REVIEW ARTICLE
Management of paraestomal hernias
Sergio Eduardo Alonso Araujo; Victor Edmond Seid; Fábio Guilherme Caserta Marysael de Campos; Sergio Carlos Nahas; Ivan Cecconello
通信
ABSTRACT
INTRODUCTION: 腸管ストーマの後期合併症として腸管傍大腿ヘルニアがある。 臨床症状は単純な美容上の問題からヘルニア内容物の絞扼感に至るまで様々である。 ヘルニアがもたらす障害の程度は様々である。
方法: PubMed, BIREME, SciELOのサイトで、paraestomal hernias, surgery, hernia, colostomy and ileostomyの見出しで文献調査を行った。 結論：パラエストマヘルニアを扱うための様々な技術や利用可能なデバイスにもかかわらず、すべての症例に推奨されるかもしれない理想的な方法は存在しない。 したがって、リスクファクターを慎重に分析することで、症例ごとに個別に行うべき最適な治療法を選択することができる
Headings: 傍脊椎ヘルニア。 外科的治療。 ヘルニア。 人工肛門。
はじめに
腸管ストーマの後期合併症である傍脊椎ヘルニアはほぼ不可避である10。 臨床症状は単純な美容上の問題から、ヘルニア内容物の絞扼感まで様々である。 ヘルニアがもたらす障害の程度は様々である。 痛みや外観上の変化だけでなく、特に洗浄器の装着の困難さや灌流ができないことによる汚れの可能性は、社会生活に大きな制限を与える。 外科的修復は、多くの外科的手法が報告されており、しばしば術式や手術方法の間違いの結果として再発する可能性があるため、厄介なものである。 最近では、メッシュを使用しない直接修復術や実施術が、開腹手術や腹腔鏡手術の両方でプロテーゼに置き換わってきています。 修復のためのプロテーゼの使用は、確かに手術成績の改善につながりましたが、再発の発生は望ましいものよりも上に位置しています。
Paraestomal herniaはストーマ造設時に発生する切開ヘルニアの一種である7。
その発生率を推定することの難しさは、その概念の曖昧さ、術後経過観察期間のばらつきに起因し、また多くの場合ヘルニアは症状を出さず、日常生活を損なうという事実にも関連している21,41. また、発生率を推定する際に著しく不正確となる要因として、ストーマのタイプ（ターミナル型、ループ型）が挙げられる。 また、多くの症例では真のヘルニアではなく、腹部の弱さがあるという考え方も不確かである26.
発生率は大きく異なるため、前向きに決定する必要がある。 ターミナルイレオストミーでは1.8%から28.3%、ループイレオストミーでは0から6.2%、コロストミーでは12%から48%、ループコロストミーでは0から30%と推定される5. Pilgrimら29は最近90人の患者を対象としたprospectiveな研究を行い、33%の症例に傍腸管ヘルニアの発生を認めた。
外装の位置やヘルニア嚢の内容物が卵膜か小腸かで分類がある。 しかし、これらの分類の実用性は限られている。
METHODS
文献調査はPubMed、BIREME、SciELOで、見出しは傍腸管ヘルニア、手術、ヘルニア、人工肛門、イレウス瘻で実施した。 9309>
臨床像と病因
多くの患者は無症候性である。 最も一般的な臨床症状は、背部の局所的または拡散的な痛みを伴う、または伴わないストーマ領域の膨隆の存在である。 腹部膨満感や吐き気もよくみられる。 合併症としては嵌頓（かんとん）があり、これは避けなければならない。 他の腹壁前外側ヘルニアと同様に、頸部が狭く、所定の位置の筋力が低下しているものについては、収容の危険性が高くなると推定される
