REVIEW ARTICLE
Gestione delle ernie paraestomali
Sergio Eduardo Alonso Araujo; Victor Edmond Seid; Fábio Guilherme Caserta Marysael de Campos; Sergio Carlos Nahas; Ivan Cecconello
Corrispondenza
ABSTRACT
INTRODUZIONE: L’ernia paraestomale rappresenta una complicanza tardiva di quasi tutti gli stomi intestinali. Le manifestazioni cliniche vanno da un semplice problema estetico allo strangolamento del contenuto dell’ernia. Il grado di disabilità prodotto dall’ernia è variabile. C’è una vasta gamma di procedure utilizzando o non utilizzando materiale protesico di diversa specificità e risultati controversi.
METODI: È stata eseguita una revisione della letteratura sui siti PubMed, BIREME, SciELO con le voci ernie paraestomali, chirurgia, ernia, colostomia e ileostomia. Sono stati selezionati principalmente studi con l’applicazione di tecniche chirurgiche e aggiunto all’esperienza clinica degli autori.
CONCLUSIONE: Nonostante le varie tecniche e dispositivi disponibili per gestire le ernie paraestomali, non esiste un metodo ideale che può essere raccomandato per tutti i casi. Così, un’attenta analisi dei fattori di rischio può scegliere la migliore opzione di trattamento che dovrebbe essere fatta individualmente per ogni caso.
Titoli: Ernie paraestomali. Trattamento chirurgico. Ernia. Colostomia. Ileostomia.
INTRODUZIONE
L’ernia paraestomale rappresenta una complicazione tardiva dello stoma intestinale essendo praticamente inevitabile10. Le manifestazioni cliniche vanno da un semplice problema estetico allo strangolamento del contenuto dell’ernia. Il grado di disabilità prodotto dall’ernia è variabile. Non solo il dolore e i cambiamenti estetici rappresentano aspetti importanti, ma soprattutto la possibilità di sporcizia derivante dalla difficoltà di installare il dispositivo di raccolta o l’impossibilità di irrigazione comportano una significativa limitazione della funzione sociale. La riparazione chirurgica può essere difficile perché sono state descritte molte tecniche chirurgiche e spesso si può avere una recidiva come risultato di un errore nell’esecuzione o nell’opzione chirurgica. Più modernamente, le tecniche di riparazione diretta senza rete e le tecniche di esecuzione sono state sostituite da una protesi sia aperta che fatta in laparoscopia. L’uso di protesi per la riparazione certamente ha portato a miglioramenti nei risultati chirurgici, ma l’occorrenza di ricaduta si trova sopra di quanto auspicabile. Quest’ultima impressione è il motore dei tentativi di prevenire il suo verificarsi attraverso l’uso profilattico di protesi al momento della costruzione dello stoma.
L’ernia parestomale è un tipo di ernia incisionale che si verifica nella sede dello stoma7. Rappresenta la complicazione più comune associata alla produzione di stoma intestinale.
La difficoltà di stimare la sua incidenza è legata alla vaghezza del concetto, alla variabilità nella durata del follow-up post-operatorio ed è anche associata al fatto che in molti casi l’ernia non produce sintomi o compromette le attività quotidiane21,41. Un altro fattore che determina una significativa imprecisione nella stima della sua incidenza è associato al tipo di stoma, terminale o ad anello. Un’altra incertezza è il concetto che in molti casi, c’è una debolezza dell’addome, non una vera ernia26.
L’incidenza varia notevolmente e deve essere determinata prospetticamente. Si stima che si verifichi tra l’1,8% e il 28,3% dei pazienti con ileostomie terminali, tra zero e il 6,2% delle ileostomie ad anello, tra il 12% e il 48% delle colostomie e tra zero e il 30% dei pazienti con colostomia ad anello5. Pilgrim et al.29 hanno recentemente pubblicato uno studio prospettico su 90 pazienti e hanno osservato la comparsa di ernia paraestomale nel 33% dei casi.
Esistono classificazioni basate sulla localizzazione del contenuto esteriorizzato e anche sul tipo di contenuto del sacco erniario, se omento o piccolo intestino. Ma la praticità di queste classificazioni è limitata.
METODI
La revisione della letteratura è stata condotta sui siti PubMed, BIREME, SciELO, con le voci ernie paraestomali, chirurgia, ernia, colostomia e ileostomia. Sono stati selezionati principalmente studi relativi alle tecniche chirurgiche e ad essi si è aggiunta l’esperienza clinica degli autori.
