Bronchogenic Carcinoma – Diagnosis and Treatment

イメージ図。 Tomasz Sienickiによる灰皿の中の火のついたタバコ。 ライセンス CC BY-SA 3.0

定義

気管支原性がん（肺がん）は、気管支または気管支の上皮内層から発生する悪性腫瘍である。

疫学と病因

気管支原性がんの発生率は年間20万例以上と推定され、米国では男性の前立腺がん、女性の乳がんに次いで2番目に多い悪性腫瘍となっています。 死亡率では、米国で最も高いがん関連死を引き起こし、年間約16万人が気管支がんに関連して死亡しています。 診断時の平均年齢は約65歳です。

Image.php “Lung cancer incidence vs. cigarette consumption” by Kuebi = Armin Kübelbeck. ライセンスはこちら。 Public Domain

タバコの喫煙は気管支原性癌の最も重要な病因的危険因子である。 気管支原性癌のリスクは、タバコの喫煙期間と量に直接的な関係がある。

その他の既知の危険因子には、アスベスト、ラドン、ヒ素、ベリリウム、クロム、ニッケル、および煤への曝露が含まれる。

分類

気管支原性がんは、組織学的に小細胞肺がん（SCLC）と非小細胞肺がん（NSCLC）に分けられ、後者はさらに大きく3つのサブタイプに分類される。 扁平上皮癌、腺癌、大細胞癌：

• 腺癌は気管支癌の最も一般的なタイプで、症例の約35％～40％を占めています。 女性および非喫煙者に多くみられる。 腺癌は末梢に位置し、組織学的に腺を含む。
• 扁平上皮癌はタバコの喫煙歴と強く関連しており、通常、肺の中心部に位置する。 また、空洞化および副甲状腺ホルモン関連蛋白の分泌と関連する。

画像はイメージです。 “この低分化（固形）腺癌は、消化PASで染色されたムチン空胞を持つ多くの細胞を示している。 この空胞はルーチンの切片では見えにくく，もともと大細胞癌と分類されていた症例である」by The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP)． ライセンス Public Domain

• Large cell carcinomaは末梢に存在し、組織学的に未分化である。 腺癌のような腺形成や扁平上皮癌のような角化を認めない。 タバコの喫煙と関係があり、予後不良である。
• 小細胞がんは中心性の腫瘍で、喫煙者に多くみられます。 気管支癌の中でも非常に侵攻性の高い形態です。 これらの腫瘍は、発症時に遠隔臓器に転移しやすく、通常、予後は厳しい。 Kulchitsky（神経内分泌）細胞から発生する。 腫瘍随伴症候群（Lambert-Eaton症候群、抗利尿ホルモンまたは副腎皮質刺激ホルモンの異所性分泌）を伴うことがあります。

臨床症状

気管支原性癌の臨床症状は、腫瘍の位置と組織型に依存する。 患者の約10％は無症状であり、気管支原性がんは他の理由で行われた胸部X線写真で発見される。

咳は最も一般的な症状であり、したがって喫煙者の咳の特徴または重症度の変化は常に肺がんの可能性を示唆する赤いアラームである。 慢性閉塞性肺疾患と気管支がんの症状や危険因子が重複しているため、喫煙者では肺がんを疑う閾値は常に低くすべきである。

患者は食欲不振、体重減少、胸痛または不快感、息切れ、喀血を訴えることもある。 肺の二次的な細菌感染もまた、気管支原性がんの提示となりうる。

転移性気管支原性がんでは、関係する臓器の臨床的特徴もまた示される。 これらには、痙攣、頭痛、性格変化、骨痛、腹痛、および黄疸が含まれる。 一般的な転移部位は、リンパ節、骨、肝臓、中枢神経系（脳および脊髄）、および副腎です。

Paraneoplastic syndromesは通常、気管支原性がんで確認され、それぞれのプレゼンテーションは特定の組織的サブタイプに明確に関連づけることが可能です。 例えば、

• 高カルシウム血症は、副甲状腺ホルモン関連ペプチドの異所性分泌により、扁平上皮癌でより一般的である。
• 抗利尿ホルモンの不適切な分泌（SIADH）、異所性（副腎皮質刺激ホルモン；ACTH）分泌、Lambert-Eaton症候群などの内分泌症候群は、SCLCと関連している。
• 指部障害（肥大性骨関節症）はすべてのタイプの気管支がんに見られることがある。

