Treatment
Mentre non ci sono grandi studi randomizzati che coinvolgono la ricanalizzazione nella TVP cronica, ci sono diversi rapporti che mostrano il miglioramento dei sintomi dei pazienti, la risoluzione delle ulcere venose e la pervietà venosa sostenuta.479101718L’autore ha anche notato sintomi notevolmente migliorati dopo la ricanalizzazione venosa, portando il gruppo dell’autore a trattare aggressivamente i pazienti con CEAP ≥ 3.
Per eseguire la procedura, i pazienti sono programmati con l’anestesia, poiché la ricanalizzazione può essere una procedura prolungata e il disagio del paziente può influire sul successo. La venoplastica prolungata di vene cicatrizzate può anche essere molto dolorosa per il paziente. Per queste ragioni, l’autore ha trovato la cosa migliore per eseguire il caso sotto cura anestesia monitorata o anestesia generale. I farmaci anticoagulanti sono mantenuti durante la procedura, di solito enoxaparina o eparina per via endovenosa.
La maggior parte dei pazienti sono posizionati supini, e l’accesso venoso è ottenuto o alla vena femorale di metà coscia o alla vena tibiale posteriore sotto guida ecografica. Il trombo tibiale richiede l’accesso alla vena tibiale posteriore. In questo caso, poiché le vene tibiali sono soggette a vasospasmo, si dovrebbe ottenere una puntura a parete singola. L’accesso alla vena femorale media permette una valutazione completa della vena femorale comune e la possibilità di spingere il catetere nelle vene iliache. L’autore utilizza una micropuntura 21-G per l’accesso della vena tibiale o femorale. La punta dell’ago deve essere confermata nella vena e deve esserci un ritorno di sangue. Bisogna fare attenzione durante il posizionamento del filo da 0,018 pollici, poiché la posizione della punta dell’ago al di fuori del lume provoca anche un venospasmo. L’ago 21-G viene scambiato con un sistema di catetere coassiale per micropuntura da 5-Fr, dopodiché il catetere per micropuntura viene scambiato con una guaina da 5-Fr. L’autore preferisce posizionare inizialmente una guaina da 13 cm per la venografia (Performer Introducer; Cook Medical, Bloomington, IN). Poiché l’autore solitamente posiziona una lunga guaina da 5-Fr (Flexor Ansel Guiding Sheath, Cook Medical) per il supporto durante l’attraversamento delle occlusioni venose, la guaina da 13-cm viene scambiata dopo la venografia.
La venografia mostra tipicamente il canale principale come una linea sottile (definita un segno “string”).1319La vena viene attraversata utilizzando un catetere da 4 o 5-Fr in combinazione con un filo idrofilo. Si utilizza un catetere intrecciato, come il Cook CXI (Cook Medical), e un filo rigido Glidewire o Glidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ). Il filo è diretto attraverso il centro della vena usando un movimento rotatorio per evitare collateralità o dissezione. Il catetere e la guaina da 5-Fr seguono la punta del filo per fornire stabilità al sistema. Il filo non dovrebbe essere permesso di formare un loop, come questo può portare alla dissezione o selezionando un collaterale piuttosto che la vena occlusa.
Lento progresso è fatto attraverso le vene iliache e nella IVC. Il catetere viene seguito fino alla IVC non occlusa; viene eseguita una venografia per confermare la posizione intraluminale del catetere. Spesso è necessario un accesso giugulare per ottenere un accesso passante dalla IVC alla vena cava superiore. Il filo può essere afferrato e tirato attraverso la vena giugulare, stabilendo un accesso passante. Un lungo 8-Fr guaina viene utilizzato nella vena giugulare per posizionare un snare (ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT) e tirare il filo attraverso la guaina. Il venogramma di pullback viene eseguito utilizzando la guaina per confermare il percorso venoso. L’autore ha una bassa soglia per utilizzare l’ecografia intravascolare (IVUS; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, Paesi Bassi) per valutare la posizione dell’accesso rispetto alle arterie iliache e alle vene renali. La vena spesso deve essere dilatata con un palloncino da 4 mm per consentire il passaggio dell’IVUS. L’accesso passante consente di far avanzare palloncini e guaine anche attraverso stenosi molto strette, poiché la tensione può essere posta su ciascun lato del filo.
Se non è possibile trovare un canale attraverso l’IVC utilizzando il filo idrofilo e la guaina intrecciata, alcuni operatori descrivono il successo nell’eseguire la trombolisi dalla sezione della vena ricanalizzata. Un catetere Ekosonic Endovascular System (EKOS; BTG Interventional Medicine, West Conshohocken, PA) o Cragg-McNamara catetere (Covidien, Plymouth, MN) viene posizionato nella porzione più cefalad-confermato della IVC. Trombolisi viene eseguita durante la notte con Alteplase (Genentech, San Francisco, CA) infondendo a 1,0 mg/ora.