Quadro clinico ed eziologia
Molti pazienti sono asintomatici. La manifestazione clinica più comune è la presenza di rigonfiamento nella regione dello stoma con o senza dolore, localizzato o diffuso nella schiena. Gonfiore e nausea sono comuni. L’incarceramento è la complicazione da evitare. Come per altre ernie della parete addominale anterolaterale, si stima che per quelle a collo stretto e associate a debolezza muscolare bassa in sede, il rischio di incarceramento può essere aumentato.
La sua causa è ancora in discussione. Per le ernie che si verificano subito dopo la costruzione dello stoma, l’errore tecnico sembra essere il fattore causale. Così, la creazione di un difetto aponeurotico troppo grande o la non esteriorizzazione dello stoma attraverso il retto addominale sono gli errori tecnici più comuni. Per quanto riguarda le ernie che si verificano tardivamente, sembrano essere coinvolti diversi fattori. Tra questi spiccano9,29 l’intervento urgente, l’infezione, l’obesità (più precisamente la circonferenza della vita superiore a 100 cm)9, la broncopneumopatia cronica ostruttiva e l’età.
Molti studi hanno dimostrato che la dimensione del difetto aponeurotico da creare durante l’esteriorizzazione dell’ansa intestinale non dovrebbe essere superiore a 2,5 cm e 3,0 cm, ileostomie e colostomie. Rimane tuttavia in discussione se la creazione di una via subperitoneale possa prevenire l’insorgenza dell’ernia. Tra i fattori associati alla tecnica chirurgica, anche la posizione e le dimensioni della derivazione sembrano essere di particolare importanza. Pilgrim et al.29 in uno studio prospettico hanno scoperto che per ogni aumento di 1 mm nelle dimensioni del difetto creato chirurgicamente, il rischio di sviluppare ernie aumenta del 10%. Più alta è l’apertura, maggiore è la forza tangenziale che tende ad allontanare i bordi dello stoma con conseguente ernia. Questa osservazione delle forze di trazione nella parete addominale aiuta a spiegare la minore incidenza di ernie dopo le ileostomie26.
Indicazioni e opzioni di trattamento chirurgico
In generale, si intende che le ernie paraestomali non producono sintomi e non devono essere operate.
Le indicazioni più comuni per l’intervento chirurgico sono il dolore, lo strangolamento o l’ostruzione intestinale (operazione d’emergenza), l’ulcerazione cutanea, la fistola, l’ostruzione intestinale ricorrente, la difficoltà nel fissare il dispositivo collettore, le difficoltà nell’aspetto estetico.
Sono stati riportati molteplici approcci per correggerle con risultati variabili di complicazioni e recidive. Sembra che la scelta del trattamento chirurgico debba essere individualizzata per offrire una minore morbilità associata alla risoluzione dell’insieme di segni e sintomi che hanno portato all’indicazione dell’operazione.
Riparazione diretta senza protesi
Descritta per la prima volta nel 1965 da Thorlakson40, viene eseguita mediante un’incisione peristomale a circa 5 cm dalla transizione mucocutanea. Lo stoma e il sacco erniario vengono sezionati, il sacco viene asciugato e si procede alla riparazione diretta dei difetti aponeurotici mediante punti di sutura non assorbibili. La recidiva associata a questa riparazione è tra il 46% e il 100%3,6.
È un’opzione semplice e dovrebbe essere utilizzata nei casi di ernie precoci. In queste situazioni, è probabile che la debolezza aponeurotica in prossimità dello stoma sia minima e quindi non c’è bisogno di usare la protesi poiché le complicazioni infettive ad essa legate sono difficili da trattare e richiedono la sua rimozione1. L’uso della mesh non rappresenta un rischio zero di recidiva. La nozione che nessuna riparazione dovrebbe essere fatta senza rinforzo con protesi biologiche o sintetiche ha guadagnato la preferenza della maggior parte dei chirurghi.
Trasposizione dello stoma
Storicamente, l’approccio più comune per il trattamento delle ernie era la trasposizione paraestomale o il trasferimento dello stoma. Consiste nell’eseguire una laparotomia, e mettere il segmento intestinale in una nuova posizione della parete addominale anteriore. Inoltre si procede a riparare il sito dove si trovava originariamente lo stoma. Sembra che ci siano più svantaggi che vantaggi in questa opzione chirurgica. Gli svantaggi di questo approccio sono: la rilaparotomia (che può portare all’ernia incisionale); la creazione di un nuovo sito di stoma che potrebbe ospitare una nuova ernia; possibilità di fallimento del sito di riparazione che ospitava la colostomia.
