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Treatment

慢性DVTにおける再疎通に関する大規模ランダム化試験はありませんが、患者の症状の改善、静脈潰瘍の解消、静脈開存の持続を示すいくつかの報告があります。筆者も静脈再疎通後の症状の大幅な改善を指摘し、筆者のグループではCEAP≧3での治療を積極的に行っている。

再疎通は処置が長引き、患者の不快感が成功に影響するため、処置を行う際には患者に麻酔のスケジュールを組む。 また、瘢痕化した静脈の長時間の静脈形成術は、患者にとって非常に苦痛となることがあります。 これらの理由から、筆者はモニター付き麻酔ケアまたは全身麻酔で行うことが最善であると判断している。 抗凝固薬は手術中も維持され、通常はエノキサパリンまたはヘパリンを静脈内投与します。

ほとんどの患者は仰臥位になり、超音波ガイド下で大腿中部静脈または後脛骨静脈のいずれかに静脈アクセスを得ます。 脛骨血栓の場合、後脛骨静脈にアクセスする必要がある。 この場合、脛骨静脈は血管攣縮を起こしやすいため、単壁穿刺を行う必要がある。 大腿静脈中部へのアクセスにより、総大腿静脈の完全な評価と腸骨静脈のカテーテルプッシュアビリティが可能となる。 筆者は、脛骨静脈または大腿静脈のアクセスに21Gマイクロパンクチャーを使用している。 針の先端が静脈内にあることを確認し、血液の戻りがあることが必要である。 針先が内腔以外にあると静脈攣縮を起こすので、0.018インチのワイヤーを置くときは注意が必要である。 21G針は5Frのマイクロパンクチャー同軸カテーテルシステムに交換し、その後マイクロパンクチャーカテーテルは5Frのシースに交換する。 筆者は静脈造影用に13cmのシースを最初に挿入することを好んでいる（Performer Introducer; Cook Medical, Bloomington, IN）。

静脈造影では通常、主脈が細い線で示される(string signと呼ばれる)。1319静脈は4または5Frカテーテルと親水性ワイヤーを用いて横断する。 Cook CXI (Cook Medical) などの編組カテーテルと硬いGlidewireまたはGlidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ) が使用される。 ワイヤーは回転させながら静脈の中心部へ導き、側副血行路や解離を回避する。 カテーテルと5Frシースはワイヤーの先端付近を追跡し、システムを安定させる。 ワイヤーがループを形成すると、解離や閉塞静脈ではなく側副血行路を選択する可能性があるため、ループを形成しないようにする。 カテーテルは非閉塞静脈まで追跡され、静脈造影を行ってカテーテルの管腔内位置を確認する。 しばしば、IVCから上大静脈まで貫通させるために頸動脈アクセスが必要となる。 ワイヤーを頸静脈に通して引っ張り、スルースルーアクセスを確立することができる。 8Frのロングシースを頸静脈に挿入し、スネア（ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT）を装着し、シースからワイヤーを引き抜く。 シースを用いてPullback venogramを行い、静脈のコースを確認する。 筆者は血管内超音波（IVUS; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, the Netherlands）を用いて、腸骨動脈や腎静脈に対するアクセス位置の評価を行うため、閾値を低くしている。 IVUSを通すためには、4mmバルーンで静脈を拡張する必要があることが多い。

親水性ワイヤーと編組シースでIVCに流れない場合、再疎通した静脈の部分から血栓溶解を行うことに成功したとする術者もいる。 Ekosonic Endovascular Systemカテーテル（EKOS；BTG Interventional Medicine, West Conshohocken, PA）またはCragg-McNamaraカテーテル（Covidien, Plymouth, MN）をIVCの最も頭側に確認された部分に留置する。 血栓溶解はアルテプラーゼ(Genentech, San Francisco, CA)を1.0mg/時で注入して一晩で行われる。 静脈の長さは、静脈アクセスからIVCまで順次拡張されます。 静脈形成術は6mmバルーンで開始される。長いバルーンは静脈形成域を最小にするために使用される(Mustang 6 × 18 cm; Boston Scientific, Marlborough, MA)。 バルーンは各区間で30秒以上膨らませる。 静脈形成術は、8mmバルーンを用いて静脈の長さに沿って、再び少なくとも30秒間持続的に膨張させながら繰り返される。 大腿静脈から10mmバルーンを用いて静脈形成術を継続し、IVCまで拡張する。 腸骨静脈と静脈瘤では、徐々に大きなバルーンを使用する。 総大腿静脈が12mm、外腸骨静脈が14mm、総腸骨静脈が16mm、そしてIVCが20mmに拡張するまで段階的に拡張する（アトラスバルーン；Bard Medical, Tempe, AZ）。 その後、再静脈造影を行う。 脛骨静脈と大腿静脈の流れが良好で、腸骨静脈とIVCの流れが悪い場合は、中心静脈にステント留置術を行うが、これはしばしば必要である。 脛骨静脈と大腿静脈の不整脈が著しい場合は、アルテプラーゼによる血栓溶解療法を一晩で行う。 GarciaとDumantepeらは慢性DVTに対するEKOSの使用について別々の研究を報告しているが、筆者は通常Cragg-McNamaraカテーテルを用いて夜間血栓溶解療法を行っている1720。典型的な総投与量は1mg/時間であり、両側血栓溶解療法を行う場合（通常は必要）には、両側静脈アクセスを通じて配置した各カテーテルから0.5mg/時間使用する。

静脈の流れと開存性を維持するために、IVCと腸骨静脈のステントが頻繁に必要とされる。 静脈ステントは約20%の大きさにする必要がある。 筆者はIVCに直径20mm以上のWallstents（Boston Scientific, Marlborough, MA）を使用することを好んでいる。 著者は以前、腸骨合流部にkissing Wallstentを使用していたが、最近ではRajuが述べたように合流部にkissing Gianturco Z-stent (Cook Medical)を使用している21。 ステントは鼠径靭帯の上に配置され、長期的な成功に必要な静脈の開通と流入を維持する。 Neglénらは、鼠径靭帯と総大腿静脈を横断して留置したウォールステントの高い長期開存率を実証した22

患者は通常一晩観察し、ヘパリンを静脈内投与し、部分トロンボプラスチン時間（PTT）の目標を60～90秒の間で漸減させる。

図2334-4は、筆者が行った静脈溶解術とステント留置術の標準手技を示したものです。

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