Meralgia Paraesthetica

Definizione / Descrizione

Meralgia Paraestetica (MP), conosciuta anche come Bernhardt-Roth o LFCN (lateral femoral cutaneus nervus) neuralgia, deriva dal termine greco meros algos che significa dolore alla coscia.
La MP è causata da un danno al nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN). La causa più comune di danno a questo nervo è l’intrappolamento a livello del legamento inguinale.

Anatomia clinicamente rilevante

Il nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) della coscia è normalmente un ramo della disunione posteriore dei nervi spinali L2 e L3. Attraversa il bacino dirigendosi verso la spina iliaca anteriore superiore (ASIS) ed esce dal bacino inferiore sotto il legamento inguinale (IL), anteriormente all’ASIS. Poi, si biforca in una divisione anteriore e posteriore lungo la lunghezza della coscia; lì, fornisce innervazione sensoriale alla pelle degli aspetti anterolaterali e laterali della coscia.

Epidemiologia / Eziologia

Anche se il MP spontaneo può verificarsi in qualsiasi fascia di età, è più frequentemente notato nei 30-40 anni. La sua incidenza nei bambini può essere superiore a quella precedentemente riconosciuta. Un terzo di tutti i bambini trattati per l’osteoma osteoide ha sviluppato la MP. Non c’è ancora accordo se ci sia una predominanza di sesso o di razza. Ma in uno studio che ha valutato 150 casi di MP, c’era una maggiore incidenza negli uomini.
Come menzionato prima, una mononeuropatia del LFCN è comunemente dovuta all’intrappolamento di questo nervo quando passa attraverso il legamento inguinale. L’intrappolamento può avere una causa idiopatica o iatrogena.

• Cause idiopatiche (o spontanee)

-Fattori meccanici: obesità ma anche in altre condizioni che aumentano il volume intra-addominale come gli abiti stretti, la gravidanza e l’ascite, in cui il nervo può essere piegato o compresso dall’addome gonfio mentre lascia il bacino.
-Fattori metabolici: diabete mellito, alcolismo e avvelenamento da piombo.

• Cause iatrogene

Le cause iatrogene possono essere dovute alla sostituzione dell’anca o alla chirurgia della spina dorsale. Durante la chirurgia della schiena l’anca anteriore può essere compressa dall’attrezzatura chirurgica utilizzata durante l’intervento quando il paziente è in posizione prona. Anche incidenti legati all’attrezzatura in individui che sono stati sottoposti a chirurgia spinale lombare diretta laterale e posteriore possono causare MP.

Caratteristiche / Presentazione clinica

I pazienti possono avere sintomi come dolore, bruciore, intorpidimento, dolori muscolari, freddezza, dolore fulminante o ronzio sulla faccia anterolaterale della coscia. Come menzionato prima, in “anatomia clinica rilevante”, lì fornisce innervazione sensoriale alla pelle degli aspetti anterolaterali e laterali della coscia. Il paziente con MP sperimenterà sintomi, sia superficiali che profondi, in questa parte della coscia.

Un paziente può avere un dolore leggero con risoluzione spontanea o può avere un dolore più grave che limita la funzione. I pazienti possono riportare dolore quando stanno in piedi o camminano a lungo. Il dolore può essere ridotto in posizione seduta, perché quando si sta seduti, la tensione nel LCTN o nel legamento inguinale si riduce. Questa riduzione della tensione può provocare una riduzione dei sintomi. Ogni paziente avrà la sua specifica presentazione clinica e la distribuzione dei sintomi.
Come menzionato prima in “anatomia clinica rilevante”, il LFCN fornisce innervazione sensoriale alla pelle degli aspetti anterolaterali e laterali della coscia.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale include la radicolopatia lombare L3 o una neuropatia femorale, sebbene entrambe causino perdita motoria oltre ai sintomi sensoriali. La radicolopatia è una malattia in cui un nervo compresso nella spina dorsale causa dolore, intorpidimento, formicolio o debolezza lungo il corso del nervo. La neuropatia femorale si verifica quando non puoi muovere o sentire la gamba a causa di nervi danneggiati. La causa può essere una ferita, una pressione prolungata sul nervo o un danno da una malattia.

Procedimenti diagnostici

La diagnosi di MP è di solito clinica, basata sui sintomi trovati all’anamnesi coerente e all’esame fisico. Oltre all’esame, la diagnosi può essere basata su altri test aggiuntivi come un test di conduzione nervosa del LFCN.
È molto importante notare che la MP può a volte verificarsi in combinazione con alcune bandiere rosse. Queste bandiere rosse possono essere la presenza di un tumore o di un’ernia del disco nella zona descritta. La risonanza magnetica o l’ecografia vengono eseguite quando si sospettano tumori pelvici, compreso il tumore retroperitoneale. Pertanto, devono essere riconosciuti durante l’esame e trattati in modo appropriato.