La trasposizione è tecnicamente superiore alla riparazione senza considerare il verificarsi di recidive, ma al costo di una maggiore morbilità6. In generale, la trasposizione dello stoma è preferita quando c’è recidiva dopo la riparazione diretta con una protesi o quando l’ernia è associata a complicazioni infettive locali paraestomali che precludono l’uso della protesi, come le fistole.
Riparazione diretta con protesi
Hopkins e Trent sembrano essere stati i pionieri nel tentativo di riparazione diretta delle ernie paraestomali con l’uso di protesi. Utilizzate per entrambi i marlex mesh17. Ciò che sembra aver ritardato per decenni l’uso di materiale protesico sintetico non assorbibile, è stata l’osservazione di complicazioni infettive come fistole in regioni contaminate28. Tuttavia, l’alto tasso di recidiva osservato dopo la riparazione senza rete, nonché la conoscenza dell’esistenza di disturbi nella formazione e composizione del collagene associato a ernie paraestomali ha stimolato l’uso di reti.
I principi di riparazione senza tensione sono applicati anche in queste ernie con l’uso di reti. Le tecniche di riparazione con impianti possono essere eseguite con o senza laparotomia. Per le tecniche senza laparotomia, l’incisione nella pelle e nei tessuti sottocutanei può essere effettuata in corrispondenza o in prossimità dello stoma. La protesi può essere posizionata sopra l’aponeurotica (tecnica onlay) o sotto, preperitoneale (tecnica sublayer). Infine, le operazioni possono essere eseguite in laparoscopia.
Per effettuare le operazioni con protesi superficiali (onlay), si difende attualmente un’incisione lontana dal sito dello stoma. Se ci sono precedenti incisioni di laparotomia, può essere utilizzato. Attraverso l’incisione si seziona l’aponeurosi, il difetto e il sacco dell’ernia. Il difetto viene riparato senza tensione. Nonostante l’erosione prodotta dal colon esteriorizzato sia rara, l’opzione è quella di suturare il bordo della rete all’aponeurosi circa 5 mm al di fuori del margine del difetto dell’aponeurosi senza lasciare la rete in contatto con lo stoma. Il drenaggio dall’apertura dello spazio sottocutaneo viene effettuato con un tubo a vuoto in un sistema chiuso e sembra aiutare a prevenire la formazione di sieroma. Questi autori, di regola, non praticano la sutura del segmento intestinale esteriorizzato ai bordi. Rosin e Bonardi32 sostengono la realizzazione di un’incisione peristomale a circa 2 cm dalla transizione mucocutanea. Leslie23 un’incisione a forma di L distante 10 cm dal sito dello stoma con un’incisione che comprende parte della precedente incisione laparotomica e Tekki et al.38 sostengono la realizzazione di un’incisione semicircolare.
Le tecniche con posizionamento superficiale della mesh (sull’aponeurosi) ottengono la preferenza della maggior parte dei chirurghi, perché evitano la laparotomia come dimostra l’analisi della tabella 1. Non ci sono studi che confrontano le varie opzioni di posizionamento della mesh. Quindi è difficile stabilire la superiorità di una tecnica rispetto ad un’altra. Il posizionamento della mesh nello strato preperitoneale (sub-strato) richiede una maggiore dissezione peristomale e sembra essere associato ad un maggior rischio di complicazioni infettive. L’incidenza della recidiva dopo la riparazione diretta con mesh è compresa tra lo 0% e il 26%.
Riparazione laparoscopica
Il primo trattamento chirurgico laparoscopico dell’ernia paraestomale fu pubblicato nel 1998 da Porcheron30. Dopo la lisi delle aderenze e la riduzione parziale del contenuto del sacco erniario, gli autori rinforzarono il difetto aponeurotico e applicarono una protesi in PTFE (politetrafluoroetilene), fissata con la cucitrice.