その原因はまだ議論中である。 ストーマ造設後すぐに発生したヘルニアについては、技術的なミスが原因であると思われる。 したがって、過度に大きな骨膜欠損の形成や腹直筋を介したストーマの非外在化が最も一般的な技術的誤りである。 遅発性ヘルニアに関しては、いくつかの要因が関与しているようである。
多くの研究により、腸管ループの外装時に形成する骨膜欠損の大きさは2.5cm以下、回腸吻合術では3.0cm以下が望ましいことが分かっている。 しかし、腹膜下経路の形成がヘルニアの発生を防ぐことができるかどうかはまだ議論の余地がある。 手術手技に関連する因子の中で、導出部の位置と大きさも特に重要であると思われる。 Pilgrimら29のプロスペクティブスタディによると、外科的に作られた欠損のサイズが1mm増加するごとに、ヘルニア発生のリスクは10％増加することがわかった。 開口部が大きいほど接線方向の力が大きくなり、ストーマの縁を追い払う傾向があり、ヘルニアが発生する。
適応と手術療法
一般に傍腸管ヘルニアは症状がなく、手術をすべきではないと考えられている。
手術の適応としては、疼痛、絞扼性や腸閉塞（緊急手術）、皮膚潰瘍、瘻孔、腸閉塞の再発、集弾性体の固定困難、美容上の難点などが多い。
矯正には様々なアプローチが報告されており、合併や再発の結果も様々であった。
補綴物を用いない直接修復
1965年にThorlakson40によって初めて報告され、粘膜・皮膚移行部から5cm程度の周囲切開により行われる。 ストーマとヘルニア嚢を剥離し、バッグを乾燥させ、非吸収性縫合糸で腱膜欠損を直接修復する方法である。 この修復に伴う再発は46%から100%である3,6。
これは簡単な方法であり、早期のヘルニア症例に用いるべきものである。 このような場合、ストーマ近傍の骨膜の弱さが少なく、プロテーゼに関連する感染性合併症の治療が困難であり、除去が必要となるため、プロテーゼを使用する必要がない可能性が高い1。 メッシュの使用は再発のリスクをゼロにするものではありません。 9309>
ストーマの移設
歴史的にヘルニアの治療で最も一般的なアプローチは、傍大腿骨の移設またはストーマの移設であった。 開腹手術を行い、腸管を前腹壁の新しい位置に設置する方法です。 さらに、もともとストーマがあった場所の修復を行う。 この手術法には利点よりも欠点が多いように思われます。 この方法の欠点は、再開腹(切開ヘルニアの原因となる)、新たなヘルニアが発生する可能性のある新しいストーマ部位の作成、人工肛門を設置した修復部位の破損の可能性である。
転位は再発の可能性を考慮すると修復より技術的に優れているが、病的状態の悪化がある6. 一般的にはプロテーゼによる直接修復後に再発した場合や、ヘルニアに瘻孔などのプロテーゼを使用できない傍大腸局所感染性合併症を伴う場合は、ストーマの転位が望ましい。
プロテーゼによる直接修復
HopkinsとTrentは、プロテーゼを用いて直接傍大腸ヘルニアを修復しようとした先駆者と思われる。 両大腿骨メッシュ17に使用。 非吸収性合成プロテーゼの使用を数十年遅らせたのは，汚染された部位での瘻孔などの感染性合併症の観察であったと思われる28。 しかし、メッシュを用いない修復後の高い再発率や、傍大腿ヘルニアに関連するコラーゲンの形成や組成の障害が存在することがわかり、メッシュの使用が促進された
これらのヘルニアにもメッシュを用いて張力なく修復する原理が適用されている。 インプラントを用いた修復術は開腹して行うことも、開腹せずに行うことも可能である。 開腹しない場合、皮膚や皮下組織の切開はストーマ近傍で行うことができる。 プロテーゼは腱膜の上（オンレイ法）または下、腹膜の前（サブレイヤー法）に設置することができます。