Misure di risultato

Per quantificare la salute generale
– SF-12
– Punteggio dolore neuropatico Per quantificare il livello di attività
– Scala di attività UCLA

Per quantificare il dolore, rigidità e funzione fisica
– WOMAC

Esame

• Esame anamnestico coerente

La MP è caratterizzata dalla presenza e dalla storia di diversi sintomi menzionati in “Caratteristiche &Presentazione clinica”.

• Esame fisico

Durante l’esame fisico, la palpazione sulla parte laterale del legamento inguinale – nel punto in cui il nervo attraversa il legamento inguinale – è solitamente dolorosa. Alcuni pazienti presentano anche una perdita di capelli nelle aree del LFCN perché strofinano costantemente questa zona.

• Test aggiuntivi

Per escludere le bandiere rosse, si usa la radiografia pelvica per escludere i tumori ossei. Gli esami del sangue e della funzione tiroidea sono utilizzati quando si prevede una causa metabolica.

Gestione medica

Lo scopo del trattamento per la MP è focalizzato sull’alleggerimento della compressione della LFCN. Il primo passo sarebbe un trattamento conservativo. Se questo non aiuta, il passo successivo sarebbe il trattamento medico. Un trattamento chirurgico è indicato quando tutti i precedenti non riducono i sintomi.

• Gestione conservativa

Con la gestione conservativa, si identificano i fattori causali. Si cerca di influenzare questi fattori con un approccio conservativo. Questa gestione conservativa comporta, per esempio, la perdita di peso, l’informazione e la consulenza al paziente (incoraggiare l’uso di abiti larghi e nessuna cintura stretta). Il dolore può essere ridotto applicando impacchi freddi nella zona dolorosa. (Livello di prova 2c)

• Gestione medica

Blocco nervoso: un’infiltrazione localizzata del LFCN. Questa iniezione con corticosteroidi e un analgesico, o più comunemente, corticosteroidi e agente anestetico locale ridurrà il dolore e migliorerà la mobilità nella maggior parte dei pazienti con MP. (livello di prova 2c)
Farmaci antinfiammatori e antidolorifici per ridurre il dolore (infiammatorio). (livello di prova 2b)
Nei pazienti con MP che erano intrattabili al trattamento conservativo e non avevano altre cause, abbiamo considerato la neuromodulazione con radiofrequenza pulsata (PRF) del LFCN. (livello di prova 4) La PRF è un metodo di trattamento che riduce il dolore generando onde radio
che producono calore. Queste onde radio sono applicate attraverso aghi nella pelle, sopra la colonna vertebrale. L’uso di scansioni di immagini può aiutare a determinare dove gli aghi dovrebbero essere inseriti.

• La chirurgia

La chirurgia dovrebbe essere adottata solo quando tutte le terapie non operative hanno fallito. (livello di prova 4) La gestione conservativa della MP è efficace in oltre il 90% dei pazienti, ma i pazienti con dolore grave e persistente nonostante un’adeguata gestione conservativa dovrebbero considerare il trattamento chirurgico. (livello di prova 4)
Sono state sviluppate due tecniche chirurgiche per curare la MP. (livello di prova 4)
– Decompressione (conosciuta anche come neurolisi): una procedura in cui il nervo viene rilasciato dal tessuto circostante.
– Neurectomia: un piccolo segmento del nervo viene asportato al suo passaggio attraverso il legamento inguinale. (livello di prova 4)

La neurectomia elimina i sintomi positivi ma lascia una chiazza di intorpidimento nella coscia anterolaterale che di solito si riduce in dimensione con il tempo ed è spesso riservata ai pazienti con MP di lunga durata, specialmente per quelli che hanno fallito la decompressione precoce. (livello di prova 4)
Il sollievo dal dolore è significativamente maggiore con la neurectomia che con la neurolisi. (livello di prova 4)

Gestione della terapia fisica

• Kinesio-Taping

Studi pilota su piccola scala affermano che il Kinesio-Taping deve essere parte della terapia nei pazienti con MP. Il Kinesio-Taping ridurrebbe i sintomi sperimentati da un paziente. I meccanismi fisiologici esatti sono ancora sconosciuti. Si ipotizza che questo metodo aiuti ad aumentare il flusso linfatico e vascolare, a diminuire il dolore, a migliorare la normale funzione muscolare, ad aumentare la propriocezione e a correggere eventuali malallineamenti articolari. Nonostante i benefici ipotizzati, le prove attuali sono insufficienti per la MP. Sono necessari futuri studi randomizzati controllati con placebo. (livello di prova 5)

• Agopuntura

I benefici dell’agopuntura come intervento (per esempio needling e coppettazione) per la MP è stato dimostrato in studi clinici. La letteratura disponibile suggerisce che l’agopuntura può essere efficace nel trattamento della MP. Tuttavia, gli esatti meccanismi fisiologici sono ancora sotto indagine. Sono necessarie ulteriori indagini. (livello di prova 5)