I risultati a lungo termine con l’uso di protesi per la riparazione laparoscopica dell’ernia non sono ancora noti, ma i risultati immediati di morbilità, dolore e complicazioni infettive sembrano ridotti con l’uso della laparoscopia. Non ci sono prove che la recidiva sia diversa da quella osservata dopo la riparazione per laparotomia. L’incidenza della recidiva dopo la riparazione laparoscopica è stimata tra lo 0% e il 40% (Tabella 2)
La controversia persiste sull’estensione della dissezione del sacco e su come fissare la rete in posizione intraperitoneale con l’aiuto di graffette, punti o suture passate attraverso la parete addominale. Un’altra tecnica variabile riguarda il posizionamento della rete. Nell’opzione di Voitk modificata da Sugarbaker40, la protesi non ha bisogno di essere tagliata e può coprire il difetto di ernia in modo simile a quello descritto nell’approccio aperto36. La protesi viene applicata direttamente contro il difetto di ernia e “comprime” il colon contro la parete.
Nella tecnica keyhole (o buco della serratura), la protesi viene aperta radialmente al centro rimuovendo un cerchio (ci sono già protesi disponibili in commercio in questa configurazione). Il colon è coinvolto dal difetto della protesi e viene fissato all’aponeurosi15. In entrambe le tecniche, la rete deve essere impostata per superare il difetto circonferenzialmente in almeno 5 cm.
Extrapolando i risultati che si ottengono con la gestione delle ernie incisionali, finora, l’accesso sembra meglio indicato dal video nelle ernie più piccole. L’effetto cosmetico risultante della riparazione laparoscopica delle ernie grandi sembra inferiore a quello ottenuto con la procedura aperta, nonostante la minore morbilità associata alla laparoscopia.
Fino ad ora, si può dire che i risultati del trattamento laparoscopico delle ernie paraestomali sono in qualche misura deludenti. Per esempio, la serie di Hansson et al.14, una delle più importanti in letteratura. Comprendeva 55 pazienti (45 di primo trattamento e 10 ricorrenti) operati per laparoscopia con la tecnica keyhole, diffusa dall’autore stesso, quando la protesi è fenestrata e regolabile per ogni paziente. Dopo un follow-up medio di 36 mesi, la recidiva è stata del 37%. Questo risultato ha portato gli autori a concludere che il tasso di ricaduta per questo tipo di riparazione laparoscopica è “inaccettabilmente alto” e che la soluzione sarebbe legata allo sviluppo di una rete meno distensibile e meno incline alle fratture.
In uno studio comparativo della Mayo Clinic e pubblicato da McLemore et al.27, 39 pazienti sottoposti a riparazione di ernia paraestomale convenzionale sono stati confrontati con 19 sottoposti a riparazione laparoscopica. Il tempo operativo era più alto per le operazioni condotte tramite video, ma la durata dell’ospedalizzazione e l’incidenza delle complicazioni infettive era simile per entrambi i gruppi, indicando nessun vantaggio immediato associato alla riparazione laparoscopica.
Uso della bioprotesi
Le protesi biologiche hanno ricevuto questo nome perché sono ottenute da un tessuto e lavorate per uso medico. Non sono sintetiche e non sono completamente definite nella loro composizione e c’è una variazione significativa tra le tecniche utilizzate nella loro fabbricazione. Le principali differenze derivano dalla sterilizzazione, dalla disattivazione virale e dalla reticolazione chimica a cui sono sottoposti questi materiali. Tuttavia, il denominatore comune è che tutte queste protesi tentano di avvalersi della guarigione che si verifica in associazione con l’integrazione di materiale biologico al tessuto ospite in vari gradi. Altre ragioni per la grande attrazione che le protesi tra i chirurghi sono i risultati da complicazioni di protesi sintetiche quando utilizzato in siti contaminati o quando giustapposto con segmenti con fistola intestinale e rischio di erosione.
È stato detto che oltre alla chirurgia laparoscopica, l’ultima novità nella gestione delle ernie paraestomali è l’uso di sostituti di reti biologiche20. Questo non è esattamente vero. Come discusso di seguito, l’esperienza degli autori con la riparazione delle ernie paraestomali, la protesi di pericardio bovino è stata utilizzata in 13 pazienti per la riparazione diretta. Un altro presupposto errato di alcuni autori è che i materiali biologici possono costare migliaia di dollari, il che non è certamente il caso delle protesi di pericardio.