La vena cronicamente trombizzata viene poi trattata con venoplastica. La lunghezza della vena viene dilatata in modo sequenziale, dall’accesso all’IVC. La venoplastica viene iniziata con un palloncino da 6 mm; vengono utilizzati palloncini lunghi per ridurre al minimo le zone di venoplastica (Mustang 6 × 18 cm; Boston Scientific, Marlborough, MA). Il palloncino viene gonfiato per almeno 30 secondi ad ogni segmento. La venoplastica viene ripetuta lungo la lunghezza della vena utilizzando un palloncino da 8 mm, sempre per un gonfiaggio prolungato di almeno 30 secondi. La venoplastica continua usando un palloncino da 10 mm dalla vena femorale ed estendendosi nell’IVC. Vengono usati palloncini progressivamente più grandi nelle vene iliache e nell’IVC. Viene eseguita una dilatazione graduale fino a quando la vena femorale comune viene dilatata a 12 mm, le vene iliache esterne a 14 mm, le vene iliache comuni a 16 mm e la IVC a 20 mm (palloncini Atlas; Bard Medical, Tempe, AZ). Viene quindi eseguita una venografia ripetuta. Se c’è un buon flusso attraverso le vene tibiali e femorali ma non le vene iliache e l’IVC, viene eseguito lo stenting delle vene centrali, che spesso è necessario. Se c’è una significativa irregolarità delle vene tibiali e femorali, la trombolisi con Alteplase viene eseguita durante la notte. Mentre Garcia e Dumantepe et al hanno riportato studi separati sull’uso dell’EKOS per la TVP cronica, l’autore usa tipicamente un catetere Cragg-McNamara per la trombolisi notturna.1720La dose totale tipica è di 1 mg/ora; se viene eseguita la trombolisi bilaterale (e di solito è richiesta), vengono utilizzati 0,5 mg/ora attraverso ciascun catetere posizionato attraverso l’accesso venoso bilaterale.
Lo stenting venoso è spesso necessario per le vene IVC e iliache per mantenere il flusso e la pervietà venosa. Gli stent venosi dovrebbero essere sovradimensionati di circa il 20%. L’autore preferisce usare Wallstents (Boston Scientific, Marlborough, MA) nella IVC, di almeno 20 mm di diametro. Mentre l’autore ha usato in precedenza i kissing Wallstents alla confluenza iliaca, recentemente vengono usati i kissing Gianturco Z-stents (Cook Medical) alla confluenza, come descritto da Raju.21 Anche questi stent sono sovradimensionati del 20%.1021 Le vene iliache vengono poi stentate con Wallstents da 16 mm. Lo stent viene distribuito sopra il legamento inguinale, mantenendo la pervietà venosa e l’afflusso necessari per il successo a lungo termine. Neglén et al hanno dimostrato alti tassi di pervietà a lungo termine per i Wallstents posizionati attraverso il legamento inguinale e la vena femorale comune.22
I pazienti vengono solitamente osservati durante la notte e messi sotto eparina endovenosa, con un tempo di tromboplastina parziale (PTT) titolato tra 60 e 90 secondi. I pazienti vengono poi avviati su enoxaparina a 1 mg/kg ogni 12 ore e dimessi su enoxaparina.
Le figure 2334 rappresentano la tecnica standard eseguita dall’autore per la lisi venosa e lo stenting.
Una donna di 15 anni con una storia di trombosi venosa profonda della gamba destra (DVT) che si è verificata dopo un intervento di bunionectomia 1 anno prima. È stata trattata con 3 mesi di enoxaparina. I suoi sintomi sono migliorati, ma ha ancora notato un edema alla gamba destra e un affaticamento precoce della gamba destra durante lo sport. Ha presentato 1 anno dopo la precedente TVP con gonfiore e dolore alla gamba sinistra. Il venogramma iniziale ha mostrato un’ostruzione della vena IVC e della vena iliaca con flusso minimo. Le vene femorali superficiali e comuni erano brevettate. Il canale principale IVC non poteva essere determinato, e la lisi è stata eseguita attraverso le vene iliache bilaterali con la punta del catetere alla confluenza delle vene iliache con 0,5 g/ora di alteplase.
Una femmina di 15 anni dopo lisi venosa. Stesso paziente della Fig. 2. Imaging dopo la trombolisi notturna con alteplasi. In questo momento, il canale principale dell’IVC è stato attraversato, sia dall’accesso giugulare che da quello femorale. (a) La venografia mostra l’occlusione della IVC che si estende alla IVC surrenale. La plastica è stata eseguita utilizzando palloncini atlas da 20 mm nella IVC e palloncini atlas da 14 mm nelle vene iliache (Bard Medical, Tempe, AZ). (b) Venografia mostra che l’IVC e le vene iliache comuni rimangono occluse nonostante la venoplastica e la lisi venosa notturna.
Una femmina di 15 anni dopo stenting venoso. Venogrammi di follow-up dopo lo stenting delle vene IVC e iliache. Un Wallstent di 20 mm è stato distribuito nell’IVC. Lo stent è stato dilatato a 20 mm. Lo stent è stato posizionato attraverso l’accesso giugulare. Il filo della vena iliaca sinistra è stato introdotto attraverso lo stent, utilizzando un catetere pigtail per confermare che il filo fosse attraverso lo stent e non attraverso gli interstizi. Kissing 16-mm Wallstents sono stati collocati alla confluenza della vena iliaca. Gli stent sono stati estesi al livello delle vene iliache esterne che hanno mostrato un flusso normale senza irregolarità o stenosi. Il paziente è stato iniziato con enoxaparina 1 mg/kg.