Carcinoma broncogeno – Diagnosi e trattamento

Immagine: Una sigaretta accesa in un posacenere di Tomasz Sienicki. Licenza: CC BY-SA 3.0

Definizione

Il carcinoma broncogeno, o cancro del polmone, è un tumore maligno che nasce dal rivestimento epiteliale del bronco o bronchiolo.

Epidemiologia ed eziologia

L’incidenza del carcinoma broncogeno è stimata in oltre 200.000 casi all’anno, il che lo rende il secondo tumore maligno più comune negli Stati Uniti, dopo il cancro alla prostata negli uomini e al seno nelle donne. Dal punto di vista della mortalità, provoca il maggior numero di decessi legati al cancro negli Stati Uniti: circa 160.000 decessi all’anno sono legati al carcinoma broncogeno. L’età media al momento della diagnosi è di circa 65 anni.

Immagine: “Incidenza del cancro ai polmoni contro il consumo di sigarette” di Kuebi = Armin Kübelbeck. Licenza: Public Domain

Il fumo di tabacco è il più importante fattore di rischio eziologico per il carcinoma broncogeno. Il rischio di carcinoma broncogeno ha una relazione diretta con la durata e la dose di fumo di tabacco. Il fumo passivo (di seconda mano) è anche un fattore di rischio.

Altri fattori di rischio noti includono l’esposizione ad amianto, radon, arsenico, berillio, cromo, nichel e fuliggine.

Classificazione

Il carcinoma broncogeno è istologicamente diviso in carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC) e non a piccole cellule (NSCLC), con quest’ultimo ulteriormente suddiviso in 3 sottotipi principali: carcinoma a cellule squamose, adenocarcinoma e carcinoma a grandi cellule:

• L’adenocarcinoma è il tipo più comune di carcinoma broncogeno e rappresenta circa il 35%-40% dei casi. È più comune nelle donne e nei non fumatori. L’adenocarcinoma è localizzato perifericamente e istologicamente contiene ghiandole.
• Il carcinoma a cellule squamose è fortemente associato ad una storia di fumo di tabacco e si trova solitamente al centro dei polmoni. È anche associato alla cavitazione e alla secrezione di proteine legate all’ormone paratiroideo.

Immagine: “Questo adenocarcinoma scarsamente differenziato (solido) mostra molte cellule con vacuoli di mucina colorati con PAS digerita. I vacuoli erano difficili da vedere sulle sezioni di routine, e il caso era stato originariamente classificato come carcinoma a grandi cellule” da The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Licenza: Public Domain

• Il carcinoma a grandi cellule è localizzato perifericamente ed è indifferenziato istologicamente. Le cellule non mostrano formazione di ghiandole come nell’adenocarcinoma, o cheratinizzazione come nel carcinoma a cellule squamose. È legato al fumo di tabacco e ha una prognosi sfavorevole.
• Il carcinoma a piccole cellule è un tumore centrale ed è più comune nei fumatori. È una forma molto aggressiva di carcinoma broncogeno. Questi tumori hanno più probabilità di metastatizzare ad organi distanti al momento della presentazione, e la prognosi è di solito triste. Hanno origine dalle cellule Kulchitsky (neuroendocrine). Possono essere associate a sindromi paraneoplastiche (sindrome di Lambert-Eaton, secrezione ectopica di ormone antidiuretico o adrenocorticotropo).

Presentazione clinica

La presentazione clinica del carcinoma broncogeno dipende dalla localizzazione del tumore e dal tipo istologico. Circa il 10% dei pazienti sono asintomatici; il loro carcinoma broncogeno viene rilevato su radiografie del torace fatte per altri motivi.

La tosse è il sintomo più comune; quindi, qualsiasi cambiamento nel carattere o nella gravità della tosse in un fumatore è sempre un allarme rosso per un possibile cancro ai polmoni. A causa della sovrapposizione tra i sintomi e i fattori di rischio della malattia polmonare ostruttiva cronica e del carcinoma broncogeno, la soglia per sospettare un cancro ai polmoni dovrebbe essere sempre bassa in un fumatore.

I pazienti possono anche lamentarsi di anoressia, perdita di peso, dolore o disagio al petto, mancanza di respiro ed emottisi. Anche le infezioni batteriche secondarie del polmone possono essere una presentazione del carcinoma broncogeno.

Nel carcinoma broncogeno metastatico, sono presenti anche le caratteristiche cliniche degli organi coinvolti. Queste includono convulsioni, mal di testa, cambiamenti di personalità, dolore alle ossa, dolore addominale e ittero. I siti metastatici comuni includono linfonodi, ossa, fegato, sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) e ghiandole surrenali.

Sindromi paraneoplastiche sono solitamente identificate nel carcinoma broncogeno, e ogni presentazione può essere chiaramente collegata a certi sottotipi istologici. Per esempio:

• L’ipercalcemia è più comune nel carcinoma a cellule squamose a causa della secrezione ectopica del peptide legato all’ormone paratiroideo.
• Sindromi endocrine, come la secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH), la produzione ectopica (ormone adrenocorticotropo; ACTH), e la sindrome di Lambert-Eaton, sono associate con SCLC.
• Il clubbing delle dita (osteoartropatia ipertrofica) può essere trovato in tutti i tipi di carcinoma broncogeno.