• Stimolazione elettrica transcutanea dei nervi

La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS o TNS) è efficace nel trattamento della neuropatia periferica dolorosa come la MP. (Livello di prova 1a) Si suggerisce che la TENS attivi i meccanismi centrali per fornire analgesia. La TENS a bassa frequenza attiva i recettori μ-opioidi nel midollo spinale e nel tronco cerebrale, mentre la TENS ad alta frequenza produce il suo effetto attraverso i recettori δ-opioidi. (livello di prova 1a)

• Tecniche di neurostimolazione

Tecniche di neurostimolazione tra cui la stimolazione magnetica transcranica (TMS) e la stimolazione elettrica corticale (CES), la stimolazione del midollo spinale (SCS) e la stimolazione cerebrale profonda (DBS) sono state anche trovate efficaci nel trattamento del dolore neuropatico come MP. (livello di prova 1a)

• Esercizio fisico

Fare esercizio per soli 30 minuti al giorno per almeno tre o quattro giorni alla settimana vi aiuterà nella gestione del dolore cronico aumentando: (livello di prova 5)

-Forza muscolare
-Resistenza
-Stabilità nelle articolazioni
-Flessibilità nei muscoli e nelle articolazioni

Possibili esempi di esercizio fisico sono:
1. Esercizio aerobico (Livello di prova 5)
-Fare una camminata veloce (all’esterno o all’interno su un tapis roulant)
-Fare una lezione di aerobica a basso impatto
-Mirare o fare esercizi aerobici in acqua
-Bici fissa al chiuso
2. Esercizio di flessibilità (Stretching) (Livello di prova 5) Questo include l’esercizio contro una resistenza crescente, uso di pesi, ed esercizio isometrico. Lo stretching dei nervi può ridurre la tensione nei nervi e anche aiutare ad alleviare il dolore che è associato ai nervi tesi. (Livello di prova 5)

3. Esercizi di allenamento della forza (Livello di prova 5)
I programmi di allenamento muscolare (utilizzando un dispositivo di resistenza a pressione lineare) possono migliorare la forza muscolare inspiratoria e modulare la funzione autonoma nei pazienti con DAN (neuropatia autonoma diabetica). (Livello di prova 1B)

4. Esercizio di equilibrio (Livello di prova 5)
I programmi che incorporano l’allenamento multisensoriale dell’equilibrio hanno il potenziale di indurre risposte adattative nel sistema neuromuscolare che migliora il controllo posturale, l’equilibrio e la capacità funzionale delle donne. L’allenamento con il BOSU può aiutare a migliorare l’equilibrio statico e la capacità funzionale nelle donne. (Livello di evidenza 2B)

• Terapia laser a basso livello (LLLT)

Secondo le ricerche disponibili, LLLT ha effetti positivi sul controllo dell’analgesia per il dolore neuropatico, ma sono necessari ulteriori studi con alto rigore scientifico per definire protocolli di trattamento che ottimizzino l’azione LLLT nel dolore neuropatico. (livello di prova 4)

• Perdita di peso nei pazienti obesi

I fisioterapisti mirano a promuovere il successo della gestione del peso e il miglioramento della salute generale aumentando adeguatamente i livelli di attività fisica dei pazienti. Le loro valutazioni sono effettuate per stabilire gli attuali livelli di attività dei pazienti e le eventuali barriere che il paziente ha per aumentare l’attività. I fisioterapisti offrono poi un piano di trattamento volto ad affrontare queste barriere e a promuovere l’attività ottimale per il paziente. (livello di prova 5)

• Terapia manuale

Ci sono alcuni studi di casi riguardanti la MP utilizzando la terapia manuale. Le tecniche utilizzate in questi studi sono: Active_Release_Techniques (ART), mobilizzazione/manipolazione del bacino, terapia miofasciale per il retto femorale e l’illiopsoas, massaggio a frizione trasversale del legamento inguinale, esercizi di stretching per la muscolatura dell’anca e del bacino ed esercizi di stabilizzazione pelvica/core addominale. Secondo le prove disponibili, questi interventi possono essere efficaci e sicuri nell’alleviare i sintomi della MP. Sono necessarie ulteriori ricerche di alta qualità per valutare queste opzioni terapeutiche. C’è uno studio di Terret che cita un caso in cui il trattamento manuale chiropratico dell’anca e del bacino ha portato alla MP. (livello di prova 4)

Ricerca chiave

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Clinical Bottom Line

MP è anche conosciuta come nevralgia di Bernhardt-Roth o LFCN. È causata da un danno al nervus cutaneus femoris lateralis. La diagnosi viene fatta su un’anamnesi e un esame fisico coerenti. La MP è trattata principalmente da fisioterapisti che utilizzano la TENS. Tutte le altre tecniche di trattamento come la KT, l’agopuntura, la LLT e la terapia manuale non hanno una forte evidenza scientifica e necessitano di ulteriori indagini. Oltre all’uso della TENS, i fisioterapisti possono anche trattare le cause della MP aumentando il livello di attività dei pazienti che soffrono di obesità.

I riferimenti saranno aggiunti automaticamente qui, vedi il tutorial sull’aggiunta di riferimenti.

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