylactisch intraveneus antibioticum werd toegediend.
Na positionering van de patiënt en scrubben met povidon-joodoplossing en standaard afdekmateriaal, werd 2% lidocaïne gel in de urethra ingebracht.
DJ stent werd ingebracht in alle proefpersonen in standaard mode met behulp van 20 F storz rigide cystoscoop met 30 graden lens met gunstige resultaten en er is geen intra-of postoperatieve complicaties.
Patiënten ‘pre-procedure polsslag, systolische en diastolische bloeddruk, en de procedure tijd werden geregistreerd.
Onmiddellijk nadat de uroloog de operatiekamer had verlaten, verzamelde een medisch ambtenaar die geblindeerd was voor de details van het onderzoek, gegevens over vitale functies en vroeg patiënten om hun pijnervaring te noteren met behulp van een ongemarkeerde VAS van 100 mm.
We categoriseerden de pijn als mild, matig en ernstig. Geen pijn werd gedefinieerd als een score 0, milde pijn als een score 1-3, matige pijn als een score 4-7, en ernstige pijn als een score 8-10.
Alle patiënten werden geïnformeerd over de mogelijke infectieuze gevolgen van de ingreep en kregen indien nodig gemakkelijk toegang tot telefonisch advies of ziekenhuisopname.
Descriptieve statistieken werden gebruikt om de resultaten samen te vatten. Chi-kwadraat toets werd gebruikt om na te gaan of er een verband bestond tussen de pijncategorieën en de soorten patiëntengroepen. Onafhankelijke -testen werden gebruikt om de gemiddelde verschillen te bepalen in het niveau van pijn en zowel pre- als post-procedure vitale veranderingen tussen de twee groepen. Tenslotte werden gepaarde -testen gebruikt voor de beoordeling van gemiddelde verschillen tussen pre- en postprocedure vitale functies voor elke groep. In deze studie werd een test met waarde < 0,05 als statistisch significant beschouwd.
3. Resultaten en analyse
Tabel 1 laat zien dat de gemiddelde leeftijd van de patiënt 38,8 jaar was. De gemiddelde duur van de procedure was minuten. Het aantal patiënten dat DJ had ingebracht voor ureterische steen was 46 (57,5%) van de totale gevallen, nierstenen in 21 gevallen (26,25%), gevolgd door de anurie 13 gevallen (16,3%).
|
||||||||||||||||||||||||||||
Gebruik makend van een schaal van 0-10, bleek de gemiddelde pijn (standaarddeviatie) score op VAS te zijn. Categorie-wijs, 14 (17,5%) patiënten ervoeren geen pijn tijdens de procedure. Anderzijds ervoeren 27 (33,8%) van de patiënten milde pijn, 28 (35%) patiënten matige pijn, en slechts 11 (13,8%) ernstige pijn. Wij hebben een chi-kwadraat test uitgevoerd om te bepalen of er een verband bestaat tussen de pijncategorieën en de soorten patiëntengroepen. De chi-kwadraat toets levert een waarde = 0.000 < 0.05, wat impliceert dat de door de patiënten ervaren pijncategorieën een associatie hebben met de groep waartoe zij behoren.
Om deze bevindingen te bevestigen, voerden wij een onafhankelijke -test uit om te bepalen of het gemiddelde van de vitale functies voor en na de procedure significant verschillend is voor groep A en B. De onafhankelijke -test werd ook uitgevoerd om te controleren of er een significant verschil was in gemiddelde leeftijd en duur van de procedure.
Tabel 2 toont de resultaten van de tests. Merk op dat elke test met de waarde > 0,05 aangeeft dat de -test statistisch niet significant is.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Een waarde < 0.05 wordt als statistisch significant beschouwd. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Wij zagen in tabel 2 dat de gemiddelde leeftijd en duur van de ingreep niet veel verschilden voor de twee groepen. De polsslag en de systolische en diastolische bloeddruk vóór de procedures bleken ook vergelijkbaar te zijn voor beide groepen patiënten.
De systolische bloeddruk na de procedure en de gemiddelde pijn met behulp van VAS zijn echter statistisch en significant verschillend (met waarde < 0,05). Deze bevindingen bevestigen dat de patiënten die de procedure konden zien minder pijn ervaren in vergelijking met degenen die de procedure niet konden zien. De gemiddelde pijnscore ervaren door de patiënten van groep B (die de procedures niet konden zien) is bijna vier keer hoger dan de gemiddelde pijnscore van groep A (die de procedures wel konden zien).
Veertien patiënten van groep A ervoeren helemaal geen pijn, vergeleken met geen enkele van groep B.
Meerderheid van de patiënten uit groep B ervoer matige pijn, maar meerderheid uit groep A ervoer slechts milde pijn.
Tien patiënten uit groep B ervoeren ernstige pijn, tegenover slechts één patiënt uit groep A.