L’esame fisico può essere normale o può rivelare quanto segue:

• Anemia, clubbing delle dita, ingrossamento dei linfonodi
• Riduzione del suono del respiro a causa del sottostante versamento pleurico maligno
• Gelo che accompagna la malattia polmonare ostruttiva cronica
• Gonfiore facciale, pletora, vasi dilatati, edema degli arti superiori dovuto alla sindrome della vena cava superiore
• Rospirazioni dovute a paralisi del nervo laringeo ricorrente
• Ptosi, miosi e anidrosi facciale dovute alla sindrome di Horner (tumore di Pancoast)

Lavoro diagnostico e stadiazione

Immagine: “Uomo di 60 anni, fumatore cronico, si è presentato con sangue nell’espettorato e dispnea. La radiografia del torace ha mostrato una massa nel polmone sinistro e la biopsia ha confermato che si trattava di un cancro” di Dr manikandan d. Licenza: CC BY-SA 3.0

Una radiografia del torace è il primo passo da fare in un paziente sospettato di carcinoma broncogeno. Qualsiasi fumatore noto che si presenta con una tosse recente o un cambiamento nella tosse e nella funzione respiratoria dovrebbe essere sottoposto a una radiografia del torace.

Se la radiografia rivela un nodulo, dovrebbe sempre essere confrontata con una radiografia del torace precedente, se disponibile.

Si deve notare che una radiografia del torace normale non esclude necessariamente il cancro ai polmoni, perché un piccolo tumore può essere nascosto nel mediastino o altrove nel petto. Se il sospetto di carcinoma broncogeno è alto, sulla base dell’anamnesi e dell’esame fisico, allora si consiglia un’ulteriore diagnostica per immagini con una TAC e una tomografia a emissione di positroni (PET).

Il prossimo passo diagnostico dipende dalla posizione del nodulo:

• Per i noduli centrali, la citologia dell’espettorato può aiutare la diagnosi, poiché può rivelare cellule maligne. Le biopsie broncoscopiche e transtoraciche sono indicate per definire il tipo istologico del carcinoma broncogeno, poiché questo influenza chiaramente il piano di trattamento e la prognosi.
• Per i noduli periferici, la biopsia transtoracica guidata dalla TC è indicata per identificare il tipo istologico del cancro.

Immagine: “Tratto respiratorio inferiore: carcinoma a grandi cellule – La resezione chirurgica corrispondente mostra cellule neoplastiche con abbondante citoplasma eosinofilo pallido e un infiltrato circostante di cellule infiammatorie che può anche essere visto tra le cellule tumorali nel campione di ago aspirato fine. Una sezione istologica mostra una proliferazione di cellule atipiche lungo le pareti alveolari” di The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathology image database). Immagine n. 408049. L’immagine e la descrizione provengono dall’AFIP Atlas of Tumor Pathology. Licenza: Public Domain

Le indagini di laboratorio di routine nel cancro del polmone possono rivelare ipercalcemia, ipofosfatemia, iponatriemia (dovuta a SIADH), o aumento dell’ACTH.

Una TAC del torace è usata per la stadiazione. Può anche aiutare a differenziare tra SCLC e NSCLC, dato che il primo è più comunemente associato a una massiccia linfoadenopatia.

Una PET scan è comunemente usata in pazienti con carcinoma broncogeno per identificare un possibile coinvolgimento mediastinico e metastasi a distanza.

Dopo la conferma della diagnosi istologica, deve essere eseguito un dettagliato workup di stadiazione per determinare l’estensione della malattia e la presenza di metastasi a distanza e per identificare potenziali candidati per la chirurgia.

Il sistema TNM (tumore-nodi-metastasi) è usato per la stadiazione del carcinoma broncogeno.

Immagine: “Stadi del cancro” di Simplyanon. License: CC BY-SA 3.0

Trattamento

Il piano di gestione del carcinoma broncogeno si basa sull’istologia, la stadiazione, la localizzazione e le comorbidità del paziente. Le opzioni di trattamento disponibili sono in evoluzione e complesse, e in termini generali includono chirurgia, radioterapia e chemioterapia.

Generalmente, ci sono diverse opzioni di trattamento per i pazienti con SCLC e NSCLC.

Trattamento per il NSCLC

Nelle fasi iniziali del NSCLC, la resezione chirurgica del tumore è indicata come terapia intenzionale.

Nelle fasi successive, un approccio multidisciplinare è spesso indicato insieme alla chemioterapia e alla radioterapia.

Le cure palliative dovrebbero essere iniziate presto nei pazienti con malattia metastatica, o se la morbilità sottostante impedisce una terapia potenzialmente curabile, poiché migliorano la qualità della vita.

Trattamento del SCLC

Siccome la maggior parte dei SCLC ha metastatizzato al momento della diagnosi, il trattamento chirurgico spesso non è fattibile, anche se può essere un’opzione efficace nel raro caso in cui il SCLC sia localizzato ai polmoni.

La chemioterapia e la radioterapia dovrebbero essere perseguite, ma hanno un successo limitato. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è praticamente nullo per il SCLC in stadio esteso.

Come per il NSCLC, le cure palliative dovrebbero essere iniziate presto per migliorare la qualità della vita del paziente.