表在型プロテーゼ（onlay）の手術は、現在、ストーマの部位から離れたところを切開して行っています。 開腹手術の経験がある場合は、それを使用することができます。 この切開により、骨膜、欠損部、ヘルニア嚢は剥離される。 欠損部は無張力で修復される。 外嵌した結腸が浸食することは稀であるが、ストーマにメッシュを接触させたまま、メッシュの端を腱膜の欠損部より5mmほど外側で腱膜に縫合することも可能である。 皮下スペース開口部からのドレナージは、バキュームチューブによる閉鎖系で行い、血腫形成の予防に役立っているようである。 これらの著者らは、原則として外装した腸管の縁を縫合することは行っていない。 Rosin and Bonardi32は、粘膜・皮膚移行部から約2cmの周囲切開を行うことを提唱している。 Leslie23は前回の開腹切開の一部を用いてストーマ部位から10cm離れた位置でL字切開を行い、Tekkiら38は半円形切開を提唱している
表1の分析からわかるように開腹を避けるため、メッシュの表在化（骨膜上）はほとんどの外科医に支持されている。 メッシュの位置に関する様々な選択肢を比較した研究はない。 したがって、ある術式が他の術式より優れているということを証明することは困難である。 腹膜前層（サブレイヤー）にメッシュを配置する場合、より大きな腹膜剥離が必要となり、感染性合併症のリスクが高くなるようである。
腹腔鏡下修復術
最初の腹腔鏡下傍大腿ヘルニア治療は1998年にPorcheron30により発表された。 癒着剥離とヘルニア嚢の部分的縮小の後、著者らは腱膜欠損を補強し、PTFEプロテーゼ（ポリテトラフルオロエチレン）を適用し、ステープラーで固定した。
腹腔鏡下のヘルニア修復にプロテーゼを用いた長期成績はまだわかっていないが、病的状態、疼痛、感染性合併症などの直接的な結果は腹腔鏡下にすることにより減少すると思われる。 再発については、開腹による修復後に観察されるものと異なるという証拠はない。 腹腔鏡手術後の再発率は0%から40%と推定されている(Table 2)
嚢の剥離範囲やメッシュの腹腔内位置の固定方法（ステープル、ステッチ、腹壁からの縫合）については議論が続いている。 また、メッシュの設置方法も様々である。 Sugarbaker40によって修正されたVoitkのオプションでは、プロテーゼは切断する必要がなく、open approach36で述べたのと同様の方法でヘルニア欠損をカバーすることができる。 プロテーゼはヘルニア欠損に直接当てられ、結腸を壁に “圧迫 “する。
keyhole technique (or keyhole) では、プロテーゼは円を取り除く中心で半径方向に開かれる（既にこの構成の市販のプロテーゼがある）。 大腸はプロテーゼの欠損部に巻き込まれ、腱膜に固定される15。
切開ヘルニアの治療で得られた結果を外挿すると、これまでのところ、小さいヘルニアではビデオによるアクセスが最も適しているようである。
これまでのところ，傍大腿ヘルニアに対する腹腔鏡治療の成績は，ある程度期待はずれであるといえる。 例えば、文献上最も重要なものの一つであるHanssonらのシリーズ14。 55例（初回治療45例、再発10例）からなり、著者自身が普及させたキーホール法で、プロテーゼを柵状にして患者ごとに調整しながら腹腔鏡で手術を行っている。 平均36ヶ月の追跡調査後、再発率は37％であった。 この結果から著者は、この種の腹腔鏡修復術の再発率は「受け入れがたいほど高い」と結論づけ、解決策としては、より膨張性が低く、骨折しにくいメッシュの開発に取り組むとした。