La valutazione del successo dell’uso delle protesi per la riparazione di queste ernie è determinata dal piccolo numero di casi riportati in letteratura. Nella pubblicazione con il maggior numero di pazienti si è verificata una ricaduta nel 15% dei pazienti dopo sette mesi37. Ellis ha pubblicato nel 201011 i risultati in 20 pazienti con protesi utilizzando la sottomucosa intestinale (SIS – small intestinal submucosa) collocata in posizione intraperitoneale come proposto da Sugarbaker36. Non ci sono state infezioni postoperatorie e nessuna protesi ha dovuto essere rimossa. Si sono osservate recidive in due (9%) pazienti dopo 18 mesi di follow-up.
Ci sono prove che le protesi sono efficaci per la riparazione dell’ernia paraestomale. Rimane aperto, tuttavia, se sono superiori alle protesi sintetiche. Probabilmente, se disponibili, il loro uso dovrebbe essere preferito in situazioni di contaminazione o nessuna necessità di contatto diretto con l’intestino.
Risultati degli autori di questo articolo
Tra il 1990 e il 2005, 22 pazienti sono stati sottoposti a trattamento chirurgico di ernie paraestomali nel servizio di chirurgia del colon e del retto, Hospital das Clínicas, Facoltà di Medicina, Università di São Paulo, SP, Brasile (48). Tutti i pazienti avevano colostomie come risultato dell’amputazione addominoperineale del retto. In 15 (68%) pazienti, la correzione dell’ernia è stata fatta mediante riparazione diretta utilizzando una rete di pericardio bovino in 13 e in due nessuna. Negli altri sette (32%) pazienti, è stata scelta la trasposizione. Dopo 50 mesi di follow-up mediano, la recidiva è stata trovata in tre (13,6%) dopo 16 mesi dall’operazione.
Prevenzione
Nonostante gli enormi problemi e la significativa mancanza di prove scientifiche di buona qualità sulla gestione delle ernie paraestomali, solo recentemente la possibilità di prevenirle ha guadagnato l’attenzione della comunità medica. Forse perché si tratta di una preoccupazione più recente, la qualità delle prove disponibili è buona ed è rappresentata da due studi randomizzati.
Nel 2004, Janes et al.19 hanno sottoposto i pazienti da operare con la costruzione di una colostomia definitiva ad una randomizzazione: con o senza il posizionamento di una rete in posizione subaponeurotica (sub-strato). Ventisette hanno aderito a ciascun gruppo. Dopo 28 mesi di follow-up, nessun caso di infezione, fistola o dolore si è verificato. È stato utilizzato per la maglia misto polipropilene e materiale assorbibile. Dopo un anno, la recidiva è stata identificata in 8/18 pazienti sottoposti a riparazione senza mesh e 0/16 con la mesh. Gli stessi autori18 hanno rivalutato i loro risultati dopo cinque anni. Ventuno pazienti sottoposti a colostomia convenzionale erano vivi e 17 avevano ernia paraestomale. Tra i 15 pazienti operati e disponibili per la valutazione, l’ernia fu diagnosticata in due.
L’evidenza scientifica sull’efficacia del posizionamento preventivo di protesi subaponeurotiche in pazienti sottoposti a colostomia terminale è venuta dall’esperienza pubblicata da Serra-Aracil et al.33 . Questi autori hanno valutato clinicamente, mediante tomografia computerizzata e in cieco, 27 pazienti randomizzati a colostomia terminale convenzionale e 27 randomizzati a colostomia a rete subaponeurotica. Dopo 29 mesi di follow-up, la valutazione clinica ha identificato l’ernia in 11/27 (40,7%) pazienti sottoposti a colostomia convenzionale e 4/27 (14,8%) a colostomia con mesh (p = 0,03). La tomografia ha identificato in 14/27 (44,4%) e 6/27 (22,2%) rispettivamente, p = 0,08 la presenza di ernia.
Forse è una buona idea intraprendere il posizionamento profilattico della mesh se non in tutti i pazienti, almeno in quelli a rischio di ernia paraestomale sottoposti a stoma definitivo, poiché questa pratica è sicura ed efficace.
CONCLUSIONI
Nonostante le varie tecniche e mezzi a disposizione del chirurgo per trattare le ernie paraestomali, non esiste un metodo ideale che possa essere raccomandato per tutti i casi. Pertanto, un’attenta analisi dei fattori di rischio può aiutare il chirurgo a scegliere la migliore opzione di trattamento che deve essere individualizzata per ogni caso.
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