身体検査は正常であるか、または以下を明らかにすることができる。

• 貧血、指の内反、リンパ節腫脹
• 基礎にある悪性胸水による呼吸音の減少
• 慢性閉塞性肺疾患に伴う微熱
• 顔面の腫脹、胸水、血管の拡張。 上大静脈症候群による上肢浮腫
• 反回喉頭神経麻痺による嗄声
• ホルネル症候群（パンコート腫瘍）による眼瞼下垂、ミオシス、顔面無汗

診断ワークアップとステージング

画像あり。 “60歳男性、慢性喫煙者で、痰に血が混じり息苦しいとのことで来院。 胸部X線で左肺に腫瘤を認め、生検で癌と確認」 by Dr manikandan d. ライセンスは CC BY-SA 3.0

気管支原性がんが疑われる患者さんには、まず胸部X線写真を撮影することが必要です。 最近発症した咳や、咳や呼吸機能の変化を訴える既知の喫煙者は、胸部X線検査を受けるべきである。

X線検査で結節が見つかった場合、可能であれば常に以前の胸部X線と比較すべきである。

縦隔や胸の他の場所に小さな腫瘍が隠れていることもあるので、胸部X線が正常でも肺がんを必ずしも除外できないことに注意する必要がある。 病歴と身体所見から気管支がんの疑いが強い場合は、CTスキャンやPETスキャンでさらに画像診断を行うことをお勧めします。

次の診断ステップは、結節の位置によって異なります。 気管支鏡および経胸壁生検は、気管支原性癌の組織型を明らかにするために適応となります。これは、治療計画および予後に明らかに影響するからです。

Image: “下気道：大細胞癌-対応する外科的切除では、豊富な淡い好酸性細胞質を有する新生物細胞および周囲に炎症細胞の浸潤を認め、これは細針吸引標本でも腫瘍細胞の間で見ることができます。 組織切片では、肺胞壁に沿って異型細胞の増殖が認められる」 by The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathology image database). Image# 408049. 画像と説明は、AFIP Atlas of Tumor Pathologyから引用しています。 ライセンス パブリックドメイン

肺癌の定期検査では、高カルシウム血症、低リン酸血症、低ナトリウム血症（SIADHによる）、またはACTHの増加が認められる。

胸部のCTスキャンは病期決定に使用されている。 また、前者は大量のリンパ節腫脹を伴うことが多いため、SCLCとNSCLCの鑑別にも役立つ。

PETスキャンは、縦隔への転移の可能性と遠隔転移を確認するため、気管支がん患者において一般的に使用されている。

組織学的診断の確認後、病変の範囲と遠隔転移の有無を判断し、手術の候補を特定するために詳細な病期分類のワークアップを行うべきである。

TNM（腫瘍-節-転移）システムは、気管支がんの病期分類に使用されている。 “Stages of cancer” by Simplyanon. License: CC BY-SA 3.0

治療

気管支原性がんの管理計画は、その組織型、病期、部位、患者さんの併存疾患に基づいて決定されます。 利用可能な治療選択肢は進化しており複雑で、広義には手術、放射線治療、化学療法が含まれる。

一般に、SCLCとNSCLCの患者には異なる治療選択肢が存在する。

Treatment For NSCLC

NSCLCの早期では、腫瘍の外科的切除はintention-to-cure therapyとして適応されます。

後期では、化学療法や放射線療法とともに集学的アプローチがしばしば適応されます。

緩和ケアはQOLを向上させるため、転移性疾患のある患者、または基礎疾患により治癒可能な治療ができない場合、早期に開始する必要がある。

SCLCの治療

ほとんどのSCLCは診断時に転移しているため、外科的治療はしばしば実行不可能であるが、SCLCが肺に限局しているまれなケースでは有効な選択肢となる。

化学療法と放射線療法を追求すべきであるが、成功例は限られている。

NSCLCと同様に、患者のQOLを改善するために早期に緩和ケアを開始すべきである。

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