Test HPV e cancro: E6/E7 cambierà il paradigma?

Pirtualmente tutti i tumori cervicali sono causati da infezioni da papilloma virus umano (HPV). Nel 2013, si stima che 12.340 donne negli Stati Uniti riceveranno una diagnosi di cancro cervicale e 4.030 moriranno di questa malattia.1,2 Le infezioni da HPV causano anche altri tumori; l’incidenza dei tumori anali e orofaringei associati all’HPV è in aumento, con nuovi casi di oltre 30.000 e 12.000, rispettivamente, negli Stati Uniti ogni anno.3

Circa il 75% delle donne e il 50% degli uomini negli Stati Uniti saranno infettati da HPV 4 durante la loro vita. Oggi, più del 42% delle donne ha infezioni genitali da HPV e quasi il 7% degli adulti ha infezioni orali da HPV.5,6 La maggior parte delle infezioni da HPV (~90%) si risolve da sola entro due anni.7 Tuttavia, tra i molti virus classificati come HPV, le infezioni persistenti con 14 tipi di HPV “ad alto rischio” (hrHPV) possono causare cambiamenti cellulari che possono portare alla malattia cervicale di alto grado e al cancro.

Come la nostra comprensione della storia naturale dell’HPV continua a crescere, così anche la nostra comprensione dell’importanza del ruolo del test HPV nello screening e nella rilevazione del cancro cervicale. La sfida attuale è quella di sviluppare test che distinguano al meglio le infezioni da HPV auto-risolventi dalle infezioni che stanno progredendo verso il precanceroma e il cancro. Tali test potrebbero ridurre sostanzialmente il numero di procedure non necessarie, salvare milioni di donne dalla paura, dall’ansia e dal dolore correlati e ridurre i costi sanitari.

Metodi di screening attuali per il cancro cervicale

Anche se il cancro cervicale era una volta la principale causa di morte per cancro per le donne negli Stati Uniti, il numero di casi e di morti è diminuito significativamente grazie all’uso diffuso di test di screening per trovare e trattare lesioni cervicali precancerose prima che si trasformino in cancro.8 Oggi, da 50 a 60 milioni di donne americane sono sottoposte a screening ogni anno per trovare il meno dell’1% che ha una malattia cervicale di alto grado (conosciuta come CIN2 o CIN3) o il cancro – le fasi in cui il trattamento è utile.9

Il test di screening più comune è una citologia a base liquida (LBC), o test di Papanicolaou (Pap), in cui le cellule cervicali sono raccolte utilizzando un tampone cervicale e poi analizzate al microscopio. Il Pap test è soggettivo, si basa sull’esame visivo e sull’interpretazione del citopatologo, e ha significative variazioni tra i laboratori. Negli Stati Uniti, circa l’8%-10% delle donne sottoposte a screening hanno risultati anomali del Pap test ogni anno.10

Il test del DNA per l’HPV è diventato un’aggiunta utile per le donne con risultati anomali del Pap. I test HPV DNA hanno un’eccellente sensibilità (circa il 95%) per CIN2 o superiore, ma la specificità è bassa (varia tra gli anni 20 e 30).11 Poiché le infezioni persistenti da HPV causano quasi tutti i tumori cervicali, un risultato negativo del test HPV DNA aiuta ad escludere un possibile sviluppo del cancro cervicale nei prossimi anni. Tuttavia, poiché la maggior parte delle donne ha infezioni da HPV auto-risolventi che non si svilupperanno in cancro, un risultato positivo del test HPV fornisce poche informazioni utili. Questo vale per i test HPV più recenti, che offrono la genotipizzazione per i tipi di HPV (16 e 18) che sono responsabili della maggior parte dei tumori cervicali. Il test HPV DNA è attualmente approvato dalla FDA per lo screening in combinazione con un Pap test per le donne dai 30 anni in su, e come follow-up dei risultati del Pap test leggermente anormali per le donne di tutte le età. Per le donne sotto i 30 anni, il test HPV DNA non è raccomandato per lo screening generale, 12 poiché le infezioni da HPV tra di loro sono comuni, ma la maggior parte si risolve da sola. Lo screening dell’HPV DNA di queste donne rileverebbe molte che hanno solo infezioni temporanee da HPV, portando così a trattamenti e morbilità non necessari.

Negli Stati Uniti, il Pap test serve come test di screening primario, e il test HPV DNA viene utilizzato come co-test o test di riflesso per il triage delle pazienti Pap-positive. A livello internazionale, la tendenza è quella di invertire questa sequenza. Sempre più paesi, tra cui Cina, India, Svezia e Paesi Bassi, stanno iniziando a stabilire programmi con il test HPV DNA come screening primario e il Pap test utilizzato per il triage delle pazienti HPV-positive.

A prescindere dalla sequenza, gli attuali metodi di screening catturano una vasta popolazione di donne che hanno risultati anormali Pap e/o HPV-positivi ma che non hanno una malattia clinicamente significativa. Per identificare ulteriormente le donne per il trattamento, i medici tipicamente si affidano a test ripetuti e/o alla biopsia e all’istologia diretta dalla colposcopia. Non solo la biopsia diretta dalla colposcopia è invasiva e costosa, ma richiede anche un’interpretazione soggettiva e può mancare alcuni tumori a causa di errori di campionamento o altri fattori.13

I test e le procedure ripetute non necessarie gravano sia sui pazienti che sul sistema sanitario. I pazienti possono subire perdite di tempo dal lavoro, ansia e dolore legati alle procedure invasive. Un’analisi non pubblicata stima che più di 1 miliardo di dollari viene sprecato ogni anno a causa delle inefficienze nello screening del cancro cervicale.