Tabel 2 laat zien dat de meerderheid van de patiënten uit groep B, die de procedures niet bekeken, in de categorieën ernstige en matige pijn vielen. Daarentegen viel de meerderheid van de patiënten uit groep A, die de procedures wel bekeken, in de categorieën lichte of helemaal geen pijn.
Tabellen 3 en 4 tonen de analyseresultaten voor het vergelijken van de gemiddelden van de vitale veranderingen voor en na de procedures voor de afzonderlijke groepen A en groep B, respectievelijk.
|
||||||||||||||||||||||||||||
| *Een waarde < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. | ||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
| *Een waarde < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. | ||||||||||||||||||||||||||||
Over het algemeen zien we dat voor beide groepen de gemiddelden van de vitale tekens na de procedure hoger zijn dan de gemiddelden van de vitale tekens vóór de procedures. Voor groep B stijgt het gemiddelde van de systolische en diastolische bloeddruk na de postprocedure. De resultaten van gepaarde tests bevestigen de significante stijging van de gemiddelden van de systolische en diastolische bloeddruk, maar geen significante stijging van de polsslag. Voor groep A is echter alleen het gemiddelde van de diastolische bloeddruk significant hoger na de postprocedure.
4. Discussie
Eisen aan beperkte intramurale bed- en hulpbronnen, operatiekamer, geld- en tijdbesparing nemen toe en elke mogelijkheid om die eisen te verminderen met gebruik van poliklinische procedures is altijd interessant.
DJ stent wordt over het algemeen ingebracht in de operatiekamer met of zonder fluoroscopische begeleiding met behulp van ofwel flexibele of stijve cystoscopie als beide goed verdragen en geen significant verschil in uitkomsten zoals gerapporteerd door Sivalingam et al. .
Lokale of algehele anesthesie is nog steeds een punt van discussie; ondanks een hoger percentage bijwerkingen dan LA of regionale anesthesie, algemene anesthesie blijft de meest gebruikte anesthesie techniek voor ambulante chirurgie .
Pijn tijdens cystoscopie kan worden beïnvloed door type, volume, tijd, en temperatuur van het gebruikte glijmiddel, het bekijken en gedetailleerde uitleg van de procedure .
Hoewel geen van deze studies succesvol waren in het veranderen van de pijn en angst tijdens cystoscopie.
Meer Cornel et al. toonden in hun studie aan dat het onwaarschijnlijk is dat de voorgeschiedenis van cystoscopie de pijnervaring tijdens de procedure beïnvloedt .
Vorige gepubliceerde studies toonden geen effect aan van het kijken naar cystoscopie op pijn. Aan de andere kant, andere studies toonden aan dat het bekijken van de procedure effect heeft op de pijnervaring van patiënten, zoals pijn werd gemeten door VAS .
Alle eerder gepubliceerde studies onderzochten de pijn tijdens diagnostische, gevolgd cystoscopie en kleine therapeutische procedure (DJ verwijdering), en beoordeelden de haalbaarheid van DJ stent insertie onder LA als gescheiden onderwerp. Naar ons beste weten heeft dit werk de haalbaarheid van DJ stent insertie onder LA beoordeeld en het effect van gedetailleerde uitleg en real-time video-monitoring van de procedure op de pijnervaring als één onderwerp getest.
Visuele analoge schaal (VAS) is een valide instrument met een goede responsiviteit en aanvaardbaarheid; het is veelvuldig gebruikt in de medische literatuur.
Clinisch kan VAS worden gebruikt voor het meten van pijn, misselijkheid, vermoeidheid en slaapkwaliteit, zonder klinisch significant verschil tussen de ernst van de ervaren pijn en de VAS-pijnscore.
Onze studie toont aan dat patiënten die de kans hadden om de procedures te bekijken, minder pijn ervaren in vergelijking met degenen die dat niet deden.
Tussenin geloven wij dat de patiënten van groep A, matige en ernstige pijn hadden, aangezien verdere verbetering in het verminderen van de pijn van deze groep misschien niet mogelijk is vanwege de algehele minimale angst in overeenstemming met de bevindingen van Kobayashi et al.
Over het geheel genomen, is er een toename in de middelen van de vitale functies na de procedure, maar het lijkt erop dat groep B een meer significante toename heeft ervaren in vergelijking met groep A.
Daarnaast was er een statistisch significant verschil in postprocedurele systolische bloeddruk tussen de groepen; deze veranderingen in bloeddruk kunnen echter vanuit klinisch oogpunt onbeduidend zijn, aangezien Soomro et al. rapporteerden dat kleine veranderingen in vitale functies gerelateerd kunnen zijn aan andere factoren dan procedure-gerelateerd ongemak.
5. In Conclusie
DJ stent insertie onder plaatselijke verdoving is veilig en haalbaar. Wij adviseerden zelfcontrole en gedetailleerde uitleg aan patiënten die DJ stent insertie ondergingen om de pijn en angst geassocieerd met de procedure te verminderen.