NERVO INTEROSSEO SUPERIORE
Il coinvolgimento del nervo interosseo posteriore colpisce gravemente la funzione dei muscoli più distali, ma risparmia una certa supinazione fornita dal muscolo bicipite. Il coinvolgimento più comune del PIN è per intrappolamento spontaneo; 23,27,33,52 tuttavia, il PIN può essere danneggiato o compresso da ferite penetranti o contusive dei tessuti molli, fratture del radio o dell’ulna, tumori originati dall’osso o dai tessuti molli, o operazioni per riparare fratture in quest’area.5,9,55,57 Il paziente può presentarsi con disfunzione di tutti i muscoli innervati dal PIN o, inizialmente, solo con paralisi dell’estensione di una o più dita alle articolazioni metacarpofalangee (Fig. 7-15). La successiva paralisi di altri muscoli innervati dal PIN si verifica di solito. Così, l’estensione del polso è debole, specialmente in direzione ulnare a causa della debolezza della centralina, e il paziente non può estendere le dita alle articolazioni metacarpo-falangee a causa della debolezza dell’estensore digitorum e non può estendere il pollice a causa della debolezza dei muscoli estensore pollicis brevis e longus. L’intrappolamento è solitamente causato da un bordo fibroso della porzione prossimale della testa superficiale del supinatore o raramente da un complesso vascolare cicatrizzato o da una banda di tessuto connettivo appena prima dell’ingresso del PIN tra le due teste del supinatore.45,53
Questa regione è anatomicamente complessa e comprende l’arcata di Frohse. Spinner ha anche descritto l’intrappolamento del PIN dal bordo dell’ECRB con la pronazione.52 L’irritazione cronica può portare a una sindrome simile all’intrappolamento, forse collegata a supinazione e pronazione stressanti; un piccolo numero di casi isolati sono stati riportati in nuotatori, giocatori di frisbee e tennis, violinisti e direttori d’orchestra. Questi disturbi non devono essere confusi con il “gomito del tennista”, che è legato al dolore laterale del gomito con pronazione/supinazione ripetitiva. L’impingement sul PIN non fa parte di quel problema, che di solito è invece causato dall’epicondilite.13
La “sindrome del tunnel radiale” è stata caratterizzata da alcuni autori come dolore e tenerezza nella regione del muscolo brachioradiale dell’avambraccio, specialmente alla palpazione profonda con flessione o dorsiflessione del polso, o alla pronazione o supinazione contro pressione.29,35 È implicita un’irritazione del PIN, ma senza alcuna perdita clinica o elettromiografica misurabile della funzione nella distribuzione di quel nervo. La natura esatta di questo disturbo, tuttavia, rimane poco chiara.
I rami del PIN al muscolo supinatore di solito lasciano il nervo prossimalmente al suo ingresso tra i due capi del muscolo supinatore.54 Il muscolo supinatore è un supplemento al potente bicipite nell’azione di supinazione. La supinazione deve essere testata con il gomito esteso per ridurre l’effetto sostitutivo del bicipite, che è un efficace supinatore se il gomito è flesso. Al paziente viene chiesto di girare il palmo della mano verso l’alto da una posizione pronata o con il palmo verso il basso.
Il ramo ECU ha un’origine variabile, ma di solito nasce dal PIN nella regione dell’arcata di Frohse.52 Questo muscolo estende il polso in direzione ulnare, in contrasto con l’ECR, che lo estende in direzione radiale. L’ECU ha un input nervoso più prossimale dal SSRN o dall’intero nervo radiale prima di dividersi nel PIN e nel SSRN.
La dorsiflessione del polso può talvolta essere simulata flettendo le dita per fare un pugno nonostante l’assenza dei muscoli ECU ed ECR, specialmente se il muscolo estensore comune è in qualche modo fibrotico e accorciato a causa di una lesione diretta o di una paralisi cronica. L’estensione del polso è realizzata dall’azione di numerosi tendini, di cui l’ECRB è il più potente. Questo movimento porta la mano nella “posizione di funzione” e prende l’allentamento dei flessori lunghi alle dita in modo che una presa potente possa essere sostenuta da questi tendini. I muscoli ECRL e ECRB, tuttavia, possono estendere il polso con una potenza moderata, anche se con una chiara deriva radiale. Così, una paralisi del nervo radiale si presenta con una caduta totale del polso, ma un paziente affetto da paralisi PIN esibisce un’estensione del polso, sebbene debole e asimmetrica (Figg. 7-15, 7-16). Dopo aver lasciato la copertura del supinatore volare, il PIN raggiunge l’espansione dorsale dell’avambraccio e si dirama in modo “peslike” per alimentare il muscolo estensore communis dell’indice, lungo, anello e mignolo.
I lunghi estensori dell’avambraccio estendono le dita alle articolazioni metacarpo-falangee. Sia i pazienti affetti da paralisi radiale che quelli affetti da PIN presentano una caduta delle dita all’articolazione delle nocche.15 In una mano senza paralisi, le articolazioni interfalangee sono estese dalla funzione della muscolatura intrinseca della mano integrata dall’attività dei tendini estensori lunghi. Questo può generare una certa confusione nella mente del clinico, quando un paziente con una caduta del polso può essere ancora in grado di estendere le dita. Questa confusione è facilmente rimossa estendendo passivamente il polso del paziente e poi chiedendogli di raddrizzare le dita alle articolazioni metacarpofalangiali. Un paziente con estensori lunghi paralizzati non è in grado di estendere le articolazioni metacarpo-falangee, anche se le dita possono essere estese ragionevolmente bene con le articolazioni metacarpo-falangee flesse usando i lombricali.
Un altro metodo per testare l’estensore communis e l’estensore pollicis longus è quello di mettere la mano del paziente con il palmo verso il basso su una superficie piatta e poi chiedere al paziente di sollevare ogni dito e pollice individualmente contro la resistenza applicata dall’esaminatore.17 In questa posizione, l’esaminatore può anche testare l’estensore indicis dell’indice e l’estensore digiti minimi del mignolo. Un altro test dell’estensione delle dita consiste nel chiedere al paziente di stringere il pugno e poi estendere ogni dito individualmente senza trattenere le altre dita con il pollice.
Il più importante è il metodo per testare la funzione dell’estensore pollicis longus, perché i muscoli abduttore pollicis longus e brevis possono simulare bene questa funzione. L’esaminatore mette l’avambraccio del paziente in una posizione che è a metà prona, con il lato ulnare della mano su una superficie piana.62 Il paziente viene poi istruito a tirare il pollice lontano dall’indice in una direzione parallela contro resistenza.
Il metodo di prova è il seguente