Come si inserisce la vaccinazione HPV

Nessun vaccino è infallibile, e sebbene i vaccini HPV approvati dalla FDA proteggano contro i principali tipi di HPV ad alto rischio (16 e 18), non proteggono contro gli altri tipi hrHPV che causano circa il 30% dei cancri cervicali. Per essere più efficaci, i vaccini dovrebbero essere somministrati prima che una persona diventi sessualmente attiva, ma solo il 32% circa delle ragazze adolescenti idonee negli Stati Uniti sono attualmente vaccinate.14 La vaccinazione HPV non elimina il rischio di cancro, e i principali esperti concordano sul fatto che le donne vaccinate avranno ancora bisogno di uno screening regolare del cancro cervicale.15

Rilevare le oncoproteine E6 ed E7

La capacità di rilevare le oncoproteine E6 ed E7 offre nuove opportunità per migliorare l’efficienza e l’efficacia dello screening del cancro cervicale. I dati hanno dimostrato che la sovraespressione delle oncoproteine E6 ed E7 è un passo critico e necessario verso la progressione della malattia legata all’HPV e il cancro.16 Tra le loro funzioni oncogene, queste oncoproteine inattivano le proteine soppressorie del tumore. Ciò interrompe il normale ciclo cellulare e la morte cellulare, mentre promuove l’immortalità e la proliferazione delle cellule. La continua sovraespressione delle proteine E6 ed E7 causa la proliferazione delle cellule del carcinoma cervicale, e la malattia cervicale di alto grado e i tumori cervicali invasivi hanno dimostrato alti livelli di E6 ed E7.

I test commerciali recentemente disponibili misurano l’attività oncogenica indirettamente rilevando l’mRNA E6E7 nelle cellule cervicali. Rispetto ai test HPV DNA, i test E6E7 mRNA hanno una maggiore specificità per la malattia cervicale di alto grado e il cancro.11 Anche se questa maggiore specificità potrebbe potenzialmente aiutare a ridurre i riferimenti alla colposcopia, l’adozione diffusa dei test E6E7 mRNA sarà probabilmente limitata dalla complessità del test e dalla necessità di costosi strumenti di laboratorio. Gli attuali test E6E7 mRNA richiedono 28 sonde (14 per ogni tipo di HPV contro E6 e, analogamente, 14 contro E7) e l’elaborazione tramite reazione a catena della polimerasi (PCR) o una combinazione di citometria a flusso e FISH (ibridazione in situ a fluorescenza).

E6E7 mRNA sono precursori delle oncoproteine E6E7, che sono molecole biologiche funzionali e più direttamente pertinenti alla progressione della malattia. La sovraespressione delle oncoproteine E6E7 può ora essere rilevata con test immunologici grazie alla recente disponibilità (solo per la ricerca) di anticorpi pan anti-E6 e anti-E7 (ciascuno applicabile a tutti i 14 tipi di HPV ad alto rischio).17 I dati suggeriscono che test immunologici E6E7 semplici e facili da eseguire sono ora fattibili su strumenti ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) o per citometria a flusso, che richiedono una formazione e un’impostazione minima. I test utilizzano solo una piccola quantità di cellule cervicali, e i campioni avanzati dai tamponi cervicali raccolti per il Pap test sono sufficienti.17 Pertanto, non è necessaria una visita medica aggiuntiva.

Sguardo al futuro

Il riconoscimento dell’importanza del test HPV sta crescendo rapidamente, sostenuto dalla crescente consapevolezza globale del legame tra HPV e cancro cervicale. Le attuali tecniche di screening e diagnostiche – che utilizzano sia la citologia che il test HPV – sono state efficaci, ma troppe donne si sottopongono ancora a test e procedure non necessarie. Inoltre, nei paesi in via di sviluppo mancano le infrastrutture sanitarie per sostenere le colposcopie e le biopsie che sarebbero necessarie per smistare il gran numero di donne con infezioni da HPV clinicamente insignificanti.

L’uso di nuovi marcatori, in particolare le oncoproteine E6 ed E7, può aiutare a valutare più accuratamente il rischio di cancro cervicale nelle donne infette da HPV, e ci si aspetta che l’immunodosaggio E6E7 diventi una nuova preziosa aggiunta all’attuale “toolkit” dei test. In futuro, la tecnologia del test immunologico E6E7 potrebbe essere applicata anche ai tumori anali, orali e ad altri tumori legati all’HPV, che mancano di un test diagnostico efficace e colpiscono sia le donne che gli uomini.

Con la crescente attenzione all’efficienza e all’efficacia dell’assistenza sanitaria, i medici e i laboratori dovranno affrontare una crescente domanda di un modo semplice e robusto per differenziare le fasi precancerose e cancerose dall’infezione da HPV clinicamente insignificante e autolimitata. Un test HPV di nuova generazione con una maggiore specificità che non interrompe il regime clinico o il flusso di lavoro del laboratorio ed è semplice e conveniente da eseguire permetterà ai medici di valutare meglio il rischio, gestire i pazienti e migliorare i risultati. I test immunologici oggettivi, clinicamente rilevanti e ad alta produttività possono ridurre l’ansia del paziente e il tempo perso, i test ripetuti non necessari, l’uso della colposcopia/biopsia invasiva, i trattamenti non necessari e i costi correlati. Il duplice obiettivo di una migliore gestione del paziente e di un importante risparmio per il sistema sanitario è a portata di mano.

Winnie H. Wan, PhD, è CEO di OncoHealth Corp. che commercializza i test immunologici delle oncoproteine E6 ed E7 per i tumori legati all’HPV. Ha più di 20 anni di esperienza alla guida di aziende di diagnostica, scienze della vita e biotecnologie.

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