McLemoreらにより発表されたMayo Clinicでの比較研究27では、従来の傍脊椎ヘルニア処置を受けた患者39人と腹腔鏡修復を受けた19人が比較された。 9309＞＜3337＞人工生殖器の使用＜9309＞＜3337＞人工生殖器は組織から採取し、医療用に加工したものであるため、このような名称がつけられている。 合成物ではないため、その組成は完全には定義されず、その製造に用いられる技術によって大きな違いがあります。 主な違いは、滅菌、ウイルス不活性化、化学的架橋によるもので、これらの材料は提出される。 しかし、共通しているのは、これらの人工関節はすべて、程度の差こそあれ、生体材料と宿主組織の統合に伴って起こる治癒を利用しようとするものであるということである。 腹腔鏡手術に加え、パラエストマヘルニアの治療における最新のニュースは、生物学的メッシュの代用品が使用されていることだと言われている20。 これは正確には事実ではない。 後述するように，著者らのパラエストマヘルニア修復の経験では，13例に牛心膜のプロテーゼを使用して直接修復を行った。 一部の著者によるもう一つの間違った思い込みは、生物学的材料は数千ドルかかるというもので、心膜プロテーゼの場合は確かにそうである。
これらのヘルニアの修復にプロテーゼを用いることの成功の評価は、文献に報告された少数の症例で決定されている。 最も患者数の多い文献では、7ヶ月後の再発が15%にみられた37。 Ellisは201011年にSugarbaker36が提案した小腸粘膜下層（SIS – small intestinal submucosa）を用いた腹腔内設置のプロテーゼを用いた20例の結果を発表している。 術後感染症はなく、プロテーゼを抜去した症例はなかった。 9309>
パラエストーマルヘルニア修復にプロテーゼが有効であることを示す証拠がある。 しかし、合成プロテーゼと比較して優れているかどうかは未解決である。 9309>
本論文の著者らの結果
1990年から2005年にかけて、ブラジル・サンパウロ大学医学部大腸・直腸外科において22例がパラエストーマルヘルニアに対する外科的治療を受けた(48)。 患者は全員、腹部手術による直腸の切断の結果、人工肛門を有していた。 15例（68％）において、13例では牛心膜メッシュを用いた直接修復によりヘルニアの修正が行われ、2例ではヘルニアは修正されなかった。 他の7例（32％）では、転位術が選択された。
予防
傍大腿ヘルニアの治療には多大な問題があり、質の高い科学的根拠がないにもかかわらず、最近になって予防の可能性が医学界の関心を集めている。
2004年、Janesら19は、確定的人工肛門の造設を伴う手術を受ける患者を対象に、腱膜下位置にメッシュを設置する群としない群に無作為化した（sublayer）。 各群とも27名であった。 28ヶ月のフォローアップの結果、感染、瘻孔、疼痛は生じなかった。 メッシュはポリプロピレンと吸収性素材を混合したものを使用した。 1年後、メッシュを使用しない修復を行った8/18例とメッシュを使用した0/16例で再発が確認された。 同じ著者18は5年後に結果を再評価している。 従来の人工肛門を造設した21名が生存しており、17名が傍脊柱ヘルニアを有していた。
End colostomyを受けた患者に対する予防的な腱膜下プロテーゼ設置の有効性に関する科学的根拠は、Serra-Aracilらによって発表された経験に基づいている33. この著者らは、従来の終末期人工肛門に無作為に割り付けられた27人と、腱膜下メッシュ人工肛門に無作為に割り付けられた27人を、CTと盲検によって臨床的に評価した。 29ヶ月のフォローアップの後、臨床評価では従来の人工肛門造設術を受けた11/27 (40.7%) とメッシュを用いた人工肛門造設術を受けた4/27 (14.8%) でヘルニアを認めた (p = 0.03) 。
メッシュの予防的装着は安全かつ有効であるため、全例とは言わないまでも、少なくとも確定的ストーマ造設を受ける傍腸管ヘルニアのリスクを有する患者には実施することが望ましいと考えられる。
結論
パラエストマヘルニアを扱うために外科医が利用できる様々な技術やメディアにもかかわらず、すべての症例に推奨される理想的な方法は存在しない。 したがって、危険因子を注意深く分析することで、外科医は各症例に合わせた最適な治療法を選択することができる
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